Andon

Keputusan Direktur JenderalBimbingan
Masyarakat Islam Nomor 473 Tahun 2020
Model N1
KANTOR KUWU/KELURAHAN :KARANGKERTA

KECAMATAN :TUKDANA
KABUPATEN/KOTA :INDRAMAYU
PENGANTAR NIKAH
Nomor : 474.12/…./DS.2006/VIII/2022
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Nama lengkap dan alias : RUSTADI

2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3212060210950003
3. Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
4. Tempat dan Tanggal Lahir : INDRAMAYU, 02 – 10 - 1995
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : WIRASWASTA
8. Alamat : KARANGKERTA RT/RW 004/002
9. Status perkawinan
a. Laki-laki : Jejaka, Duda
atau beristri ke ..... : DUDA ( CERAI )
b. Perempuan, Perawan, Janda : ......-................................................................................
10.Nama isteri/suami terdahulu : ENDANG PRIYANTI BINTI UNDANG HERMANTO
Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :
Nama Lengkap dan Alias : NARMIN

Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3212061705580001
Tempat dan Tanggal Lahir : INDRAMAYU, 17 – 05 - 1958
Kewarganegaraan : INDONESIA
Agama : ISLAM
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : KARANGKERTA RT/RW 004/002
Dengan seorang wanita :

Nama Lengkap dan Alias : TARINIH
Tempat Tanggal Lahir : INDRAMAYU, 08 – 05 - 1963
Agama : ISLAM
Pekerjaan : WIRASWATA
Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan
seperlunya.
Karangkerta, 01 Agustus 2022

Kepala Desa Karangkerta
KARTANA
Keputusan Direktur Jenderal Bimbingan
Model N2
Perihal : Permohonan Kehendak Nikah Tukdana, ................................
Kepada yth,
Kepala KUA Kecamatan / PPN LN
di .......................................................
Dengan Hormat, kami mengajukan permohonan kehendak Nikah untuk atas nama :
Calon suami : ..........................................................................................................................
Calon Istri : ..........................................................................................................................
Hari : ..........................................................................................................................
Tanggal/Jam : ....................................................... / ................................................................
Tempat Akad Nikah : ..........................................................................................................................
Mas Kawin : ..........................................................................................................................
Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut :
1. Surat Pengantar perkawinan dari Desa/Kelurahan

2. Persetujuan calon mempelai
3. Foto kopi KTP
4. Fotokopi Akte Kelahiran
5. Fotokopi Kartu Keluarga
6. Passpoto ukuran 2x3 = 3 lembar berlatar belakang biru
7. .......................................................................
8. .......................................................................
9. .......................................................................
10. .......................................................................
Demikian permohonan ini kami sampaikan,kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Wassalam
Diterima tanggal .......................................... Pemohon
Yang menerima,
Kepala KUA/PPN Luar Negeri
............................................................. ...................................................
Model N3
Perihal : Permohonan Pencatatan Itsbat Tukdana, .............................
Kepada yth,
di .......................................................
Dengan Hormat, kami mengajukan permohonan pencatatan itsbat untuk atas nama :
Suami : ............................................................................................................................
Istri : ............................................................................................................................
Tanggal Penetapan : ............................................................................................................................
Pengadilan Agama : ............................................................................................................................
1. Putusan Itsbat
2. Potokopi KTP
4. Paspoto 2x3 = 3 lembar berlatar belakang biru
5. .......................................................................................
6. .......................................................................................
Wassalam
Yang menerima,
............................................................. ...................................................
Masyrakat Islam Nomor 473 Tahun 2020
Model N4
PERSETUJUAN CALON PENGANTIN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
A. Calon Suami
1. Nama lengkap dan alias :HENGKI

2. Bin :SAMIN
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :3212061809950001
4. Tempat dan tanggal lahir :INDRAMAYU, 11 – 09 - 1994
5. Warga Negara :INDONESIA
6. Agama :ISLAM
7. Pekerjaan :WIRASWASTA
8. Alamat :KARANGKERTA RT/RW 005/003
B. Calon Isteri
1. Nama lengkap dan alias :FATONAH

2. Binti : MA’RUF
4. Tempat dan tanggal lahir : INDRAMAYU, 02 – 05 - 1999
5. Warga Negara : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : SWASTA
7. Alamat : KEDOKAN AGUNG RT/RW 001/001
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa
paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.
Demikian surat persetujuan ini di buat untuk digunakan seperlunya.
Karangkerta,18 – 08 - 2020
I. Calon Suami II. Calon Isteri
HENGKI FATONAH
Model N5
SURAT IZIN ORANG TUA
A. 1. Nama lengkap dan alias : .........................................................................

2. Bin : .........................................................................
3. Nomor Induk kependudukan (NIK) : .........................................................................
4. Tempat dan tanggal lahir : .........................................................................
5. Warga Negara : .........................................................................
6. Agama : .........................................................................
7. Pekerjaan : .........................................................................
8. Alamat : .........................................................................
B. 1. Nama lengkap dan alias : .........................................................................

2. Binti : .........................................................................
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : .........................................................................
5. Warga Negara : .........................................................................
6. Agama : .........................................................................
7. Pekerjaan : .........................................................................
8. Alamat : .........................................................................
Adalah ayah dan ibu kandung dari :
1. Nama lengkap dan alias : .........................................................................
2. Bin : .........................................................................
5. Warga Negara : .........................................................................
6. Agama : .........................................................................
7. Pekerjaan : .........................................................................
8. Alamat : .........................................................................
Memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan perkawinan dengan :
2. Bin : .........................................................................
5. Warga Negara : .........................................................................
6. Agama : .........................................................................
7. Pekerjaan : .........................................................................
8. Alamat : .........................................................................
Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk
dipergunakan seperlunya.
................................, ......................................
Ayah/wali/pengampu Ibu/wali/pengampu
......................................... .........................................
Model N6
KANTOR DESA/KELURAHAN :…………………………………………

KECAMATAN :…………………………………………
KABUPATEN/KOTA :…………………………………………
SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : ..................................................................................
A.1.Nama lengkap dan alias : ..........................................................................

