LAMPIRAN V KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN

MASYARAKAT ISLAM NOMOR 473 TAHUN 2020

TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR PENGANTAR NIKAH

Model N1

SURAT PENGANTAR PERNIKAHAN

Nomor : 472.21/______ / Kesra.DSB/VI/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sambik Bangkol, Kecamatan Gangga, Kabupaten
Lombok Utara, Provinsi Nusa Tenggara Barat, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Nama lengkap dan alias : WIZA NAZIKA
2. Jenis kelamin : Perempuan
3. Tempat/Tgl. Lahir / Umur : Pepanda, 04 Mei 2004 / Umur 19 Tahun
4. NIK : 5208024405040003
5. Warga Negara : Warga Negara Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
8. Tempat Tinggal : RT.001/RW.001 Dusun Pepanda, Desa Sambik Bangkol, Kecamatan.
Gangga, Kabupaten Lombok Utara, Provinsi Nusa Tenggara Barat.
9. Bin / Binti : BUDIARTI / NECI
10. Status perkawinan
a. Laki-laki, Jejaka / duda, : ………………
Atau beristri Ke berapa : ……………….
b. Perempuan, Perawan / Janda : Perawan
11. Nama istri/suami terdahulu : ………………
Adalah benar anak kandung dari perkawinan seorang peria :
1. Nama Lengkap dan Alias : BUDIARTI
2. Tempat/Tgl. Lahir : Pepanda, 09 April 1979
3. NIK : 5208020904790001
4. Warga Negara : Warga Negara Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : [ayah_pekerjaan]
7. Tempat tinggal : RT.001/RW.001 Dusun Pepanda, Desa Sambik Bangkol,
Kecamatan. Gangga, Kabupaten Lombok Utara, Provinsi Nusa
Tenggara Barat.
Dengan seorang wanita :
1. Nama Lengkap dan Alias : NECI
2. Tempat/Tgl. Lahir : Pepanda, 01 Juli 1987
3. NIK : 5208024107870070
4. Warga Negara : Warga Negara Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Petani/Perkebunan
7. Tempat tinggal : RT.001/RW.001 Dusun Pepanda, Desa Sambik Bangkol,
Kecamatan. Gangga, Kabupaten Lombok Utara, Provinsi Nusa
Tenggara Barat.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan
seperlunya.

Sambik Bangkol , 23 Juni 2023

5 Dzulhijjah 1444 H
Kepala Desa Sambik Bangkol

( SAJUDIN, S.Sos )

Cetakan Sistem Imformasi Desa SID™ Desa Sambik Bangkol 04/07/2023 01.34.07
 LAMPIRAN VI KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN
MASYARAKAT ISLAM NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK NIKAH

Model N2

Perihal : Permohonan Kehendak Nikah Sambik Bangkol, 23 Juni 2023

Kepada Yth,
Kepala KUA Kecamatan Gangga
Di Gangga

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan Kehendak Nikah untuk atas nama :

Calon Suami : DENDI MASTIAWAN

Calon Istri : WIZA NAZIKA
Hari/Tanggal/Jam : ……………………………………………………………………………………………………………..
Tempat Akad Nikah : ……………………………………………………………………………………………………………..

Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut :

1. Putusan Isbat
2. Fotokopi E-KTP
3. Fotocopi Kartu Keluarga KK
4. Pas Foto Ukuran 2X3 = 3 Berlatar Belakang Warna Biru
5. …………………………………………………
6. …………………………………………………

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa dihadiri dan dicatat sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Diterima Tanggal …………………..…………… 2023 Wassalam,

Yang menerima, Pemohon
Kepala KUA/Penghulu

……………………………………………………..………….*) ………………………………………………………….. *)

*) Nama Terang

LAMPIRAN VIII KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN

MASYARAKAT ISLAM NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

Model N4
SURAT PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Calon Suami :
1. Nama lengkap dan alias : DENDI MASTIAWAN
2. Bin/Binti : SEMETIP/LEPI
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Tempat /Tgl. Lahir : Nyiur Bali, 08 Juni 2000
5. NIK : 5208020806000001
6. Warga Negara : Warga Negara Indonesia
Cetakan Sistem Imformasi Desa SID™ Desa Sambik Bangkol 04/07/2023 01.34.07
 7. Agama : Islam
8. Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
9. Tempat Tinggal : RT.001/RW.001 Dusun Sambik Bangkol, Desa Sambik Bangkol,
Kecamatan Gangga, Kabupaten Lombok Utara, Provinsi Nusa
Tenggara Barat.
II. Calon Istri :

