LAMPIRAN IV

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM

NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR SURAT PENGANTAR NIKAH

Model N1
KANTOR DESA/KELURAHAN : MEKARSARI
KECAMATAN : RAJEG
KABUPATEN/KOTA : TANGERANG

FORMULIR PENGANTAR NIKAH

Nomor : /2010/SPN/III/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Nama : AISYAH NURUL ANIISA
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3603116702030005
3. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
4. Tempat dan tanggal lahir : WONOGIRI,27-02-2003
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan :-
8. Alamat : TAMAN RAYA RAJEG J-10/04 RT.011/007
DS.MEKARSARI KEC.RAJEG KAB.TANGERANG
9. Status pernikahan : BELUM MENIKAH
a. Laki-laki : Jejaka, Duda, atau beristri ke :
:
b. Perempuan : Perawan, Janda : PERAWAN

Adalah benar anak dari pernikahan seorang pria:

Nama Lengkap dan alias : SUNARNO
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3603111411780001
Tempat dan tanggal lahir : WONOGIRI,14-11-1978
Kewarganegaraan : INDONESIA
Agama : ISLAM
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
Alamat : TAMAN RAYA RAJEG J-10/04 RT.011/007
DS.MEKARSARI KEC.RAJEG KAB.TANGERANG

dengan seorang wanita

Nama Lengkap dan alias : AGUS SUGIYANTI
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3603115708800006
Tempat dan tanggal lahir : PURWOSARI,17-08-1980
Kewarganegaraan : INDONESIA
Agama : ISLAM
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Alamat : TAMAN RAYA RAJEG J-10/04 RT.011/007
DS.MEKARSARI KEC.RAJEG KAB.TANGERANG

Demikian, Surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mekarsari ,11 -03- 2022

Kepala Desa/Lurah

FADLAH
LAMPIRAN II
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG https://nikahdikua.com/2020/07/07/formulir-permohonan-kehendak-nikah-model-n2/
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK NIKAH

Model N2

Perihal : Permohonan kehendak nikah Mekarsari, 07-03- 2022

Kepada yth,
Kepala KUA Kecamatan /PPN LN
di ...............................

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak nikah untuk atas nama
Calon suami : ARIS NAZMUDIN
Calon istri : AISYAH NURUL ANNISA
Hari/Tanggal/Jam :
Tempat akad nikah :

Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut:
1. Surat pengantar nikah dari Desa/Kelurahan
2. Persetujuan calon mempelai
3. Fotokopi KTP
4. Fotokopi akte kelahiran
5. Fotokopi kartu keluarga
6. Paspoto 2x3 = 3 lembar berlatar belakang biru
7. ..............................
8. ..............................
Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri, dan dicatat sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan,

Wassalam,
Diterima Tanggal ................ Pemohon
Yang menerima,
Kepala KUA/PPN Luar Negeri

.................................................. ....................................................

https://nikahdikua.com/2020/07/07/formulir-pengantar-nikah-model-l1-sk-dirjen-pendis-no-473-tahun2020/
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN
https://nikahdikua.com/2020/07/08/blangko-model-n4-formulir-persetujuan-calon-pengantin/
FORMULIR PERSETUJUAN CALON PENGANTIN
Model N4
SURAT PERSETUJUAN PENGANTIN

Yang bertanda tangan di bawah ini: A. Calon

suami:
1. Nama lengkap dan alias : ARIS NAZMUDIN
2. Bin : JUMHANA
3. Nomor Induk Kependudukan : 3671022810970002
4. Tempat dan tanggal lahir : LEBAK ,28-10-1997
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan :-
8. Alamat : KP.DOYONG RT.005/005
DS.ALAM JAYA KEC.JATIUWUNG KOTA.TANGERANG

B. Calon Istri:

1. Nama lengkap dan alias : AISYAH NURUL ANNISA

2. Bin : SUNARNO
3. Nomor Induk Kependudukan : 360316702030005
4. Tempat dan tanggal lahir : WONOGIRI,27-02-2003
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan :
8. Alamat : TAMAN RAYA RAJEG J-10/04 RT.011/007
DS.MEKARSARI KEC.RAJEG KAB.TANGERANG

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa ada paksaan dari siapapun juga,
setuju untuk melangsungkan pernikahan.
Demikian Surat persetujuan ini di buat untuk digunakan seperlunya.

Mekarsari, 11 -03- 2022

Calon Suami Calon Istri

.............................................. ..............................................
LAMPIRAN IV
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA

https://nikahdikua.com/2020/07/09/formulir-surat-izin-orang-tua-model-n5 Model N5
SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

A 1 Nama lengkap dan alias : SUNARNO
.
2 Bin : MUKIMAN
.
3 Nomor Induk Kependudukan : 3603111411780001
.
4 Tempat dan tanggal lahir : WONOGIRI ,14-11-1978
.
5 Kewarganegaraan : INDONESIA
.
6 Agama : ISLAM
.
7 Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
.
8 Alamat : TAMAN RAYA RAJEG J-10/04 RT.0011/007
. DS.MEKARSARI KEC.RAJEG KAB.TANGERANG

B 1 Nama lengkap dan alias : AGUS SUGIYANTI

. .
2 Binti : PAERAN
.
3 Nomor Induk Kependudukan : 3603115708800008
.
4 Tempat dan tanggal lahir : PURWOSARI,17-08-1980
.
5 Kewarganegaraan : INDONESIA
.
6 Agama : ISLAM
.
7 Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
.
8 Alamat :TAMAN RAYA RAJEG J-10/04 RT.0011/007
. DS.MEKARSARI KEC.RAJEG KAB.TANGERANG

adalah ayah dan ibu kandung/wali/pengampu dari :

1 Nama lengkap dan alias : ARIS NAZMUDIN

. .
2 Binti : JUMHANA
.
3 Nomor Induk Kependudukan : 3671022810970002
.
4 Tempat dan tanggal lahir : LEBAK ,28-10-1997TANGERANG,14-08-2003
.
5 Kewarganegaraan : INDONESIA
.
6 Agama : ISLAM
.
7 Pekerjaan :
.
 8 Alamat : KP.KONGSI BARU RT.003/001
. DS.MEKARSARI KEC.RAJEG KAB.TANGERANG

Memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan pernikahan dengan:

1 Nama lengkap dan alias : SOHIBUL HAJAT

.
2 Bin/Binti : AHMAD
.
3 Nomor Induk Kependudukan : 3601260907920002
.
4 Tempat dan tanggal lahir : PANDEGLANG,02-06-1992
.
5 Kewarganegaraan : INDONESIA
.
6 Agama : ISLAM
.
7 Pekerjaan : WIRASWASTA
.
8 Alamat : KP.DOYONG RT.005/005
. DS.ALAM JAYA KEC.JATIUWUNG KOTA.TANGERANG

Demikian Surat izin ini di buat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk digunakan seperlunya.

Mekarsari, 11 -03- 2022

Ayah/wali/pengampu Ibu/wali/pengampu

.............................................. ..............................................