2. Bin/Binti : ..........................................................................
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ..........................................................................
4. Tempat dan tanggal lahir) : ..........................................................................
5. Warga Negara : ..........................................................................
6. Agama : ..........................................................................
7. Pekerjaan : ..........................................................................
8. Alamat : ..........................................................................
Telah mennggal dunia pada tanggal : ........................................................................................
Di : ........................................................................................
Yang bersangkutan adalah suami/istri dari :
B.1. Nama lengkap dan alias : ..........................................................................

2. Bin /Binti : ..........................................................................
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ..........................................................................
4. Tempat dan tanggal lahir : ..........................................................................
5. Warga Negara : ..........................................................................
6. Agama : ..........................................................................
7. Pekerjaan : ..........................................................................
8. Alamat : .......................................................................
seperlunya.
....................................., ...............................................
Kuwu /Lurah .........................................
....................................................
Model N7
KANTOR URUSAN AGAMA : ....................................................

KECAMATAN : ....................................................
KABUPATEN/KOTA : ....................................................
Nomor : .............................................
Lampiran : .............................................
Perihal : Pemberitahuan kekurangan syarat/
Penolakan perkawinan atau rujuk
Kepada yth,
Calon pengantin / wali
...........................................................................
di
.................................................
Dengan hormat, setelah dilakukan pemeriksaan terhadap persyaratan pendaftaran perkawinan

yang diatur dalam perundang-undangan bahwa permohonan pendaftaran perkawinan atau rujuk
saudara ......................................................... dengan saudari .......................................................
diberitahukan sebagai berikut :
Perkawinan dapat dilaksanakan dengan melengkapi persyaratan :

1. ..........................................................................................................................................
2. ..........................................................................................................................................
3. ..........................................................................................................................................
Tidak dapat dilaksanakan (ditolak) karena tidak melengkapi persyaratan berupa

1. ...........................................................................................................................................
2. ...........................................................................................................................................
3. ...........................................................................................................................................
Demikian agar menjadi maklum.
Wassalam
Kepala KUA/ Penghulu/PPN LN
......................................................
Model N8
KANTOR DESA/KELURAHAN :…………………………………………

KECAMATAN :…………………………………………
KABUPATEN/KOTA :…………………………………………
PEMERIKSAAN NIKAH
Nomor : ............. / 11.09.01.01/............ / .................
Pada hari ini ................................... tanggal .......... bulan ................................. tahun ......................
bertempat di KUA KecamatanTukdana Kabupaten Indramayu Provinsi Jawa Barat tela dilakukan
pemeriksaan nikah terhadap :
1. Nama Calon Suami : .................................................................................................

2. Nama Calon Istri : .................................................................................................
3. Nama Wali : .................................................................................................
4. Rencana Akad Nikah :
a. Hari / Tanggal : ..................................................................................... Masehi
.................................................................................... Hijriyah
b. Waktu : ..................................................................................................
c. Tempat Akad Nikah : ..................................................................................................
..................................................................................................
5. Nama Petugas Pemeriksa : ..................................................................................................

NIP : ..................................................................................................
Jabatan : ..................................................................................................
Tukdana, ............................................
Petugas
...................................................................
Model N10
KECAMATAN : ..............................................
KABUPATEN/KOTA : ..............................................
Nomor : ...............................................................
Lampiran : ...............................................................
Perihal : Rekomendasi Nikah
Kepada yth,
Kepala KUA Kecamatan / PPN Perwakilan RI
di
.............................................................
Berdasarkan Peraturan Menteri Agama nomor 19 tahun 2018 tentang Pencatatan Perkawinan, telah datang ke kantor kami seorang laki-
laki / perempuan :
Nama : ..........................................................................................................
Bin / Binti : ..........................................................................................................
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ..........................................................................................................
Tempat Tanggal Lahir : ..........................................................................................................
Jenis Kelamin : ..........................................................................................................
Agama : ..........................................................................................................
Kewarganegaraan : ..........................................................................................................
Pekerjaan : ..........................................................................................................
Alamat : ..........................................................................................................
Nomor Paspor : ..........................................................................................................
Status Pernikahan : ..........................................................................................................
Akan melaksanakan Pernikahan di wilayah saudara dengan seorang laki-laki / perempuan :
Nama : ..........................................................................................................
Bin / Binti : ..........................................................................................................
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ..........................................................................................................
Tempat Tanggal Lahir : ..........................................................................................................
Jenis Kelamin : ..........................................................................................................
Agama : ..........................................................................................................
Kewarganegaraan : ..........................................................................................................
Pekerjaan : ..........................................................................................................
Alamat : ..........................................................................................................
Nomor Paspor : ..........................................................................................................
Status Pernikahan : ..........................................................................................................
Berdasarkan persyaratan yang telah ditentukan dalam PMA Nomor 20 Tahun 2019 kami lampirkan persyaratan permohonan
pendaftaran kehendak perkawinan.
Kepala / Penghulu
................................................................
NIP. ........................................................
SURAT KETERANGAN WALI
Yang bertanda tangan ibawah ini :
1. Nama : ………............…… 2. Nama : ………...........…….

Umur : …………..........….. Umur : ………...........…….
Pekerjaan : ………............…… Pekerjaan : ………...........…….
Alamat : ………............…… Alamat : ……….…..........….
Menerangkan bahwa :
Nama : ................................................................................................
Bin : ................................................................................................
Umur : ................................................................................................
Agama : ................................................................................................
Pekerjaan : ................................................................................................
Alamat : ................................................................................................
Adalah betul hak walinya seorang perempuan :
Nama : ................................................................................................
Binti : ................................................................................................
Umur : ................................................................................................
Agama : ................................................................................................
Pekerjaan : ................................................................................................
Alamat : ................................................................................................
Sebagai wali mujbir / Aqrob / Ab`ad / Hakim sebab hubungan ..............................................
Perempuan yang akan nikah dengan seorang laki-laki :
Nama : ................................................................................................
Bin : ................................................................................................
Umur : ................................................................................................
Agama : ................................................................................................
Pekerjaan : ................................................................................................
Alamat : ................................................................................................
Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan berani diangkat sumpah dimana perlu.
................................., ....................................
TTD. TTD. Tsb. Diatas
1. ..................................................................
........................................ 2. ..................................................................
Mengetahui :
Kepala Desa / Kuwu .......................... Lebe Desa ..............................
..........................................................................
SURAT KETERANGAN WALI HAKIM
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .......................................................................................
Tempat tanggal lahir : .......................................................................................
Pekerjaan : .......................................................................................
Alamat : .......................................................................................
[
Dengan ini menerangkan yang sebenar-benarnya bahwa :

