LAMPIRAN V

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM

NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN NIKAH

FORMULIR PENGANTAR NIKAH

Model N1
KANTOR DESA / KALURAHAN : GIRISUKO
KECAMATAN / KAPANEWON : PANGGANG
KABUPATEN / KOTA : GUNUNGKIDUL

PENGANTAR NIKAH
Nomor : 474.2/ 32/X/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : DEDI SETIAWAN
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3403061001980001
Jenis Kelamin :LAKI-LAKI
Tempat dan tanggal lahir :GUNUNGKIDUL, 10-01-1998
Kewarganegaraan : WNI
Agama : ISLAM
Pekerjaan :-
Alamat : RT 001 RW 003 SANGLOR I, GIRISUKO, PANGGANG
Status Pernikahan
a. Laki-laki : Jejaka, Duda, : JEJAKA
b. Atau beristrike ..... :-
c. LAKI LAKI : Perawan, Janda :-

Adalah benar anak dari pernikahan seorang pria

Nama Lengkap dan alias : PAIJO
Nomor Induk Kependudukan( NIK ) : 3403051109750003
Tempat dan tanggal lahir : GUNUNGKIDUL,11-09-1975
Kewarganegaraan : WNI
Agama : ISLAM
Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
Alamat : RT 017 RW 003 COROT, KARANGDUWET, PALIYAN
Status Pernikahan

Dengan seorang wanita

Nama Lengkap dan alias : WARSIYAH
Nomor Induk Kependudukan( NIK ) :3403065001770002
Tempat dan tanggal lahir : GUNUNGKIDUL, 10-01-1977
Kewarganegaraan : WNI
Agama : ISLAM
Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
Alamat : RT 001 RW 003 SANGLOR I GIRISUKO PANGGANG GK

Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Girisuko, 18-10-2022
Lurah Girisuko

JAMIN PARYANTO
 LAMPIRAN VI
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN NIKAH

FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK NIKAH

Model N2

Perihal : Permohonan kehendak nikah Girisuko,18-10-2022

Kepada Yth,
Kepala KUA PANGGANG
di DI PANGGANG

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak nikah untuk atas nama :
Calon suami : DEDI SETIAWAN
Calon istri : ESTA NURHAYATI
Hari/Tanggal/Jam :
Tempat akad nikah : KUA PLAYEN
Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai
berikut
1. PengantarNikahdariDesa / Kelurahan (Blangko N1)
2. Persetujuancalonmempelai (Blangko N4)
3. Ijin Orang Tua bagi yang belum 21 tahun (Blangko N5)
4. Keterangan Kematian bagi janda/duda ditinggal mati (Blangko N6)
5. Fotokopi KTP calon mempelai
6. FotokopiAkteKelahiran/Surat Keterangan Kelahiran calon mempelai
7. Fotokopi Ijazah Terakhir calon mempelai
8. FotokopiKTP orang tua calon mempelai
9. Fotokopi KK (C1) Orang tua calon mempelai
10. Fotokopi Buku Nikah Wali
11. Pas poto 2x3 = 3 lembar dan 4X6=1 lembarberlatatarbelakangbiru
12. Fotokopi Akta Kematian (bagi janda/duda ditinggal mati)
13. Akta Cerai Asli dan salinan putusannya (bagi janda/duda cerai)
14. Ikrar Sumpah dan Permohonan Wali Hakim (bagi yang tidak memiliki Wali Nasab)
15. Surat Keterangan Wali (bagi Wali Nasab bukan Ayah Kandung)
16. Taukil Wali Jika Wali berhalangan hadir
17. Surat Ijin dari atasan/kesatuan bagi anggota POLRI dan TNI
18. Surat ijin/Dispensasi dari Pengadilan Agama bagi catin kurang dari 19 tahun.
19. Maskawin : ..............................................................
20. ........................................................................................

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat

diperiksa, dihadiri dan dicatat sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan
undangan.

