LAMPIRAN V

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM

NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

Model N1
KANTOR DESA/KELURAHAN : SUBIK
KECAMATAN : ABUNG TENGAH
KABUPATEN/KOTA : LAMPUNG UTARA

PENGANTAR NIKAH
Nomor : 030/233/NA/52-LU/V/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : DIAN EKA SAPUTRA

2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1803112810890001
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Tempat tanggal lahir : Subik, 08-10-1989
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
8. Alamat : Desa Subik RT/RW 001/003 Kec. Abung Tengah
Kabupaten Lampung Utara.
9. Status Pernikahan
a. Laki-Laki : Jejaka, Duda atau : Duda
Beristri ke... :
b. Perempuan : Perawan/Janda) : -
Adalah benar anak dari pernikahan seorang pria :

Nama Lengkap dan alias : ZULMAN FENDI

Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1803111106550001
Tempat dan tanggal lahir : Baturaja, 11-06-1955
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/pekebun
Alamat : Desa Subik, RT/RW 001/002 Kec. Abung Tengah
Kabupaten Lampung Utara

Dengan seorang wanita

Nama Lengkap dan alias : ROSMALA DEWI
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1703076005750005
Tempat dan tanggal lahir : Baturaja, Sumsel, 20-05-1975
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Desa Karang Suci RT/RW 003/002 Kec. Arga
Makmur Kabupaten Bengkulu Utara

Demikian, Surat Pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Subik, 13 Mei 2023

Kepala Desa Subik

YAHYA PRANOTO
 LAMPIRAN VI
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG/
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

Model N2
PERMOHONAN KEHENDAK NIKAH

Perihal : Permohonan Kehendak Nikah Subik, 13 Mei 2023

Kepada Yth,
Kepala KUA Kecamatan ……………….
di
Tempat

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak nikah untuk atas

nama :

Calon suami : DIAN EKA SAPUTRA

Calon istri : POPI ROPIAH

Hari/Tanggal/Jam :
Tempat akad nikah :

Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa

sebagai berikut :

1. Surat pengantar nikah dari Desa/Kelurahan

2. Persetujuan calon mempelai
3. Fotokopi KTP
4. Fotokopi akte kelahiran
5. Fotokopi kartu keluarga
6. Paspoto 2x3 = 3 lembar berlatar belakang biru
7. ..............................
8. ..............................

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri, dan dicatat
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan,

Wassalam,
Diterima Tanggal ................ Pemohon
Yang menerima,
Kepala KUA/PPN Luar Negeri

.................................................. DIAN EKA SAPUTRA

/
 LAMPIRAN VII
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN
https://nikahdikua.com/2020/07/08/formulir-permohonan-pencatatan-isbat-model-n3/

Model N3
PERMOHONAN PENCATATAN ISBAT

Perihal : Permohonan Pencatatan Isbat

..........................................20...

Kepada yth,
Kepala KUA Kecamatan......
di ...............................

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan pencatatan isbat untuk atas

nama :

Suami : .....................................................................................
Istri : .....................................................................................
Tanggal penetapan : .....................................................................................
Pengadilan Agama : .....................................................................................

Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk

diperiksa sebagai berikut :

1. Putusan Isbat
2. Fotokopi KTP
3. Fotokopi kartu keluarga
4. Pasfoto 2x3=3 lembar berlatar belakang biru
5. ..............................
6. .............................

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa,

dihadiri, dan dicatat sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan,

Wassalam,
Diterima Tanggal ................ Pemohon
Yang menerima,
Kepala KUA/PPN Luar Negeri

.................................................. ...................................................
.
 LAMPIRAN VIII
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN
https://nikahdikua.com/2020/07/08/blangko-model-n4-formulir-persetujuan-calon-pengantin/

Model N4
PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

A. Calon suami :
1. Nama lengkap dan alias : DIAN EKA SAPUTRA
2. Bin : ZULMAN EFENDI
3. Nomor Induk Kependudukan : 1803112810890001
4. Tempat tanggal lahir : Subik, 08-10-1989
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
8. Alamat : Desa Subik RT/RW 001/003 Kec. Abung Tengah
Kabupaten Lampung Utara.

B. Calon Istri:
1. Nama lengkap dan alias : POPI ROPIAH
2. Binti : LANI
3. Nomor Induk Kependudukan : 3307035101860001
4. Tempat dan tanggal lahir : Wonosobo, 11-01-1986
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
8. Alamat : Dusun Pulo RT/RW 014/003 Desa Tempuranduwur
Kec. Sapuran Kabupaten Wonosobo

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran
sendiri, tanpa ada paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan
pernikahan.