Nama : .......................................................................................
Tempat tanggal Lahir : .......................................................................................
Pekerjaan : .......................................................................................
Alamat : .......................................................................................
Betul, nama tersebut di atas adalah anak dari hasil pernikahan antara seorang ayah Nama
............................................................................ dan......................................................................
Selanjutnya ybs. akan menikah dengan seorang laki – laki :
Nama : .......................................................................................
Tempat tanggal lahir : .......................................................................................
Pekerjaan : .......................................................................................
Alamat : .......................................................................................
Kemudian ybs. Akan menikah dengan memakai WALI HAKIM, karena Ayah
(walinya) :..............................................................................................
Demikian surat keterangan wali ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
...................................., .............................................
Saksi – saksi : Yang membuat pernyataan,
1. ……………………… ( ……………………. )
2. .................................... (.................................. ) ..............................................
Mengetahui / Menyetujui :
Kepala Desa / Kuwu ..............................
................................................
Perihal : PERNYATAAN TAUKIL WAKALAH WALI NIKAH
Kepada
Yth. Kepala KUA / Penghulu
Kec.
Di – p
TEMPAT
Pada hari ini ................. Tanggal ......................... M

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama lengkap dan alias :

..............................................................................
2. Tempat dan Tanggal Lahir :
..............................................................................
3. Warga Negara :
..............................................................................
4. Agama :
..............................................................................
5. Pekerjaan :
..............................................................................
6. Tempat Tinggal :
..............................................................................
..............................................................................
adalah wali nasab dari Adik saya hubungannya sebagai kakak kandung :
1. Nama lengkap dan alias : ..............................................................................

2. Tempat Tanggal Lahir : ..............................................................................
3. Warga Negara : ..............................................................................
4. Agama : ..............................................................................
5. Pekerjaan : ..............................................................................
6. Tempat Tinggal : ..............................................................................
..............................................................................
Akan menikah dengan seorang Laki-laki yang bernama ............................. Bin .......................
dengan mas kawin ......................... dibayar tunai.Sehubungan Akad nikahnya di Wilayah
hukum Kecamatan ....................................... saya tidak bisa menghadirinya, maka saya
dihadapan Pejabat Kantor Urusan Agama Kecamatan Lelea Kabupaten Indramayu,
menyatakan/menandatangani surat diatas materai mewakilkan kepada Penghulu atau Pejabat
yang berwenang yang ada di Kantor Urusan Agama Kecamatan ...............................................
Untuk menikahkan ....................... Perempuan saya tersebut.
Demikian pernyataan Taukil Wali Nikah saya buat dalam keadaan sehat jasmani danrohani.
Tukdana,
Yang menyatakan
Mengetahui :
Kepala KUA Kecamatan Tukdana
Kabupaten Indramayu
....................................
................................................
SURAT PERYATAAN STATUS CATIN
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya
1. Nama : HENGKI
3. Tempat dan tanggal lahir : INDRAMAYU, 11 – 09- 1994
4. Suku / Bangsa ; INDONESIA
5. Pendidikan Terakhir : SD
6. Agama : ISLAM
9. No. Induk Kependudukan : 3212061809950001
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya yang tersebut diatas sampai saat ini berstatus
JEJAKA dan benar masih sebagai penduduk yang beralamat sebagaimana yang tersebut diatas.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dihadapan dua orang saksi yang dapat meyakinkan saya
memberikan Surat Pernyataan tersebut dan jika dikemudian hari ternyata tidak benar, maka saya
bersama dengan yang terlibat di dalamnya bersedia dituntut di Pengadilan sesuai Peraturan atau
Perundang-undangan yang berlaku.
Dibuat di : Kantor Balaidesa
Pada Tanggal : 18 – 08 - 2020
Yang menyatakan
HENGKI
SAKSI-SAKSI :
No. NAMA Nomor KTP Tanda Tangan
1. WAHYUNI 3212300311860002 …………………………
2. MASDIK 3212301206590005 …………………………

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN TUKDANA
KANTOR KUWU KARANGKERTA
Jln. KRN III Desa Karangkerta Kecamatan Tukdana Kabupaten Indramayu – 45276
SURAT KETERANGAN NUMPANG NIKAH

Nomor : 56 / Ds.2006 / VI/ 2022
Yang bertanda tangan di bawah ini kami Kuwu Desa Karangkerta , Menerangkan dengan
sebenar benarnya :
Nama : WIDJAYA
Tempat Tgl Lahir : INDRAMAYU, 09 – 11 - 1994
Jenis kelamin : LAKI - LAKI
Agama : ISLAM
Nomor KTP : 3212300911940002
Menikah dengan seorang perempuan / Laki – laki :
Nama : YUNITA DEWI
Binti : KASNADI
Nik : 3212074501960002
Alamat : SUKAPERNA RT/RW 008/003
Demikian Surat Keterangan Numpang Nikah ini diberikan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Karangkerta, 29 – 06 - 2022
Kuwu Karangkerta
KARTANA
Model N1
KANTOR KUWU/KELURAHAN : KARANGKERTA

KECAMATAN : TUKDANA
KABUPATEN/KOTA : INDRAMAYU
PENGANTAR NIKAH
Nomor : 474.12/08/DS.2012/IX/2020
1. Nama lengkap dan alias : PREDI

3. Jenis Kelamin :LAKI - LAKI
5. Kewarganegaraan :INDONESIA
6. Agama :ISLAM
atau beristri ke ..... : JEJAKA
10.Nama isteri/suami terdahulu : ......-................................................................................
Nama Lengkap dan Alias : RUSLAN

