LAMPIRAN IV

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM

NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN
FORMULIR SURAT PENGANTAR NIKAH
Model N1
KANTOR DESA/KELURAHAN : NYALEMBENG
KECAMATAN : PULOSARI
KABUPATEN/KOTA : PEMALANG

FORMULIR PENGANTAR NIKAH

Nomor : 474.2 / 11 / III / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Nama : RIDWAN ADI PRAKOSO
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3327021209000008
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Tempat dan tanggal lahir : Pemalang, 12 September 2000
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
8. Alamat : Desa Nyalembeng RT 03 RW 02 Kec. Pulosari Kab. Pemalang
Prov. Jawa Tengah
9. Status pernikahan :
a. Laki-laki : Jejaka, Duda,
atau beristri ke. . . . : Jejaka
b. Perempuan : Perawan, Janda :-
Adalah benar anak dari pernikahan seorang pria:
Nama Lengkap dan alias : SLAMET SUMITRO
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3327082106790024
Tempat dan tanggal lahir : Pemalang, 21 Juni 1979
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Desa Kalitorong RT 03 RW 02 Kec. Randudongkal Kab. Pemalang
Prov. Jawa Tengah
Dengan seorang wanita
Nama Lengkap dan alias : NUNIEK HERMIYANTI
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3327025611790005
Tempat dan tanggal lahir : Pemalang, 16 November 1978
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Desa Nyalembeng RT 03 RW 02 Kec. Pulosari Kab. Pemalang
Prov. Jawa Tengah
Demikian, Surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Nyalembeng, 16 Maret 2023
Kepala Desa Nyalembeng

*) nama lengkap KUNEDI

LAMPIRAN VI
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK NIKAH

Model N2

Perihal : Permohonan kehendak nikah Nyalembeng, 16 Maret 2023

Kepada yth,
Kepala KUA Kecamatan /PPN LN
di -........

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak nikah untuk atas nama
Calon suami : RIDWAN ADI PRAKOSO
Calon istri : LILIS KURNIASIH
Hari/Tanggal/Jam : .........................................................................
Tempat akad nikah : .........................................................................

Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut :
1. Surat pengantar nikah dari Desa/Kelurahan
2. Persetujuan calon mempelai
3. Foto kopi KTP
4. Foto kopi akte kelahiran
5. Foto kopi kartu keluarga
6. Pas poto berwarna 2x3 = 3 lembar, 4x6 = 2 lembar berlatar belakang biru

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri, dan dicatat sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan,

Wassalam,
Diterima tanggal ................ Pemohon
Yang menerima,
Kepala KUA/PPN Luar Negeri

…………………………………… RIDWAN ADI PRAKOSO

LAMPIRAN VIII
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

Model N4
SURAT PERSETUJUAN PENGANTIN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

A. Calon suami :
1. Nama lengkap dan alias : RIDWAN ADI PRAKOSO
2. Bin : SLAMET SUMITRO
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3327021209000008
4. Tempat dan tanggal lahir : Pemalang, 12 September 2000
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
8. Alamat : Desa Nyalembeng RT 03 RW 02 Kec. Pulosari
Kab. Pemalang Prov. Jawa Tengah
B. Calon istri :
1. Nama lengkap dan alias : LILIS KURNIASIH
2. Bin : SOLIHIN
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3328047003000001
4. Tempat dan tanggal lahir : Tegal, 30 Maret 2000
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
8. Alamat : Desa Batuagung RT 21 RW 04 Kec. Balapulang Kab. Tegal
Prov. Jawa Tengah

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela, dengan kesadaran sendiri, tanpa ada paksaan
dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.
Demikian Surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Nyalembeng, 16 Maret 2023

Calon Suami Calon Istri

RIDWAN ADI PRAKOSO LILIS KURNIASIH

LAMPIRAN IX
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA

Model N5
SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

A. 1. Nama lengkap dan alias : SLAMET SUMITRO
2. Bin :
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3327082106790024
4. Tempat dan tanggal lahir : Pemalang, 21 Juni 1979
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Karyawan Swasta
8. Alamat : Desa Kalitorong RT 03 RW 02 Kec. Randudongkal Kab.
Pemalang