Demikian Surat persetujuan ini di buat untuk digunakan seperlunya.

Subik, 13 Mei 2023

Calon Suami Calon Istri

DIAN EKA SAPUTRA POPI ROPIAH

 LAMPIRAN IX
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

https://nikahdikua.com/2020/07/09/formulir-surat-izin-orang-tua-model-n5Model N5
SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

A. 1. Nama lengkap dan alias : ZULMAN EFENDI
2. Bin :-
3. Nomor Induk Kependudukan : 1803112810890001
4. Tempat dan tanggal lahir : Baturaja, 11-06-1955
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Petani/Pekebun
8. Alamat : Desa Subik, RT/RW 001/003 Kec. Abung Tengah
Kabupaten Lampung Utara

B. 1. Nama lengkap dan alias : ROSMALA DEWI

2. Binti :-
3. Nomor Induk Kependudukan : 1703076005750005
4. Tempat dan tanggal lahir : Baturaja,Sumsel, 20-05-1975
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Mengurus Rumah tangga
8. Alamat : Desa Karang Suci RT/RW 003/002 Kec. Arga
Makmur Kabupaten Bengkulu Utara
Adalah ayah dan ibu kandung/wali/pengampu dari :
1. Nama lengkap dan alias : DIAN EKA SAPUTRA
2. Bin /Binti : ZULMAN EFENDI
3. Nomor Induk Kependudukan : 1803112810890001
4. Tempat dan tanggal lahir : Subik, 08 Oktober 1989
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
8. Alamat : Desa Subik RT/RW 001/003 Kec. Abung Tengah
Kabupaten Lampung Utara.

Memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan pernikahan dengan :

1. Nama lengkap dan alias : POPI ROPIAH
2. Bin/Binti : LANI
3. Nomor Induk Kependudukan : 3307035101860001
4. Tempat dan tanggal lahir : Wonosobo, 11-01-1986
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
8. Alamat : Dusun Pulo RT/RW 014/003 Desa Tempuranduwur
Kec. Sapuran Kabupaten Wonosobo

Demikian Surat izin ini di buat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun
dan untuk digunakan seperlunya.
Subik, 13 Mei 2023
Ayah/Wali/Pengampu Ibu/Wali/Pengampu

ZULMAN EFENDI ROSMALA DEWI

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama Lengkap : DIAN EKA SAPUTRA

Bin/Binti : ZULMAN EFENDI
Tempat tanggal lahir : Subik, 08 Oktober 1989
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Tidak
Tempat tinggal : Subik, RT/RW 001/003 Kecamatan Abung Tengah
Kabupaten Lampung Utara.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnnya dan siap diangkat sumpah menurut agama yang
saya anut bahwa sampai saat ini saya masih JEJAKA / PERAWAN dan belum pernah menikah
dan baru pertama akan melaksanakan pernikahan dengan seorang Pria / Wanita :

Nama Lengkap : POPI ROPIAH

Bin/Binti : SOHANDI
Tempat tanggal lahir : Wonosobo, 11-01-1986
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Tempat tinggal : Dusun Pulo RT/RW 014/003 Desa Tempuranduwur
Kec. Sapuran Kabupaten Wonosobo
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dihadapan saksi-saksi dalam keadaan sadar tanpa ada
paksaaan / tekanan dari pihak manapun.
Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Saksi-Saksi : Subik, 13 Mei 2023

Yang membuat pernyataan
1. : …………..

2. : …………... Matrai

3. : …………...

DIAN EKA SAPUTRA

Kepala Desa Subik

YAHYA PRANOTO
 LAMPIRAN IX
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

Model N6

KANTOR DESA/ KELUARAHAN : SUBIK

KECAMATAN : ABUNG TENGAH
KABUPATEN / KOTA
[[
: LAMPUNG UTARA

SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI/ISTRI

Nomor : 050/SKM.SB/52-LU/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Pj. Kepala Desa Subik Kecamatan Abung Tengah menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa :

A 1. Nama lengkap dan alias : PARIYEM

. 2. Bin/Binti : SOKARTO
3. Nomor Induk Kependudukan :-
4. Tempat dan tanggal lahir : Blitar, 2 Nopember 1969
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Petani
8. Alamat : RT. 002/003 Desa Subik, Kecamatan Abung
Tengah
Telah meninggal dunia pada tanggal : 10 April 2010

Di : Desa Subik, Kecamatan Abung Tengah

Yang bersangkutan adalah suami/istri*) dari :

B. 1. Nama lengkap dan alias : SUYANI

2. Bin/Binti : SLAMET
3. Nomor Induk Kependudukan : 1803114706650001
4. Tempat dan tanggal lahir : Bllitar, 7 Juni 1965
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Petani
8. Alamat : Desa Subik RT/RW. 002/003 Kecamatan Abung
Tengah
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan
seperlunya.