Agama : ISLAM
Pekerjaan : PEDAGANG
Alamat : DESA JAYA MAKMUR RT/RW 008/002
Nama Lengkap dan Alias : SANI’AH
Agama : ISLAM
seperlunya.
KARTANA
1. Nama : WIDJAYA
5. Pendidikan Terakhir : SMP
6. Agama : ISLAM
Pada Tanggal : 29 – 06 - 2022
Yang menyatakan
WIDJAYA
SAKSI-SAKSI :
1. DASUT 3212301612690003 …………………………
2. MASDIK 3212301206590005 …………………………

KECAMATAN TUKDANA

Nomor : …10…. / Ds.2012 / IX/ 2020
sebenar benarnya :
Nama : WARYONO
Agama : ISLAM
Nomor KTP : 3212061702960001
Nama : RANTI
Binti : SARKA
Tempat Tgl Lahir : INDRAMAYU, 12-11-2001
Nik : 3212305211010001
Alamat : BLOK SUKAJADI DESA TUKDANA RT/RW 005/003
Kuwu Karangkerta
KARTANA
Model N1

KECAMATAN : TUKDANA
PENGANTAR NIKAH
Nomor : 474.12/10/DS.2012/IX/2020
1. Nama lengkap dan alias : WARYONO

6. Agama :ISLAM
Nama Lengkap dan Alias : DODO

Agama : ISLAM
Pekerjaan : PETANI
Nama Lengkap dan Alias : DASIH
Agama : ISLAM
seperlunya.
KARTANA
1. Nama : WARYONO
5. Pendidikan Terakhir : SMP
6. Agama : ISLAM
Pada Tanggal : 08 – 09 - 2020
Yang menyatakan
WARYONO
SAKSI-SAKSI :
1. MADSALEH 3202272012840001 …………………………
2. MASDIK 3212301206590005 …………………………

KECAMATAN TUKDANA

Nomor : …11…. / Ds.2012 / IX/ 2020
sebenar benarnya :
Nama : MISTA
Agama : ISLAM
Pekerjaan : PETANI
Nomor KTP : 3212301003790006
Nama : FATIMAH
Binti : SAPRAWI
Nik : 3212084502730006
Alamat : BLOK BAKUNG DESA TEGALWIRANGRONG RT/RW 009/002
KECAMATAN KERTASEMAYA KABUPATEN INDRAMAYU
Kuwu Karangkerta
KARTANA
Model N1

KECAMATAN : TUKDANA
PENGANTAR NIKAH
Nomor : 474.12/11/DS.2012/IX/2020
1. Nama lengkap dan alias : MISTA

6. Agama :ISLAM
7. Pekerjaan : PETANI
atau beristri ke ..... : DUDA ( CERAI )
10.Nama isteri/suami terdahulu : JUNIRI BINTI TOHA
Nama Lengkap dan Alias : JAHID ( ALM )

Nomor Induk Kependudukan (NIK) :-
Tempat dan Tanggal Lahir :-
Kewarganegaraan :-
Agama :-
Pekerjaan :-
Alamat :-
Nama Lengkap dan Alias : DASMEN ( ALMH )
Tempat Tanggal Lahir :-
Kewarganegaraan :-
Agama :-
Pekerjaan :-
Alamat :-
seperlunya.
KARTANA
1. Nama : MISTA
5. Pendidikan Terakhir : TIDAK SEKOLAH
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : PETANI
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya yang tersebut diatas sampai saat ini berstatus DUDA
CERAIdan benar masih sebagai penduduk yang beralamat sebagaimana yang tersebut diatas.
Pada Tanggal :14 – 09 - 2020
Yang menyatakan
MISTA
SAKSI-SAKSI :
1. TARA 3212061205770002 …………………………
2. MASDIK 3212301206590005 …………………………

Model N1

KECAMATAN : TUKDANA
PENGANTAR NIKAH
Nomor : 474.12/12/DS.2012/IX/2020
1. Nama lengkap dan alias : JURODI

6. Agama :ISLAM
Nama Lengkap dan Alias : TARA

Agama : ISLAM
Nama Lengkap dan Alias : SARI
Agama : ISLAM
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
seperlunya.
KARTANA
1. Nama : JURODI
6. Agama : ISLAM
JEJAKAdan benar masih sebagai penduduk yang beralamat sebagaimana yang tersebut diatas.
Pada Tanggal :24 – 09 - 2020
Yang menyatakan
JURODI
SAKSI-SAKSI :
1. TARA 3212061205770002 …………………………
2. MASDIK 3212301206590005 …………………………

Model N5
A. 1. Nama lengkap dan alias : TARA

2. Bin : CARMIN ( ALM )
3. Nomor Induk kependudukan (NIK) : 3212061205770002
6. Agama : ISLAM
B. 1. Nama lengkap dan alias : SARI

2. Binti : SARKA ( ALM )
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
1. Nama lengkap dan alias : JURODI
2. Bin : TARA
6. Agama : ISLAM
1. Nama lengkap dan alias : SANIAH
2. Bin : RASDA
4. Tempat dan tanggal lahir : INDRAMAYU, 09 -12 2000
6. Agama : ISLAM
TARA SARKA

Model N1

KECAMATAN : TUKDANA
PENGANTAR NIKAH
Nomor : 474.12/13/DS.2012/IX/2020
1. Nama lengkap dan alias : YUSUP

6. Agama :ISLAM
atau beristri ke ..... : DUDA ( CERAI HIDUP )
10.Nama isteri/suami terdahulu : NENGSIH BINTI TARDI
Nama Lengkap dan Alias : MADI ( ALM )

Kewarganegaraan :-
Agama :-
Pekerjaan :-
Alamat :-
Nama Lengkap dan Alias : ASANAH
Agama : ISLAM
Alamat : KERTICALA RT/RW 001/001
seperlunya.
Karangkerta, 29 -09 - 2020

KARTANA

1. Nama : YUSUP
6. Agama : ISLAM
DUDAdan benar masih sebagai penduduk yang beralamat sebagaimana yang tersebut diatas.
Pada Tanggal :29 – 09 - 2020
Yang menyatakan
YUSUP
SAKSI-SAKSI :
1. TARA 3212061205770002 …………………………
2. MASDIK 3212301206590005 …………………………

Model N1

KECAMATAN : TUKDANA
PENGANTAR NIKAH
Nomor : 474.12/12/DS.2012/XI/2020
1. Nama lengkap dan alias : TASIKA