B. 1. Nama lengkap dan alias : NUNIEK HERMIYANTI

2. Binti : SUBIYANTO
3. NomorIndukKependudukan (NIK) : 3327025611790005
4. Tempat dan tanggallahir : Pemalang, 16 November 1978
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Ibu RumahTangga
8. Alamat : Desa Nyalembeng RT 03 RW 02 Kec. Pulosari Pemalang
adalah ayah dan ibu kandung/wali/pengampu dari :
1. Nama lengkap dan alias : RIDWAN ADI PRAKOSO
2. Bin : SLAMET SUMITRO
3. NomorIndukKependudukan (NIK) : 3327021209000008
4. Tempat dan tanggallahir : Pemalang, 12 September 2000
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
8. Alamat : Desa Nyalembeng RT 03 RW 02 Kec. Pulosari Pemalang
Memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan pernikahan dengan :
1. Nama lengkap dan alias : LILIS KURNIASIH
2. Binti : SOLIHIN
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3328047003000001
4. Tempat dan tanggal lahir : Tegal, 30 Maret 2000
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
8. Alamat : Desa Batuagung RT 21 RW 04 Kec. Balapulang Kab. Tegal
Demikian Surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk digunakan
seperlunya.
Nyalembeng, 16 Maret 2023
Ayah/wali/pengampu Ibu/wali/pengampu

SLAMET SUMITRO NUNIEK HERMIYANTI

 PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG
KECAMATAN PULOSARI
DESA NYALEMBENG
No.Kode Desa:332702008

SURAT PENGANTAR BAWAH NIKAH

Nomor : 474.2 / 11 / III / 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan seorang laki-laki bernama :

Nama lengkap : RIDWAN ADI PRAKOSO

Bin : SLAMET SUMITRO
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3327021209000008
Tempat, tanggal lahir : Pemalang, 12 September 2000
Jenis kelamin : Laki-laki
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Tempat tinggal : Desa Nyalembeng RT 03 RW 02 Kec. Pulosari Kab. Pemalang
Prov. Jawa Tengah
Status perkawinan : Jejaka
Surat bukti diri : KTP/KK Terlampir
Keperluan : Numpang Nikah Ke :
Desa Batuagung RT 21 RW 04 Kec. Balapulang Kab. Tegal
Prov. Jawa Tengah dengan seorang perempuan bernama :
LILIS KURNIASIH binti SOLIHIN
Berlaku mulai : 16 Maret 2023 s/d selesai
Keterangan lain : Bahwa orang tersebut diatas adalah benar warga Desa Nyalembeng
RT 03 RW 02 Kec. Pulosari Kab. Pemalang Prov. Jawa Tengah
Demikian untuk menjadi maklum bagi yang berkepentingan.

Nyalembeng, 16 Maret 2023

Tanda tangan Ybs, Kepala Desa Nyalembeng

RIDWAN ADI PRAKOSO KUNEDI

Alamat : Jln Raya Karangsari-Pulosari KM 03 Desa Nyalembeng KP 52355

Email :pemdesnyalembeng@gmail.com
 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : RIDWAN ADI PRAKOSO
Bin SLAMET SUMITRO
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3327021209000008
Tempat, tanggal lahir : Pemalang, 12 September 2000
Status Perkawinan : Jejaka
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Tempat tinggal : Desa Nyalembeng RT 03 RW 02 Kec. Pulosari Kab. Pemalang
Prov. Jawa Tengah

Menyatakan dengan sebenar-benarnya, bahwa saya sampai dengan saat ini benar-benar belum pernah menikah
dengan siapapun dan dimanapun juga menurut Perundang – Undangan yang berlaku.
Surat Pernyataan ini saya buat untuk melengkapi persyaratan pernikahan saya dengan seorang perempuan :

Nama : LILIS KURNIASIH

Binti : SOLIHIN
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3328047003000001
Tempat, tanggal lahir : Tegal, 30 Maret 2000
Status Perkawinan : Perawan
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Tempat tinggal Desa Batuagung RT 21 RW 04 Kec. Balapulang Kab. Tegal
Kab. Tangerang Prov. Banten

Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar adanya atau palsu, maka saya bersedia dituntut dengan
peraturan Perundang – Undangan yang berlaku, dengan tidak melibatkan aparat pemerintahan yang menangani
pernikahan saya ini.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa adanya paksaan dari pihak
manapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Nyalembeng, 16 Maret 2023

Yang Menyatakan

Materai
6000

RIDWAN ADI PRAKOSO