Lampiran V

Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020

FORMULIR SURAT PENGANTAR NIKAH

Model N 1
KANTOR DESA : MEKARRAHAYU
KECAMATAN : MARGAASIH
KABUPATEN : BANDUNG
SURAT PENGANTAR PERKAWINAN
Nomor: / 400-KEMAS/XI/2022
Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Nama : YUDHA NUGRAHA HERMAN
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3204102002860006
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Tempat dan tanggal lahir : Jakarta, 20-02-1986
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Karyawan Swasta
8. Alamat : Komp. Bumi Asri Mekarrahayu Blok V B.42 RT.006 RW. 014
Desa Mekarrahayu Kec. Margaasih Kab. Bandung
9. Status perkawinan :
a. Laki-laki: Jejaka, Duda
atau Beristri ke... : JEJAKA
b. Perempuan: Perawan, Janda :
10. Nama istri/suami terdahulu :
adalah benar anak dari perkawinan seorang pria:
1. Nama Lengkap dan alias : HERRI HERMAN PRIHATNA
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3204100301530001
3. Tempat dan tanggal lahir : Bandung, 03-01-1953
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Karyawan Swasta
7. Alamat : Komp. Bumi Asri Mekarrahayu Blok V B.42 RT.006 RW. 014
Desa Mekarrahayu Kec. Margaasih Kab. Bandung
dengan seorang wanita:
1. Nama Lengkap dan alias : LILI SULIAH (ALMH)
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : -
3. Tempat dan tanggal lahir : -
4. Kewarganegaraan : - onesia
5. Agama : -
6. Pekerjaan : -
7. Alamat : -

Demikianlah surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan
sebagaimana mestinya.
Mekarrahayu, 01 November 2022
KEPALA DESA MEKARRAHAYU
Sekretaris,

H. IIP SARIPULOH, S. Sos.

Lampiran V
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020

FORMULIR SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Model N 4

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

A. Calon Suami:
1. Nama lengkap dan alias : YUDHA NUGRAHA HERMAN
2. Bin : HERRI HERMAN PRIHATNA
3. Nomor Induk Kependudukan : 3204102002860006
4. Tempat dan tanggal lahir : Jakarta, 20-02-1986
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Karyawan Swasta
8. Alamat : Komp. Bumi Asri Mekarrahayu Blok V B.42 RT.006 RW. 014
Desa Mekarrahayu Kec. Margaasih Kab. Bandung

B. Calon Istri:
1. Nama lengkap dan alias : FANNISA AYUTIA
2. Binti : DADANG SUHENDAR (ALM)
3. No. Nik : 3204115411950002
4. Tempat dan tanggal lahir : Bandung, 14-11-1995
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Buruh harian lepas
8. Alamat : Komp. Cingcin Permata Indah Blok A-79 RT.003 RW. 013
Desa Gandasari Kec. Katapang Kab. Bandung
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa paksaan
dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan perkawinan.

Demikianlah surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Mekarrahayu, 01 November 2022

Calon Suami Calon Istri

YUDHA NUGRAHA HERMAN FANNISA AYUTIA

Lampiran V
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020

FORMULIR SURAT PENGANTAR NIKAH

Model N 1
KANTOR DESA : MEKARRAHAYU
KECAMATAN : MARGAASIH
KABUPATEN : BANDUNG
SURAT PENGANTAR PERKAWINAN
Nomor:221/ 400-KEMAS/XI/2022
Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Nama : DADAN DARMAWAN
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 320402103800003
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Tempat dan tanggal lahir : Bandung, 21-03-1980
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Karyawan Swasta
8. Alamat : Komp. Bumi Asri Mekarrahayu III No. 52 RT.004 RW. 014
Desa Mekarrahayu Kec. Margaasih Kab. Bandung
9. Status perkawinan :
a. Laki-laki: Jejaka, Duda
atau Beristri ke... : CERAI HIDUP
b. Perempuan: Perawan, Janda :
10. Nama istri/suami terdahulu : SITI MARIAM
adalah benar anak dari perkawinan seorang pria:
1. Nama Lengkap dan alias : IYEK SULAEMAN (ALM)
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : -
3. Tempat dan tanggal lahir : -
4. Kewarganegaraan : -
5. Agama : -
6. Pekerjaan : -
7. Alamat : -

dengan seorang wanita:

1. Nama Lengkap dan alias : LILIS SETIAWATI
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3204105004600001
3. Tempat dan tanggal lahir : Bandung, 10-04-1960
4. Kewarganegaraan : Indonesia onesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
7. Alamat : Komp. Bumi Asri Mekarrahayu III No. 52 RT.004 RW. 014
Desa Mekarrahayu Kec. Margaasih Kab. Bandung
Demikianlah surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan
sebagaimana mestinya.
Mekarrahayu, 15 November 2022
KEPALA DESA MEKARRAHAYU
Sekretaris,

H. IIP SARIPULOH, S. Sos.

Lampiran V
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020

FORMULIR SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Model N 4

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

A. Calon Suami:
1. Nama lengkap dan alias : DADAN DARMAWAN
2. Bin : IYEK SULAEMAN (ALM)
3. Nomor Induk Kependudukan : 320402103800003
4. Tempat dan tanggal lahir : Bandung, 21-03-1980
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Karyawan Swasta
8. Alamat : Komp. Bumi Asri Mekarrahayu III No. 52 RT.004 RW. 014
Desa Mekarrahayu Kec. Margaasih Kab. Bandung

B. Calon Istri:
1. Nama lengkap dan alias : LILIH GANIATY
2. Binti : MAMAN ABDURACHMAN
3. No. Nik : 3204394108770006
4. Tempat dan tanggal lahir : Bandung, 01-08-1977
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
8. Alamat : Cimuncang tengah RT.002 RW. 007
Desa Ciwidey Kec. Ciwidey Kab. Bandung
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa paksaan
dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan perkawinan.

Demikianlah surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Mekarrahayu, 15 November 2022

Calon Suami Calon Istri

DADAN DARMAWAN LILIH GANIATY