6. Agama :ISLAM
10.Nama isteri/suami terdahulu : FARIDAH BINTI SUHENDI
Nama Lengkap dan Alias : TAMAT

Agama : ISLAM
Pekerjaan : PETANI
Nama Lengkap dan Alias : EMAH
Agama : ISLAM
Pekerjaan : PETANI
seperlunya.
Karangkerta, 02 - 11 - 2020
KARTANA

1. Nama : TASIKA
6. Agama : ISLAM
dan benar masih sebagai penduduk yang beralamat sebagaimana yang tersebut diatas.
Pada Tanggal :02 – 11 - 2020
Yang menyatakan
TASIKA
SAKSI-SAKSI :
1. TARA 3212061205770002 …………………………
2. MASDIK 3212301206590005 …………………………

KECAMATAN TUKDANA

Nomor : …12…. / Ds.2012 /XI/ 2020
sebenar benarnya :
Nama : TASIKA
Agama : ISLAM
Nomor KTP : 3212300603890001
Nama : SURIAH
Binti : CASKIM ( ALM )
Nik : 3212305907930002
Alamat : KERTICALA RT/RW 005/002
Kuwu Karangkerta
KARTANA

Model N1

KECAMATAN : TUKDANA
PENGANTAR NIKAH
Nomor : 474.12/19/DS.2012/XI/2020
1. Nama lengkap dan alias : DURAKMAN

6. Agama :ISLAM
10.Nama isteri/suami terdahulu : IJAH ZILAL AZIZAH BINTI WARTIMAN
Nama Lengkap dan Alias : TAMA ( ALM )

Kewarganegaraan :-
Agama :-
Pekerjaan :-
Alamat :-
Nama Lengkap dan Alias : CARIMPEN (ALMH )
Kewarganegaraan :-
Agama :-
Pekerjaan :-
Alamat :-
seperlunya.
KARTANA
1. Nama : DURAKMAN
6. Agama : ISLAM
Pada Tanggal :04 – 11 - 2020
Yang menyatakan
DURAKMAN
SAKSI-SAKSI :
1. TARA 3212061205770002 …………………………
2. MASDIK 3212301206590005 …………………………

KECAMATAN TUKDANA

Nomor : …19…. / Ds.2012 / XI/ 2020
sebenar benarnya :
Nama : DURAKMAN
Agama : ISLAM
Nomor KTP : 3212061502800004
Nama : TATI NURHAYATI
Binti : BURHANUDIN ( ALM )
Nik : 3212306304800001
Kuwu Karangkerta
KARTANA

Model N1

KECAMATAN : TUKDANA
PENGANTAR NIKAH
Nomor : 474.12/13/DS.2012/XI/2020
1. Nama lengkap dan alias : SAEFUDIN

6. Agama :ISLAM
Nama Lengkap dan Alias : KARTONO ( ALM )

Kewarganegaraan :-
Agama :-
Pekerjaan :-
Alamat :-
Nama Lengkap dan Alias : RATINIH
Agama : ISLAM
seperlunya.
KARTANA

1. Nama : SAEFUDIN
6. Agama : ISLAM
JEJAKAdan benar masih sebagai penduduk yang beralamat sebagaimana yang tersebut diatas.
Pada Tanggal :16 – 11 - 2020
Yang menyatakan
SAEFUDIN
SAKSI-SAKSI :
1. TARA 3212061205770002 …………………………
2. MASDIK 3212301206590005 …………………………

KECAMATAN TUKDANA

Nomor : …13…. / Ds.2012 / XI/ 2020
sebenar benarnya :
Nama : SAEFUDIN
Agama : ISLAM
Nomor KTP : 3212301512990001
Nama : ....................................................
Binti : ....................................................
Tempat Tgl Lahir : ....................................................
Nik :....................................................
Alamat : ....................................................
Kuwu Karangkerta
KARTANA

Model N5
A. 1. Nama lengkap dan alias : KARTONO ( ALM )

2 Bin : ....-...................................................................
3 Nomor Induk kependudukan (NIK) : ....-....................................................................
4 Tempat dan tanggal lahir : ....-....................................................................
5 Warga Negara : ....-....................................................................
6 Agama : ....-....................................................................
7 Pekerjaan : ....-.................................................................... 8
Alamat : ....-..................................................................
B. 1. Nama lengkap dan alias : RATINIH

2. Binti : WASLIM
6. Agama : ISLAM
2. Bin : KARTONO ( ALM )
6. Agama : ISLAM
2. Bin : .........................................................................
5. Warga Negara : .........................................................................
6. Agama : .........................................................................
7. Pekerjaan : .........................................................................
8. Alamat : .........................................................................
Karangkerta, 16 November 2020
KARTONO RATINIH
Model N1
KECAMATAN : TUKDANA
PENGANTAR NIKAH
Nomor : 474.12/14/DS.2012/XI/2020
1. Nama lengkap dan alias : MASTIM

6. Agama :ISLAM
atau beristri ke ..... : DUDA CERAI
10.Nama isteri/suami terdahulu : RASTINIH BINTI KADI
Nama Lengkap dan Alias : KARDINAH ( ALM )

Kewarganegaraan :-
Agama :-
Pekerjaan :-
Alamat :-
Nama Lengkap dan Alias : TASIMPEN
Tempat Tanggal Lahir : INDRAMAYU, 02– 09 - 1964
Agama : ISLAM
seperlunya.
KARTANA

1. Nama : MASTIM
6. Agama : ISLAM
CERAIdan benar masih sebagai penduduk yang beralamat sebagaimana yang tersebut diatas.
Pada Tanggal : 18 – 11 - 2020
Yang menyatakan
MASTIM
SAKSI-SAKSI :
1. CARMA 3212060708850007 …………………………
3. MASDIK 3212301206590005 …………………………

KECAMATAN TUKDANA
Nomor : …14…. / Ds.2012 / XI/ 2020
sebenar benarnya :
Nama : MASTIM
Agama : ISLAM
Nomor KTP : 3212301512730003
Nama : ENI MAENIH
Binti : SATANI
Nik :3212064104810004
Alamat : MEKARSARI RT/RW 002/001
Kuwu Karangkerta
KARTANA

