PPP ZLampiran V

Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020

FORMULIR SURAT PENGANTAR NIKAH

Model N 1
KANTOR DESA/KELURAHAN: KAWUNGSARI
KECAMATAN : SALAWU
KABUPATEN/KOTA : TASIKMALAYA

PENGANTAR NIKAH
Nomor: 474.2/N/2003/08/VI/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Nama : USUP SUPIYANDI

2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3206142008970003
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Tempat dan tanggal lahir : Tasikmalaya 20-08-1997
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Alamat : Kp.Parakankawung Rt/Rw 019/005
9. Status perkawinan
a. Laki-laki: Jejaka, Duda
atau Beristri ke : Jejjaka
b. Perempuan: Perawan, Janda :
Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria:
Nama Lengkap dan alias : ELOM
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3206140907750004
Tempat dan tanggal lahir : Tasikmalaya, 09-07-1975
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Kp.Sawah Awi Sukamukti Rt/Rw 023 / 006
dengan seorang wanita:
Nama Lengkap dan alias : AROH
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3206144107820009
Tempat dan tanggal lahir : Tasikmalaya, 01-07-1982
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp.Parakankawung Rt/Rw 019/ 005

Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Kawungsari, 26 Desember
2022
Kepala Desa

TATA
ALIPUDIN
Lampiran VI
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020

FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK NIKAH

Model N 2

Perihal : Permohonan Kehendak Nikah Kawungsari, 26 Desember 2022

Kepada Yth.
Kepala KUA Kecamatan /PPN LN SALAWU
di
Tempat

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak nikah untuk atas nama :
Calon suami: : USUP SUPIYANDI
Calon istri : SUSANTI
Hari /Tanggal/Jam : SENIN, 04 Juli 2022 JAM 08:00 WIB
Tempat akad nikah : Kantor (Kantor Urusan Agama)
Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut:
1. Surat Pengantar nikah dari Desa/Kelurahan (N1)
2. Persetujuan Calon Mempelai (N4)
3. Fotokopi KTP Calon Mempelai, Wali, dan Saksi
4. Fotokopi Akta Kelahiran/Ijazah
5. Fotokopi Kartu Keluarga
6. Pasfoto 2x3 = 5 lembar, 3x4 = 2 lembar, 4x6 = 1 lembar berlatar belakang biru
7. ......................................................................
8. .....................................................................
9. .....................................................................

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri, dan dicatat sesuai
dengan ketentuan perundang-undangan.

Diterima tanggal ................................. Wassalam,

Yang menerima, Pemohon
Kepala KUA/PPN LN

............................................... USUP SUPIANDI

 Lampiran VIII
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020

FORMULIR PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

Model N 4

PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

A. Calon Suami:
1. Nama lengkap dan alias : USUP SUPIYANDI
2. Bin : ELOM
3. Nomor Induk Kependudukan : 3206140907750004
4. Tempat dan tanggal lahir : Tasikmalaya, 09-07-1975
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : PetaniPekebun
8. Alamat : Kp.Sawah Awi Sukamukti Rt/Rw 023/006

B. Calon Istri:
1. Nama lengkap dan alias : SUSANTI
2. Binti : SUAMAN
3. Nomor Induk Kependudukan : 3205194301030002
4. Tempat dan tanggal lahir : Garut, 03-01-2003
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
8. Alamat : Kp.Sindang Wangi Rt/Rw 001/009
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa paksaan dari
siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.

Demikianlah surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Kawungsari, 26 Desember 2022

Calon Suami Calon Istri,

USUP SUPIYANDI SUSANTI

Lampiran IX
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020

FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA

Model N 5
SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

A. 1. Nama lengkap dan alias : ELOM
2. Bin : EMED
3. Nomor Induk Kependudukan : 3206140907750004
4. Tempat dan tanggal lahir : Tasikmalaya, 09-07-1975
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
8. Alamat : Kp. Sawah Awi Sukamukti Rt/Rw 023/006
B. 1. Nama lengkap dan alias : HALIMAH
2. Binti : AJUM
3. Nomor Induk Kependudukan : 3206146007810003
4. Tempat dan tanggal lahir : Tasikmalaya, 20-07-1981
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
8. Alamat : Kp.Cibeureum Rt/Rw 024/006
adalah ayah kandung dan ibu kandung/wali/pengampu dari:
1. Nama lengkap dan alias : MUPLIHIN
2. Bini/Binti*) : AHDAN
3. Nomor Induk Kependudukan : 3206140706950004
4. Tempat dan tanggal lahir : Tasikmalaya, 03-04-1994
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
8. Alamat : Kp.Cibeureum Rt/Rw 024/006
memberi izin kepada anak kami untuk melakukan pernikahan dengan:
1. Nama lengkap dan alias : LIA AULIA
2. Bin/Binti*) : ROHANA
3. Nomor Induk Kependudukan : 3206140407700008
4. Tempat dan tanggal lahir : Tasikmalaya 01-01-2007
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
8. Alamat : Kp.Babakan Nyengked Rt/Rw 025 /007

Demikianlah surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk dipergunakan seperlunya.

Kawungsari 12 Juni 2022

Ayah/wali/pengampu Ibu/wali/pengampu

AHDAN HALIMAH
 Lampiran X
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020

FORMULIR SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Model N 6
KANTOR DESA/KELURAHAN : KAWUNGSARI
KECAMATAN : SALAWU
KABUPATEN/KOTA : TASIKMALAYA

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor: .............................................

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

A. 1. Nama lengkap dan alias : NURDIN

2. Bin/Binti*) : SARIPUDIN
3. Nomor Induk Kependudukan
4. Tempat dan tanggal lahir : Tasikmalaya, 01-02-1996
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
8. Alamat : Kp. Sirnagalih Rt/Rw 002/002
: Sukasari,Puspahiang,Tasikmalaya
Telah meninggal dunia pada tanggal : 19 Oktober 2019
di : Dirumah Kediamannya
yang bersangkutan adalah suami/istri*) dari:

B. 1. Nama lengkap dan alias : SANTI

2. Bin/Binti*) : YANA
3. Nomor Induk Kependudukan : 3206144609990002
4. Tempat dan tanggal lahir : Tasikmalaya 06-09-1999
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
8. Alamat : Cicantel Rt/Rw 030/003

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan
seperlunya.

Kawungsari, Agustus
2021
Lurah

TATA ALIPUDIN

*) Coret yang tidak perlu