Lampiran V

Keputusan Dirjen Bimas Islam No. 473 Tahun 2020

FORMULIR PENGANTAR NIKAH

KANTOR DESA / KELURAHAN : CINTAWARGI Model N1

KECAMATAN : TEGALWARU
KABUPATEN / KOTA : KARAWANG

PENGANTAR NIKAH
Nomor : ………………………………………………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : RANI NURAENI SUKIMAN

2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3215285509830002
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat Dan Tanggal Lahir : Karawang, 15 September 1983
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Guru
8. Alamat : Kp. Ciakar Rt. 001/001 Desa Cintawargi
Kecamatan Tegalwaru Kabupaten Karawang
9. Status Perkawinan
a. Laki-Laki : Jejaka, duda,
atau beristri ke ………. : -
b. Perempuan : Perawan, janda : Janda Cerai Hidup

Adalah benar, anak dari perkawinan seorang pria :

Nama Lengkap Dan Alias : SUKIM ALI PERMANA (Alm)

Nomor Induk Kependudukan (NIK) : Alm
Tempat Dan Tanggal Lahir : Alm
Kewarganegaraan : Alm
Agama : Islam
Pekerjaan : Alm
Alamat : Alm

dengan seorang wanita :

Nama Lengkap Dan Alias : IMAS

Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3215285412630001
Tempat Dan Tanggal Lahir : Karawang, 14 Desember 1963
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Ciakar Rt. 002/001 Desa Cintawargi
Kecamatan Tegalwaru Kabupaten Karawang

Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaiamana mestinya

Cintawargi, 2024
Kepala Desa Cintawargi

EBEN
Lampiran VIII
Keputusan Dirjen Bimas Islam No. 473 Tahun 2020

FORMULIR SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

KANTOR DESA / KELURAHAN : CINTAWARGI Model N4

KECAMATAN : TEGALWARU
KABUPATEN / KOTA : KARAWANG

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

A. Calon Suami
1. Nama : ASEP BABAN, S.Pd
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3215281502750002
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Tempat Dan Tanggal Lahir : Karawang, 15 Februari 1975
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
8. Alamat : Kp. Waru Rt. 002/001 Desa Wargasetra
Kecamatan Tegalwaru Kabupaten Karawang

B. Calon Istri
1. Nama : RANI NURAENI SUKIMAN
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3215285509830002
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat Dan Tanggal Lahir : Karawang, 15 September 1983
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Guru
8. Alamat : Kp. Ciakar Rt. 001/001 Desa Cintawargi
Kecamatan Tegalwaru Kabupaten Karawang

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela, dengan kesadaran sendiri, tanpa ada
paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan perkawinan

Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya

Cintawargi, 2024
Calon Suami Calon Istri

ASEP BABAN, S.Pd RANI NURAENI SUKIMAN

Lampiran VIII
Keputusan Dirjen Bimas Islam No. 473 Tahun 2020

FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA

Model N5
SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

A. 1. Nama lengkap dan alias : SUKIM ALI PERMANA (Alm)
2. Bin : Alm
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : Alm
4. Tempat dan tanggal lahir : Alm
5. Kewarganegaraan : Alm
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Alm
8. Alamat : Alm

B. 1. Nama lengkap dan alias : IMAS

2. Binti : H. UDIN
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3215285412630001
4. Tempat dan tanggal lahir : Karawang, 14 Desember 1963
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
8. Alamat : Kp. Ciakar Rt. 002/001 Desa Cintawargi
Kecamatan Tegalwaru Kabupaten Karawang

Adalah ayah dan ibu kandung / wali / pengampu dari :

1. Nama lengkap dan alias : RANI NURAENI SUKIMAN

2. Bin / Binti : SUKIM ALI PERMANA
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3215285509830002
4. Tempat dan tanggal lahir : Karawang, 15 September 1983
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Guru
8. Alamat : Kp. Ciakar Rt. 001/001 Desa Cintawargi
Kecamatan Tegalwaru Kabupaten Karawang

Memberikan izin kepada anak kami untuk melaksanakan pernikahan dengan :

1. Nama lengkap dan alias : ASEP BABAN, S.Pd

2. Bin / Binti : H. MUHTAR
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3215281502750002
4. Jenis kelamin : Laki-Laki
5. Tempat dan tanggal lahir : Karawang, 15 Februari 1975
6. Kewarganegaraan : Indonesia
7. Agama : Islam
8. Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
9. Alamat : Kp. Waru Rt. 002/001 Desa Wargasetra
Kecamatan Tegalwaru Kabupaten Karawang

Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk digunakan
seperlunya
Karawang, 2024
Ayah Ibu

SUKIM ALI PERMANA (Alm) IMAS