KECAMATAN TUKDANA

Nomor : …21…. / Ds.2012 / XI/ 2020
sebenar benarnya :
Nama : TIRMAN
Agama : ISLAM
Nomor KTP : 3212302005980007
Nama : ERTI WILYANTI
Binti : ASKIRAH
Nik : 3212306401960002
Kuwu Karangkerta
KARTANA

Model N5
C. 1. Nama lengkap dan alias : KARTONO ( ALM )

3 Bin : ....-...................................................................
3 Nomor Induk kependudukan (NIK) : ....-....................................................................
4 Tempat dan tanggal lahir : ....-....................................................................
5 Warga Negara : ....-....................................................................
6 Agama : ....-....................................................................
7 Pekerjaan : ....-.................................................................... 8
Alamat : ....-..................................................................
D. 1. Nama lengkap dan alias : RATINIH

2. Binti : WASLIM
6. Agama : ISLAM
10. Bin : KARTONO ( ALM )
14. Agama : ISLAM
10. Bin : .........................................................................
13. Warga Negara : .........................................................................
14. Agama : .........................................................................
15. Pekerjaan : .........................................................................
16. Alamat : .........................................................................
Karangkerta, 16 November 2020
KARTONO RATINIH
Model N1
KECAMATAN : TUKDANA
PENGANTAR NIKAH
Nomor : 474.12/21/DS.2012/XI/2020
1. Nama lengkap dan alias : TIRMAN

6. Agama :ISLAM
7. Pekerjaan : PEDAGANG
Nama Lengkap dan Alias : SAKIM

Agama : ISLAM
Nama Lengkap dan Alias : KADMINAH
Tempat Tanggal Lahir : INDRAMAYU, 10– 05 - 1972
Agama : ISLAM
seperlunya.
KARTANA

1. Nama : TIRMAN
5. Pendidikan Terakhir : SMA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : PEDAGANG
Pada Tanggal : 21 – 11 - 2020
Yang menyatakan
TIRMAN
SAKSI-SAKSI :
1. CARMA 3212060708850007 …………………………
2. MASDIK 3212301206590005 …………………………

KECAMATAN TUKDANA
Nomor : …15…. / Ds.2012 / XII/ 2020
sebenar benarnya :
Nama : SUNARTO
Agama : ISLAM
Nomor KTP : 3212062805880001
Nama : ARNI LIYATRI
Binti : SAIFUL
Tempat Tgl Lahir : KEDIRI, 15 – 07 - 1998
Nik : 3506255507980003
Alamat : TOYORESMI RT/RW 001/003
Kuwu Karangkerta
KARTANA
Model N1

KECAMATAN : TUKDANA
PENGANTAR NIKAH
Nomor : 474.12/15/DS.2012/XII/2020
1. Nama lengkap dan alias : SUNARTO

6. Agama :ISLAM
Nama Lengkap dan Alias : SUKA ( ALM )

Kewarganegaraan :-
Agama :-
Pekerjaan :-
Alamat :-
Nama Lengkap dan Alias : KASTINI ( ALMH )
Kewarganegaraan :-
Agama :-
Pekerjaan :-
Alamat :-
seperlunya.
KARTANA
1. Nama : SUNARTO
5. Pendidikan Terakhir :-
6. Agama : ISLAM
Pada Tanggal : 10 – 12 - 2020
Yang menyatakan
SUNARTO
SAKSI-SAKSI :
1. TASDIK 3212302110810001 …………………………
3. KADIMAN 3212061012850003 …………………………

KECAMATAN TUKDANA

Nomor : ……. / Ds.2012 / XII/ 2020
sebenar benarnya :
Nama : ………………………..
Tempat Tgl Lahir : ………………………..
Jenis kelamin : ………………………..
Kewarganegaraan : ………………………..
Agama : ………………………..
Pekerjaan : ………………………..
Alamat : ………………………..
Nomor KTP : ………………………..
Nama : ………………………..
Binti : ………………………..
Tempat Tgl Lahir : ………………………..
Nik : ………………………..
Alamat : ………………………..
Karangkerta, ………………………..
Kuwu Karangkerta
KARTANA
Model N1

KECAMATAN : TUKDANA
PENGANTAR NIKAH
Nomor : 474.12/…../DS.2012/XII/2020
1. Nama lengkap dan alias : ………………………..

2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ………………………..
3. Jenis Kelamin : ………………………..
4. Tempat dan Tanggal Lahir : ………………………..
5. Kewarganegaraan : ………………………..
6. Agama : ………………………..
7. Pekerjaan : ………………………..
8. Alamat : ………………………..
atau beristri ke ..... : ………………………..
b. Perempuan, Perawan, Janda : ………………………..
10.Nama isteri/suami terdahulu : ………………………..
Nama Lengkap dan Alias : ………………………..

Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ………………………..
Tempat dan Tanggal Lahir : ………………………..
Kewarganegaraan : ………………………..
Agama : ………………………..
Pekerjaan : ………………………..
Alamat : ………………………..
Nama Lengkap dan Alias : ………………………..
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ………………………..
Tempat Tanggal Lahir : ………………………..
Kewarganegaraan :………………………..
Agama : ………………………..
Pekerjaan : ………………………..
Alamat : ………………………..
seperlunya.
Karangkerta, …………………
KARTANA
1. Nama : ………………………..
3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………..
4. Suku / Bangsa ; ………………………..
5. Pendidikan Terakhir : ………………………..
6. Agama : ………………………..
7. Pekerjaan : ………………………..
8. Alamat : ………………………..
9. No. Induk Kependudukan : ………………………..
…………..dan benar masih sebagai penduduk yang beralamat sebagaimana yang tersebut diatas.
Pada Tanggal :………………….
Yang menyatakan
…………………
SAKSI-SAKSI :
1. TASDIK 3212302110810001 …………………………
2. KADIMAN 3212061012850003 …………………………

KECAMATAN TUKDANA

Nomor :16 / Ds.2012 / XII/ 2020
sebenar benarnya :
Nama : ARI SAPUTRA PRATAMA

Agama : ISLAM
Nomor KTP : 3212300504990008
Nama : IDAH ROSIDAH
Binti : DARJI
Nik : 3212306502000002
Alamat : SUKADANA RT / RW 030/006
Karangkerta, 21 – 12 – 2020
Kuwu Karangkerta
KARTANA
Model N1

