LAMPIRAN V KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN

MASYARAKAT ISLAM NOMOR 473 TAHUN 2020 TENTANG

PETUNJUK TEKNIS PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK NIKAH

Model N2

Perihal : Permohonan Kehendak Nikah Mopuya Utara Dua, 03 Desember 2021

Kepada Yth.
Kepala KUA Kecamatan Dumoga Barat
Di –
Tempat

Dengan hormat, kami mengajukan kehendak nikah untuk atas nama kami calon suami : Eko Prastiyo,
dengan Calon Istri Anisya Silvia Kobandaha, Pada hari Sabtu Tanggal 18 Desember 2021 Jam …….. WITA
Bertempat di : Rumah Mempelai Wanita, Desa Toraut, Kec. Dumoga Barat.

Bersama ini kami sampaikan Surat – surat yang di perlukan untuk di periksa sebagai berikut :

1. Surat Pengantar Perkawinan Dari Desa/Kelurahan

2. Persetujuan Calon Mempelai
3. Surat Pindah Sementara / Numpang Nikah
4. Surat Rekomendasi Pernikahan
5. Fotokopi E-KTP / Surat Keterangan Perekaman E-KTP
6. Fotokopi Akta Kelahiran
7. Fotokopi Kartu Keluarga
8. Pas Foto Ukuran 2 X 3 = 4 Lembar dan 4 X 6 = 1 Lembar Berlatar Belakang Warna Biru

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat di periksa di hadiri dan di catat sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang – undangan.

Di Terima Tanggal …………………………… Wassalam,

2021 Pemohon
Yang Menerima,
Kepala KUA/Penghulu

EKO PRASTIYO
………………………………………………
LAMPIRAN V KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN
MASYARAKAT ISLAM NOMOR 473 TAHUN 2020 TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

Model N4
Yang bertanda tangan dibawah ini :

I. CALON SUAMI
1. Nama Lengkap : Eko Prastiyo
2. Bin / Binti : Purnomo
3. Tempat, Tanggal Lahir : Mopuya Selatan, 30 November 2000
4. NIK : 7101113011000001
5. Warga Negara : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
8. Tempat Tinggal : Desa Mopuya Utara Dua, Kec. Dumoga Barat, Kab. Bolmong
II. CALON SUAMI
1. Nama Lengkap : Anisya Silvia Kobandaha
2. Bin / Binti : Samsudin Kobandaha
3. Tempat, Tanggal Lahir : Toraut, 09 September 2002
4. NIK : 7101094909020212
5. Warga Negara : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
8. Tempat Tinggal : Desa Toraut Tengah, Kec. Dumoga Barat, Kab. Bolmong

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar Suka Rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa paksaan dari
siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Toraut, 02 Desember 2021

Calon Suami

Anisya Silvia Kobandaha

Eko Prastiyo

Calon Istri