LAMPIRAN I

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM

NOMOR 713 TAHUN 2018
TENTANG
PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK

Model N1
KANTOR DESA / KELURAHAN : SUREN
KECAMATAN : KUTOARJO
KABUPATEN / KOTA : PURWOREJO

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor : 742.21 / / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1.Nama : ANDRI YULIANTI
2.Nomor Induk Kependudukan ( NIK ) : 3306096607970004
3.Jenis Kelamin : Perempuan
4.Tempat dan tanggal lahir : Purworejo, 26 – 07 - 1997
5.Kewarganegaraan : Indonesia
6.Agama : Islam
7.Pekerjaan : Karyawan Swasta
8.Alamat : Ds.Suren RT003 / RW003 Kutoarjo Purworejo
9.Status perkawinan :
a.Laki-laki: Jejaka, Duda,
atau isttri ke …… : -
b.Perempuan : Perawan, Janda : Perawan -
10.Nama Istri / Suami terdahulu : -

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :

Nama lengkap dan alias : ………………………………………
Nomor Induk Kependudukan ( NIK ) : ………………………………………
Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………
Kewarganegaraan : ………………………………………
Agama : ………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………
Alamat : ………………………………………

Dengan seorang wanita

Nama lengkap dan alias : ………………………………………
Nomor Induk Kependudukan ( NIK ) : ………………………………………
Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………
Kewarganegaraan : ………………………………………
Agama : ………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………
Alamat : ………………………………………

Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

…………………,…………………20 ..
Kepala Desa/Lurah

……………………….*

*) nama terang
 LAMPIRAN II
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 713 TAHUN 2018
TENTANG
PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK

Model N2

Perihal : Permohonan kehendak perkawinan

Kepada Yth,
Kepala KBRI / KJRI / KUA Kecamatan Masaran
Di Masaran

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk atas nama
kami calon suami : SHANDY KURNIAWAN dengan calon Istri DEWI OKTARA
PANCAWATI pada hari Selasa tanggal 6 Agustus 2019 Jam …………… bertempat di
Desa Masaran Rt021 / Rw007
Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai
berikut :
1. Surat pengantar perkawinan dari Desa /kelurahan
2. Persetujuan calon mempelai
3. Fotokopi KTP
4. Fotokopi akta kelahiran
5. Fotokopi kartu keluarga
6. Paspoto 2x3 = 3 lembar berlatar belakang biru
7. …………………
8. …………………

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan
dicatat sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Wassalam,
Diterima tanggal ……………… Pemohon
Yang menerima,
Kepala KUA / Penghulu / PPN Luar Negeri

…………………………… Shandhy Kurniawan

 LAMPIRAN III
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 713 TAHUN 2018
TENTANG
PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK

Model N3

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

A.Calon suami :
1.Nama lengkap dan alias : SHANDHY KURNIAWAN
2.Bin : Soeparno
3.Nomor Induk Kependudukan : 3306091110880002
4.Tempat dan tanggal lahir : Jakarta,11 Oktober 1988
5.Kewarganegaraan : Indonesia
6.Agama : Islam
7.Pekerjaan : Guru
8.Alamat : Ds.Suren Rt002 / Rw006 Kutoarjo Purworejo
Jawa Tengah
B.Calon Istri :
1.Nama lengkap dan alias : DEWI OKTARA PANCAWATI
2.Bin : Paimin Darmo Dakir
3.Nomor Induk Kependudukan : 3314035910820002
4.Tempat dan tanggal lahir : Sragen, 19 Oktober 1982
5.Kewarganegaraan : Indonesia
6.Agama : Islam
7.Pekerjaan : Guru
8.Alamat : Ds.Masaran Rt021 / Rw007 Masaran Sragen
Jawa Tengah

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa ada
paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan perkawinan.
Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan sepelunya.