KECAMATAN : TUKDANA
PENGANTAR NIKAH
Nomor : 474.12/16../DS.2012/XII/2020
1. Nama lengkap dan alias : ARI SAPUTRA PRATAMA

6. Agama :ISLAM
b. Perempuan, Perawan, Janda : ……-…………………..
10.Nama isteri/suami terdahulu : ……-…………………..
Nama Lengkap dan Alias : YANTO

Nomor Induk Kependudukan (NIK) : …-……………………..
Tempat dan Tanggal Lahir : …-……………………..
Kewarganegaraan : …-……………………..
Agama :…-……………………..
Pekerjaan :…-……………………..
Alamat : …-……………………..
Nama Lengkap dan Alias : TRI WAHYUNINGSI
Tempat Tanggal Lahir : …-……………………..
Kewarganegaraan :…-……………………..
Agama : …-……………………..
Pekerjaan : …-……………………..
Alamat : …-……………………..
seperlunya.
KARTANA
1. Nama : ARI SAPUTRA PRATAMA

5. Pendidikan Terakhir : BELUM TAMAT SD
6. Agama : ISLAM
Pada Tanggal :21 – 12 - 2020
Yang menyatakan
ARI SAPUTRA PRATAMA
SAKSI-SAKSI :
1. TASDIK 3212302110810001 …………………………
2. KADIMAN 3212061012850003 …………………………

KECAMATAN TUKDANA

Nomor :17 / Ds.2012 /I/ 2021
sebenar benarnya :
Nama : AGUS SARDI

Agama : ISLAM
Pekerjaan : SWASTA
Nomor KTP : 3212062201000001
Nama : MAHMUDAH
Binti : MUKMIN
Tempat Tgl Lahir : LAMONGAN, 17 – 08 - 1987
Nik : 3525075708870003
Alamat : KELURAHAN TANJANGAWAN RT / RW 008/002 KECAMATAN
UJUNG BANGKAH KABUPATEN GRESIK PROVINSI JAWA TIMUR
Kuwu Karangkerta
KARTANA
Model N1

KECAMATAN : TUKDANA
PENGANTAR NIKAH
Nomor : 474.12/17../DS.2012/I/2021
1. Nama lengkap dan alias : AGUS SARDI

6. Agama :ISLAM
b. Perempuan, Perawan, Janda : ……-…………………..
10.Nama isteri/suami terdahulu : ……-…………………..
Nama Lengkap dan Alias : SUMARNA

Agama : ISLAM
Alamat : GADEL RT/RW 014/003
Nama Lengkap dan Alias : DASMI
Agama : ISLAM
seperlunya.
KARTANA

1. Nama : AGUS SARDI
6. Agama : ISLAM
Pada Tanggal :04 – 01 - 2021
Yang menyatakan
AGUS SARDI
SAKSI-SAKSI :
1. TASDIK 3212302110810001 …………………………
2. KADIMAN 3212061012850003 …………………………

Model N5

A. 1. Nama lengkap dan alias : SUMARNA

2.Bin : KASBULAH
3 Nomor Induk kependudukan (NIK) : 3212061405760002
4 Tempat dan tanggal lahir : INDRAMAYU, 14 – 05 - 1976
5 Warga Negara : INDONESIA
6 Agama : ISLAM
7 Pekerjaan : WIRASWASTA
8. Alamat : GADEL RT/RW 014/003
E. 1. Nama lengkap dan alias : DASMI

2. Binti : CARSIYAH
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan :MENGURUS RUMAH TANGGA
1. Nama lengkap dan alias : AGUS SARDI
2. Bin : SUMARNA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan :SWASTA
1. Nama lengkap dan alias : MAHMUDAH
2. Bin : MUKMIN
4. Tempat dan tanggal lahir : LAMONGAN, 17 – 08 - 1987
6. Agama : ISLAM
8. Alamat : TANJANGAWAN RT/RW 008/002
Karangkerta, 04Januari 2021
SUMARNA DASMI
Model N1

KECAMATAN : TUKDANA
PENGANTAR NIKAH
Nomor : 474.12/25./DS.2012/I/2021
1. Nama lengkap dan alias : NANO

6. Agama : ISLAM
atau beristri ke ..... : JEJAKA………………
b. Perempuan, Perawan, Janda : …-……………………..
10.Nama isteri/suami terdahulu : …-……………………..
Nama Lengkap dan Alias : WARID ( ALM )

Agama : …-……………………..
Pekerjaan : …-……………………..
Alamat : …-……………………..
Nama Lengkap dan Alias : URATNAWATI ( ALMH )
Tempat Tanggal Lahir : …-……………………..
Kewarganegaraan :…-……………………..
Agama : …-……………………..
Pekerjaan : …-……………………..
Alamat : …-……………………..
seperlunya.
KARTANA

1. Nama : ………………………..
3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………..
4. Suku / Bangsa ; ………………………..
5. Pendidikan Terakhir : ………………………..
6. Agama : ………………………..
7. Pekerjaan : ………………………..
8. Alamat : ………………………..
9. No. Induk Kependudukan : ………………………..
…………..dan benar masih sebagai penduduk yang beralamat sebagaimana yang tersebut diatas.
Pada Tanggal :………………….
Yang menyatakan
…………………
SAKSI-SAKSI :
3. TASDIK 3212302110810001 …………………………
4. KADIMAN 3212061012850003 …………………………
Model N1

KECAMATAN : TUKDANA
PENGANTAR NIKAH
Nomor : 474.12/27./DS.2012/I/2021
1. Nama lengkap dan alias : SATRIO SURYONO

6. Agama : ISLAM
atau beristri ke ..... : DUDA ( CERAI )…….
b. Perempuan, Perawan, Janda : …-……………………..
10.Nama isteri/suami terdahulu : WINASIH BINTI TARJONO
Nama Lengkap dan Alias : CARPAN ( ALM )

Agama : …-……………………..
Pekerjaan : …-……………………..
Alamat : …-……………………..
Nama Lengkap dan Alias : KAYEM
Agama : ISLAM
Pekerjaan : PETANI
seperlunya.
KARTANA
1. Nama : SATRIYO SURYONO