Wassalam,
Diterima tanggal : ...................................... Pemohon
Yang menerima,
Kepala KUA / PPN LN

.......................................................................... ............................................
 LAMPIRAN VII
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN NIKAH

FORMULIR PERMOHONAN PENCATATAN ISBAT

Model N 3

Perihal : Permohonan Pencatatan Isbat Girisuko,18-10-2022

KepadaYth.
Kepala KUA KEC.PANGGANG
DI PANGGANG

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan pencatatan isbat untuk atas nama :
Calon suami : DEDI SETIAWAN
Calon istri : ESTA NURHAYATI
Tanggal pernikahaan :
Pengadilan Agama :

Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut:
1. Putusan Isbat
2. Fotokopi KTP
3. Fotokopi Kartu Keluarga
4. Pasfoto 2x3 = 5 lembar, 4x6 = 1 lembar berlatar belakang biru
5. ..............................................................................
6. .............................................................................
7. .............................................................................

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dan dicatat sesuai
dengan ketentuan perundang-undangan.

Diterimatanggal ................................. Wassalam,

Yang menerima, Pemohon
Kepala KUA/PPN LN

.................................................. .................................................
 LAMPIRAN VIII
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN NIKAH

FORMULIR PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

Model N4

PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

Yang bertandatangan di bawah ini :

A. Calon SUAMI
Nama lengkap dan alias : DEDI SETIAWAN
Bin : PAIJO
Nomor Induk Kependudukan :3403061001980001
Tempat dan tanggal lahir : GUNUNGKIDUL,10-01-1998
Kewarganegaraan : WNI
Agama : ISLAM
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
Alamat : RT 001 RW 003 SANGLOR I, GIRISUKO, PANGGANG

B. Calon ISTRI
1. Nama lengkap dan alias : ESTA NURHAYATI
2. Binti : WASITO
3. Tempat dan tanggal lahir : GUNUNGKIDUL,17-04-2006
4. Kewarganegaraan : WNI
5. Agama : ISLAM
6. Pekerjaan :-
8. Alamat : RT 024 RW 006 NGELERI LOR, NGELERI, PLAYEN

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela, dengan kesadaran

sendiri ,tanpa ada paksaan dari siapapun juga , setuju untuk melangsungkan pernikahan.
Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Girisuko, 18-10-2022
Calon suami Calon istri

DEDI SETIAWAN ESTA NURHAYATI

 LAMPIRAN IX
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN NIKAH

FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA

Model N5
SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap dan alias : PARJIMAN
2. Nomor Induk Kependudukan( NIK ) : 3403060512730001
3. Tempat dan tanggal lahir : GUNUNGKIDUL,05-12-1973
4. Kewarganegaraan : WNI
5. Agama : ISLAM
6. Pekerjaan :PETANI
7. Alamat :TEMUIRENG II RT 03 RW 08 GIRISUKO
PANGGANG GK

1. Nama Lengkap dan alias :ARWATI

2. Nomor Induk Kependudukan( NIK ) :3403064609790001
3. Tempat dan tanggal lahir : GUNUNGKIDUL, 06-09-1979
4. Kewarganegaraan : WNI
5. Agama : ISLAM
6. Pekerjaan : PETANI
7. Alamat : TEMUIRENG II RT 03 RW 08 GIRISUKO
PANGGANG GK

adalah ayah dan ibu kandung / wali / pengampu dari :

1. Nama : ARMANTO
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3403062108990001
3. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
4. Tempat dan tanggal lahir : GUNUNGKIDUL, 21-08-1999
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan :-
8. Alamat :TEMUIRENG II RT 03 RW 08 GIRISUKO
PANGGANG GK
9. Status : JEJAKA

Memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan pernikahan dengan :

1. Nama lengkap dan alias : DANING MARTANTI
2. Bin : SUMARI
3. Nomor Induk Kependudukan : 3403065703990001
4. Tempat dan tanggal lahir : GUNUNGKIDUL,17-03-1999
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan :-
Alamat : PADEM RT 03 RW 08 GIRISUKO
PANGGANG

Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk
dipergunakan seperlunya.
Girisuko, 22-08- 2022
Ayah / Wali / Pengampu Ibu / Wali / Pengampu

PARJIMAN ARWATI