Suren, 09 Juli 2019

Calon Suami Calon Istri

Shandhy Kurniawan Dewi Oktara Pancawati

 LAMPIRAN IV
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 713 TAHUN 2018
TENTANG
PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK

Model N4
SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

A.1.Nama lengkap dan alias : KEMISO

2.Bin : Wongso Semito
3.Nomor Induk Kependudukan : 3306090105680001
4.Tempat dan tanggal lahir : Purworejo, 01 Mei 1968
5.Kewarganegaraan : Indonesia
6.Agama : Islam
7.Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
8.Alamat : Dusun Pandean RT004 / RW003 Desa Suren
Kecamatan Kutoarjo Kabupaten Purworejo

B.1.Nama lengkap dan alias : SEMIRAH

2.Binti : Kasan Wiryo
3.Tempat dan tanggal lahir : Purworejo, 28 April 1977
4.Kewarganegaraan : Indonesia
5.Agama : Islam
6.Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
7.Alamat : Dusun Pandean RT004 / RW003 Desa Suren
Kecamatan Kutoarjo Kabupaten Purworejo
Adalah ayah dan ibu kandung dari :
1.Nama lengkap dan alias : OKTA SETIYAWAN
2.Bin : Kemiso
3.Nomor Induk Kependudukan : 3306092710990001
4.Tempat dan tanggal lahir : Purworejo, 27 Oktober 1999
5.Kewarganegaraan : Indonesia
6.Agama : Islam
7.Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
8.Alamat : Dusun Pandean RT004 / RW003 Desa Suren
Kecamatan Kutoarjo Kabupaten Purworejo
memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan perkawinan dengan :
1.Nama lengkap dan alias : LESTARI PUJI UTAMI
2.Bin : NGardiyono
3.Nomor Induk Kependudukan : 3306
4.Tempat dan tanggal lahir : Purworejo, 27 Agustus 1999
5.Kewarganegaraan : Indonesia
6.Agama : Islam
7.Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
8.Alamat : Desa Sumberejo RT001 / RW001
Kecamatan Purwodadi Kabupaten Purworejo
Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun
dan untuk digunakan seperlunya.

Suren, 5 Juli 2021

Ayah Ibu

Kemiso Semirah
 LAMPIRAN V
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 713 TAHUN 2018
TENTANG
PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK

Model N5

KANTOR URUSAN AGAMA

KECAMATAN ……………………
KABUPATEN / KOTA…………………..

……………….20 …

Nomor : ……………………
Lampiran : ……………………
Perihal : Pemberitahuan kekurangan syarat /
penolakan perkawinan atau rujuk*)

Kepada yth,
Calon pengantin / Wali
………………………………..
Di …………………………….

Dengan hormat, setelah dilakukan pemeriksaan terhadap persyaratan pendaftaran

perkawinan yang diatur dalam peraturan perundang-undangan bahwa permohonan pendaftaran
perkawianan atau rujuk Saudara ……………………………………..dengan Saudari………….
…………………………………………………………diberitahuan sebagai berikut :
Perkawinan dapat dilaksanakan dengan melengkapi persyaratan……………….
…………………………………………………………………………………….
Tidak dapat dilaksanakan ( ditolak ) karena tidak melengkapi persyaratan berupa
…………………………………………………………………………………….
. …………………………………………………………………………………...
Demikian agar menjadikan maklum

Wassalam,
Kepala / Penghulu

…………………………………
 LAMPIRAN VI
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 713 TAHUN 2018
TENTANG
PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK

Model N6
KANTOR DESA / KELURAHAN : …………………………………………………………….
KECAMATAN : …………………………………………………………….
KABUPATEN / KOTA : …………………………………………………………….

SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI / ISTRI

Nomor : ………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

A.1.Nama lengkap dan alias : ………………………………………
2.Bin/ Binti : ………………………………………
3.Nomor Induk Kependudukan : ………………………………………
4.Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………
5.Kewarganegaraan : ………………………………………
6.Agama : ………………………………………
7.Pekerjaan : ………………………………………
8.Alamat : ………………………………………
………………………………………
Telah meninggal dunia pada tanggal : …………………………………..
Di : …………………………………..
Yang bersangkutan adalah suami / Istri *) dari :
B.1.Nama lengkap dan alias : ………………………………………
2.Bin / Binti : ………………………………………
3.Nomor Induk Kependudukan : ………………………………………
4.Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………
5.Kewarganegaraan : ………………………………………
6.Agama : ………………………………………
7.Pekerjaan : ………………………………………
8.Alamat : ………………………………………
………………………………………

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan
seperlunya.