Subik, 14 September 2021

Pj. Kepala Desa Subik

MUHAMMAD SHODIQIN
NIP. 1964 1228 1986 03 1007
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KOTA ....................
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN ....................
Alamat .........................
Telepon : ....................................
Website:nikahdikua.com

Nomor : .................................. ... ............................. 20...

Lampiran : ..................................
Perihal : Pemberitahuan kekurangan syarat/
penolakan nikah/rujuk*)

https://nikahdikua.com/2020/07/09/formulir-penolakan-kehendak-nikah-rujuk-model-n7
Kepada yth,
Calon pengantin/Wali
......................
di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Dengan hormat, setelah dilakukan pemeriksaan terhadap persyaratan

pendaftaran pernikahan yang diatur dalam peraturan perundang-undangan bahwa
permohonan pendaftaran nikah/rujuk Saudara .................................................................
dengan ...................................................................................... , diberitahukan sebagai berikut:
[ ] Pernikahan dapat dilaksanakan dengan melengkapi persyaratan
1. .......................................................
2. .......................................................
3. .......................................................
[ ] Tidak dapat dilaksanakan (ditolak) karena tidak melengkapi persyaratan
berupa
1. ...............................................
2. ...............................................
3. ...............................................

Demikian agar menjadi maklumi.

Wassalam,
Kepala KUA/Penghulu/PPN LN

...................................
LAMPIRAN XI
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG

PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR PENOLAKAN KEHENDAK NIKAH RUJUK

Model N7
KANTOR URUSAN AGAMA
KECAMATAN .................................
KABUPATEN/KOTA ..............................

Nomor : .................................. ... ............................. 20...

Lampiran : ..................................
Perihal : Pemberitahuan kekurangan syarat/
penolakan nikah/rujuk*)

Kepada yth,
Calon pengantin/Wali
......................
di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Dengan hormat, setelah dilakukan pemeriksaan terhadap persyaratan

pendaftaran pernikahan yang diatur dalam peraturan perundang-undangan bahwa
permohonan pendaftaran nikah/rujuk Saudara .................................................................
dengan ...................................................................................... , diberitahukan sebagai berikut:
[ ] Pernikahan dapat dilaksanakan dengan melengkapi persyaratan
4. .......................................................
5. .......................................................
6. .......................................................
[ ] Tidak dapat dilaksanakan (ditolak) karena tidak melengkapi persyaratan
berupa
4. ...............................................
5. ...............................................
6. ...............................................

Demikian agar menjadi maklumi.

Wassalam,
Kepala KUA/Penghulu/PPN LN

...................................
LAMPIRAN XII
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN
https://nikahdikua.com/2020/07/09/formulir-pemeriksaan-nikah-model-n8
FORMULIR PEMERIKSAAN NIKAH

Model N8

PEMERIKSAAN NIKAH
Nomor : /11.09.01.01/ /

Pada hari ini ............................. tanggal........................................

bulan ............................ tahun ............... bertempat di KUA Kecamatan
/KBRI/KJRI ...................................... Kabupaten/Kota .............................................
Provinsi .............................................. telah dilakukan pemeriksaan nikah terhadap:
1. Nama Calon Suami : ................................................................................
2. Nama Calon Istri : ................................................................................
3. Nama Wali : ................................................................................
4. Rencana akad nikah :
a. Hari/Tanggal : ...................................................................Masehi
.................................................................. Hijriyah
b. Waktu : ..........................................................................
c. Tempat akad nikah : ...........................................................................
5. Nama Petugas Pemeriksa : ...........................................................................
Jabatan : ............................................................................

..............., ... .......... 20..

Petugas

...................................

Catatan:
Nomor urut pendaftaran/ nomor Provinsi.nomor kabupaten/kota.Nomor kecamatan.nomor
kelurahan desa / bulan / tahun