6. Agama : ISLAM
DUDA..dan benar masih sebagai penduduk yang beralamat sebagaimana yang tersebut diatas.
Pada Tanggal : 20 – 01 - 2021
Yang menyatakan
…SATRIYO SURYONO…
SAKSI-SAKSI :
1. WAHYUNI 3212300311860002 …………………………
2. MASDIK 3212301206590005 …………………………
Perihal : Permohonan Kehendak Nikah Tukdana, 20 – 01 - 2021
Kepada yth,
di Tempat
Dengan Hormat, kami mengajukan permohonan kehendak Nikah untuk atas nama :
Calon suami : SATRIYO SURYONO

Calon Istri : DEPI NOVITA SARI
Hari :........................................
Tanggal/Jam : ........................../............
Tempat Akad Nikah : MEMPELAI PRIA
Mas Kawin : Rp. 100.000
1. Surat Pengantar perkawinan dari Desa/Kelurahan

2. Persetujuan calon mempelai
3. Foto kopi KTP
4. Fotokopi Akte Kelahiran
6. Passpoto ukuran 2x3 = 3 lembar berlatar belakang biru
7. .......................................................................
8. .......................................................................
9. .......................................................................
10. .......................................................................
Wassalam
Yang menerima,
............................................................. …SATRIYO SURYONO…

KECAMATAN TUKDANA

Nomor :…. / Ds.2006 /VIII/ 2022
sebenar benarnya :
Nama : RUSTADI
Agama : ISLAM
Nomor KTP : 3212060210950003
Menikah dengan seorang perempuan :
Nama : SITI KOMARIYAH
Binti : MOHAMAD ALI
Tempat Tgl Lahir : KEDIRI, 25 – 10 - 1989
Nik : 3506166510890001
Alamat : DSN. KAYEN LOR RT/RW 003/004 DESA KAYEN LOR KECAMATAN
PLEMAHAN KABUPATEN KEDIRI PROVINSI JAWA TIMUR
Kuwu Karangkerta
KARTANA

Model N1
KANTOR KUWU/KELURAHAN :KARANGKERTA

KECAMATAN :TUKDANA
KABUPATEN/KOTA :INDRAMAYU
PENGANTAR NIKAH
Nomor : 474.12/54/DS.2006/VI/2022

1. Nama lengkap dan alias : LATIFUL IMAN, S.KM
3. Jenis Kelamin : LAKI – LAKI
4. Tempat dan Tanggal Lahir : INDRAMAYU, 21 – 09 – 1982
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
atau beristri ke ..... : DUDA
10.Nama isteri/suami terdahulu : NAFISATUL FIKRIYAH BINTI MUNAJAT
Nama Lengkap dan Alias : IMAM SYAFEI, S.Pd. ( ALM )

Kewarganegaraan :-
Agama :-
Pekerjaan :-
Alamat :-

Nama Lengkap dan Alias : MURTAFIAH
Tempat Tanggal Lahir : BANTEN, 10 – 10 - 1959
Agama : ISLAM
seperlunya.
KARTANA

1. Nama : RUSTADI
5. Pendidikan Terakhir : SMK
6. Agama : ISLAM
Pada Tanggal :01– 08 - 2022
Yang menyatakan
RUSTADI

Andon

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Andon

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Keputusan Direktur JenderalBimbingan

Masyarakat Islam Nomor 473 Tahun 2020

KANTOR KUWU/KELURAHAN :KARANGKERTA

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama lengkap dan alias : RUSTADI

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :

Nama Lengkap dan Alias : NARMIN

Dengan seorang wanita :

Karangkerta, 01 Agustus 2022

Perihal : Permohonan Kehendak Nikah Tukdana, ................................

1. Surat Pengantar perkawinan dari Desa/Kelurahan

Perihal : Permohonan Pencatatan Itsbat Tukdana, .............................

PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap dan alias :HENGKI

1. Nama lengkap dan alias :FATONAH

Demikian surat persetujuan ini di buat untuk digunakan seperlunya.

I. Calon Suami II. Calon Isteri

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

A. 1. Nama lengkap dan alias : .........................................................................

B. 1. Nama lengkap dan alias : .........................................................................

KANTOR DESA/KELURAHAN :…………………………………………

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

A.1.Nama lengkap dan alias : ..........................................................................

B.1. Nama lengkap dan alias : ..........................................................................

KANTOR URUSAN AGAMA : ....................................................

Dengan hormat, setelah dilakukan pemeriksaan terhadap persyaratan pendaftaran perkawinan

Perkawinan dapat dilaksanakan dengan melengkapi persyaratan :

Tidak dapat dilaksanakan (ditolak) karena tidak melengkapi persyaratan berupa

Demikian agar menjadi maklum.

KANTOR DESA/KELURAHAN :…………………………………………

1. Nama Calon Suami : .................................................................................................

5. Nama Petugas Pemeriksa : ..................................................................................................

Yang bertanda tangan ibawah ini :

1. Nama : ………............…… 2. Nama : ………...........…….

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Dengan ini menerangkan yang sebenar-benarnya bahwa :

2. .................................... (.................................. ) ..............................................

Pada hari ini ................. Tanggal ......................... M

1. Nama lengkap dan alias :

1. Nama lengkap dan alias : ..............................................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya

Dibuat di : Kantor Balaidesa

Pada Tanggal : 18 – 08 - 2020

No. NAMA Nomor KTP Tanda Tangan

1. WAHYUNI 3212300311860002 …………………………

2. MASDIK 3212301206590005 …………………………

SURAT KETERANGAN NUMPANG NIKAH

KANTOR KUWU/KELURAHAN : KARANGKERTA

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama lengkap dan alias : PREDI

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :

Nama Lengkap dan Alias : RUSLAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya

Dibuat di : Kantor Balaidesa

Pada Tanggal : 29 – 06 - 2022

No. NAMA Nomor KTP Tanda Tangan

1. DASUT 3212301612690003 …………………………

2. MASDIK 3212301206590005 …………………………

SURAT KETERANGAN NUMPANG NIKAH

KANTOR KUWU/KELURAHAN : KARANGKERTA