……………, …………………20…
Kepala Desa / Lurah

…………………………**)

*) coret yang tidak perlu

**) nama terang
 LAMPIRAN VII
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 713 TAHUN 2018
TENTANG
PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK

Model N7

KECAMATAN ……………………..
KABUPATEN / KOTA …………………………
Nomor : …………………….
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Rekomendasi Perkawinan

Kepada Yth,
Kepala KBRI / KJRI / KUA Kecamatan ……………….
Di …………………………….

Berdasarkan Peraturan Menteri Agama Nomor 19 Tahun 2018 tentang Pencatatan

Perkawinan, telah datang ke kantor kami seprang laki-laki / perempuan :
Nama lengkap dan alias : ………………………………………
Bin / Binti : ………………………………………
Nomor Induk Kependudukan : ………………………………………
Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………
Jenis Kelamin
Agama : ………………………………………
Kewarganegaraan : ……………………………………
Pekerjaan : ………………………………………
Alamat : ………………………………………
Nomor Paspor : ………………………………………
Status Perkawinan : ………………………………………

Akan melaksanakan perkawianan di wilayah saudara dengan seorang laki-laki / perempuan :

Nama lengkap dan alias : ………………………………………

Bin / Binti : ………………………………………
Nomor Induk Kependudukan : ………………………………………
Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………
Jenis Kelamin
Agama : ………………………………………
Kewarganegaraan : ……………………………………
Pekerjaan : ………………………………………
Alamat : ………………………………………
Nomor Paspor : ………………………………………
Status Perkawinan : ………………………………………

Berdasarkan persyaratan yang telah ditentukan oleh PMA Nomor 19 Tahun 2018 kami lampirkan
persyaratan pemohonan pendaftaran kehendak perkawinan.

Kepala / Penghulu
 ………………………..

LAMPIRAN VIII
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 713 TAHUN 2018
TENTANG
PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK

Model N8

BERITA ACARA PEMERIKSAAN PERKAWINAN

Nomor : /Kua.11.06.06/PW.01/…./….

Pada hari ini…………………tanggal……………………Bulan ……………………Tahun………..

……………………………………..bertempat di KBRI /KJRI / KUA Keacamatan………………...
Kabupaten / Kota ……………………. Provinsi ……………………..telah dilakukan pemeriksaan
perkawinan terhadap :

1.Nama Calon Suami : ………………………………………………

2.Nama Calon Istri
3.Nama Wali
4.Rencana akad perkawinan:
a. Hari / Tanggal
b.Waktu
c. Tempat akad perkawinan
5.Nama Petugas Pemeriksa
Jabatan
: ………………………………………………
: ………………………………………………
: ……………………………………………… Masehi
……………………………………………… Hijriyah
: ………………………………………………
: ………………………………………………
………………………………………………
: ………………………………………………
: ………………………………………………

Tanda Tangan :
Calon suami Calon Istri Wali Akad Petugas Pemeriksa

Catatan :
Nomor urut pendaftaran / nomor Provinsi, Nomor kabupaten / kota, nomor kecamatan, nomor
kelurahan desa / bulan / tahun.
 LAMPIRAN IX
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 713 TAHUN 2018
TENTANG
PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK

Model N9
KANTOR URUSAN AGAMA
KECAMATAN ………………………………
KABUPATEN / KOTA ……………………………

PENGUMUMAN PERKAWINAN
Nomor pemeriksaan : …..../…..../……/……

1.CALON PENGANTIN LAKI-LAKI

Nama : ………………………………………
Bin : ………………………………………
Nomor Induk Kependudukan : ………………………………………
Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………
Kewarganegaraan : ………………………………………
Agama : ………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………
Alamat : ………………………………………

2. CALON PENGANTIN WANITA

Nama lengkap dan alias : ………………………………………
Bin : ………………………………………
Nomor Induk Kependudukan : ………………………………………
Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………
Kewarganegaraan : ………………………………………
Agama : ………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………
Alamat : ………………………………………

3. WALI AKAD
Nasab / Hakim : ………………………………………
Sebab : ………………………………………
Nama : ………………………………………
Bin : ………………………………………
Nomor Induk Kependudukan : ………………………………………
Tempat tanggal lahir : ………………………………………
Kewarganegaraan : ………………………………………
Agama : ………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………
Alamat : ………………………………………

4. HARI, TANGGAL TEMPAT PERKAWINAN

Hari : ………………………………………
Tanggal : ………………………………………
Tempat : ………………………………………

Kepala / Penghulu
……………………….