pLampiran I

Kepdirjen Bimas Islam No. 473 Tahun 2020

Tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pencatatan Pernikahan

FORMULIR PENGANTAR NIKAH
Model N1
KANTOR DESA/KELURAHAN : PATTANETEANG
KECAMATAN : TOMPOBULU
KABUPATEN/KOTA : BANTAENG

PENGANTAR NIKAH
Nomor : 24/Pt/KTB/VI/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : NURAENI
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 7302034106060003
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat Dan Tanggal Lahir : Tanah Beru, 01 Juni 2006
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : Pelajar
8. Alamat : Borong Nangka, Desa Pattaneteang
9. Status Pernikahan :-
a. Laki-laki : Jejaka, Duda,
Atau beristri ke ….. :
Perempuan : Perawan, Janda : Perawan

Adalah benar anak dari Nikah seorang pria:

Nama Lengkap dan alias : BASORIN
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 7303040107730293
Tempat dan tanggal lahir : Bantaeng, 01 Juli 1973
Kewarganegaraan : WNI
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Alamat : Borong Nangka, Desa Pattaneteang

Dengan Seorang Wanita:

Nama Lengkap Dan Alias : ROSMINA
Nomor Induk Kependudukan (Nik) : 7302035206870002
Tempat Dan Tanggal Lahir : Tanah Beru, 12 Juni 1987
Kewarganegaraan : INDONESIA
Agama : ISLAM
Pekerjaan : IRT
Alamat : Borong Nangka, Desa Pattaneteang

Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bantaeng, 15 Juni 2022

Mengetahui
Kepala Desa

LUKMAN, S.KM

Lampiran II
 KepdirjenBimas Islam No. 473 Tahun 2020

Tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pencatatan Pernikahan

FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK NIKAH

Model N2
Bantaeng, 14 Juni 2022
Perihal : Permohonan kehendak Nikah.

Kepada yth,
Kepala KUA Kecamatan/PPN LN
Di BANYORANG

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak nikah untuk atas

nama :
Calon Istri : NURAENI
Calon Suami : FERDI
Hari/Tanggal/Jam : …………./…… ………………. 2022/ Siang
Tempat Akad : ………………………

Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa

sebagai berikut :
1. Surat pengantar Nikah dari Desa/Kelurahan
2. Persetujuan calon mempelai
3. Foto kopi KTP
4. Foto kopi akte kelahiran
5. Foto kopi kartu keluarga
6. Pas poto 2x3 = 3 lembar berlatar belakang biru
7. Pas poto 3x4 = 2 lembar berlatar belakang biru
8. Pas poto 4x6 = 1 lembar berlatar belakang biru

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan
dicatat sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Wassalam,
Diterima tanggal, _____________________ Pemohon
Yang menerima,
Kepala KUA /PPN LN

______________________ NURAENI

Lampiran IV

KepdirjenBimas Islam No. 473 Tahun 2020

Tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pencatatan Pernikahan

FORMULIR PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

 Model N4

PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

A. Calon Istri:
1. Nama lengkap dan alias : NURAENI
2. Binti : BASORIN
3. Nomor Induk Kependudukan : 7302034106060003
4. Tempat Dan Tanggal Lahir : Tanah Beru, 01 Juni 2006
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pelajar
8. Alamat : Borong Nangka, Desa Pattaneteang

B. Calon Suami:
1. Nama Lengkap Dan Alias : FERDI
2. Bin : SYARIFUDDIN
3. Nomor Induk Kependudukan : 7303040508050001
4. Tempat Dan Tanggal Lahir : Bantaeng, 05 Agustus 2005
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan :-
8. Alamat : Pungngangrong, Desa Pattalassang

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela, dengan kesadaran

sendiri, tanpa ada paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan
pernikahan.

Demikian surat persetujuan ini di buat untuk digunakan seperlunya.

Pattaneteang, 15 Juni 2022

Calon Istri Calon Suami

NURAENI FERDI

Lampiran V

KepdirjenBimas Islam No. 473 Tahun 2020

TentangPetunjukTeknisPelaksanaanPencatatanPernikahan

FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA

Model N5
SURAT IZIN ORANG TUA
Yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama lengkap dan alias : BASORIN
2. Bin/Binti : DOROMANG
3. Nomor Induk Kependudukan : 7303040107730293
4. Tempat Dan Tanggal Lahir : Bantaeng, 01Juli 1973
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Tani
1. Alamat : Borong Nangka, Desa Pattaneteang
2. Nama lengkap dan alias : ROSMINA
3. Bin/Binti : BADULU
4. Nomor Induk Kependudukan : 7302035206870002
5. Tempat Dan Tanggal Lahir : Tanah Beru, 12 Juni 1987
6. Kewarganegaraan : WNI
7. Agama : ISLAM
8. Pekerjaan : IRT
9. Alamat : Borong Nangka, Desa Pattaneteang
adalah ayah dan ibu kandung/wali/pengampu dari:
1. Nama Lengkap Dan Alias : NURAENI
2. Bin/ Binti : BASORIN
3. Nomor Induk Kependudukan : 7302034106060003
4. Tempat Dan Tanggal Lahir : Tanah Beru, 01 Juni 2006
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : Pelajar
8. Alamat : Borong Nangka, Desa Pattaneteang
Memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan pernikahan dengan :
1. Nama lengkap dan alias : FERDI
2. Bin / Binti : SYARIFUDDIN
3. Nomor Induk Kependudukan : 7303040508050001
4. Tempat Dan Tanggal Lahir : Bantaeng, 05 Agustus 2005
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :-
9. Alamat : Pungngangrong, Desa Pattallassang

Demikian surat izin ini di buat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun
dan untuk digunakan seperlunya.
Pattaneteang, 15 Juni 2022
Ayah/Wali/Pengampu Ibu/Wali/Pengampu

BASORIN NURAENI

LampiranVI

KepdirjenBimas Islam No. 473 Tahun 2020

TentangPetunjukTeknisPelaksanaanPencatatanPernikahan

FORMULIR SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Model N6
KANTOR DESA/KELUARAHAN : …………………………………….
KECAMATAN : …………………………………….
KABUPATEN/KOTA : …………………………………….

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor :

Yang bertandatangan di bawahinimenerangkandengansesungguhnyabahwa:

A. 1. Nama lengkap dan alias : …………………………………………
2. Bin/Binti : …………………………………………
3. NomorIndukKependudukan : …………………………………………
4. Tempatdantanggallahir : …………………………………………
5. Kewarganegaraan : …………………………………………
6. Agama : …………………………………………
7. Pekerjaan : …………………………………………
8. Alamat : …………………………………………
…………………………………………
Telahmeninggalduniapadatanggal : …………………………………………
Di : …………………………………………
Yang bersangkutanadalahsuami/istri*) dari:
B. 1. Namalengkapdanalias : …………………………………………
2. Bin/Binti : …………………………………………
3. NomorIndukKependudukan : …………………………………………
4. Tempatdantanggallahir : …………………………………………
5. Kewarganegaraan : …………………………………………
6. Agama : …………………………………………
7. Pekerjaan : …………………………………………
8. Alamat : …………………………………………
…………………………………………

Demikiansuratketeranganinidibuatdenganmengingatsumpahjabatandanuntukdigunak
anseperlunya..

……………, …. ……………… 20..

KepalaDesa/Lurah

…………………………..**)
*) coret yang tidakperlu
**)namaterang