1. Nama lengkap dan alias : WIZA NAZIKA

2. Bin/Binti : BUDIARTI / NECI
3. Tempat/Tgl. Lahir / Umur : Pepanda, 04 Mei 2004 / Umur 19 Tahun
4. NIK : 5208024405040003
5. Warga Negara : Warga Negara Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
8. Tempat tinggal : RT.001/RW.001 Dusun Pepanda, Desa Sambik Bangkol, Kecamatan.
Gangga, Kabupaten Lombok Utara, Provinsi Nusa Tenggara Barat.
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa
paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

..........................., ........... 2023

Calon Suami Calon Istri

( DENDI MASTIAWAN ) ( WIZA NAZIKA )

Cetakan Sistem Imformasi Desa SID™ Desa Sambik Bangkol 04/07/2023 01.34.07
 LAMPIRAN IX KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN
MASYARAKAT ISLAM NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA

Model N5

SURAT IZIN ORANGTUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap dan Alias : BUDIARTI
2. Tempat/Tgl. Lahir : Pepanda, 09 April 1979
3. NIK : 5208020904790001
4. Warga Negara : Warga Negara Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Petani/Perkebunan
7. Tempat tinggal : RT.001/RW.001 Dusun Pepanda, Desa Sambik Bangkol, Kecamatan.
Gangga, Kabupaten Lombok Utara, Provinsi Nusa Tenggara Barat.
1. Nama Lengkap dan Alias : NECI
2. Tempat/Tgl. Lahir : Pepanda, 01 Juli 1987
3. NIK : 5208024107870070
4. Warga Negara : Warga Negara Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Petani/Perkebunan
7. Tempat tinggal : RT.001/RW.001 Dusun Pepanda, Desa Sambik Bangkol, Kecamatan.
Gangga, Kabupaten Lombok Utara, Provinsi Nusa Tenggara Barat.
Adalah ayah dan ibu kandung dari :
1. Nama Lengkap dan alias : WIZA NAZIKA
2. Tempat/Tgl. Lahir : Pepanda, 04 Mei 2004
3. NIK : 5208024405040003
4. Jenid Kelamin : Perempuan
5. Warga Negara : Warga Negara Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
8. Tempat tinggal : RT.001/RW.001 Dusun Pepanda, Desa Sambik Bangkol, Kecamatan.
Gangga, Kabupaten Lombok Utara, Provinsi Nusa Tenggara Barat.
Memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan perkawinan dengan :
1. Nama lengkap dan alias : DENDI MASTIAWAN
2. Bin/Binti : SEMETIP/LEPI
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Tempat /Tgl. Lahir : Nyiur Bali, 08 Juni 2000
5. NIK : 5208020806000001
6. Warga Negara : Warga Negara Indonesia
7. Agama : Islam
8. Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
9. Tempat Tinggal : RT.001/RW.001 Dusun Sambik Bangkol, Desa Sambik Bangkol,
Kecamatan Gangga, Kabupaten Lombok Utara, Provinsi Nusa
Tenggara Barat.

Demikian surat izin ini dibuat dengan penuh kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun untuk dan
untuk digunakan seperlunya.
......................................, ........... 2023

Ayah Ibu

( BUDIARTI ) ( NECI )
LAMPIRAN X KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN
MASYARAKAT ISLAM NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Model N6

Cetakan Sistem Imformasi Desa SID™ Desa Sambik Bangkol 04/07/2023 01.34.07
DESA / KELURAHAN : SAMBIK BANGKOL
KECAMATAN : GANGGA
KABUPATEN / KOTA: LOMBOK UTARA

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 472.21/______ / Kesra.DSB/VI/2023

Yang bertanda tangan dibawah Kepala Desa Sambik Bangkol, Kecamatan Gangga, Kabupaten Lombok
Utara, ini menerangkan dengan sesusungguhnya bahwa :
A. 1. Nama Lengkap dan Alias :
2. Bin/Binti :
3. Nomor Induk Kependudukan :
4. Tempat/Tgl. Lahir : ,
5. Kewarganegaraan :
6. Agama :
7. Pekerjaan :
8. Alamat : RT./RW. Dusun , Desa , Kecamatan , Kabupaten , Provinsi .
Telah Meninggal Dunia Pada Tanggal : Hari , Tanggal
Di :
Yang bersangkutan Adalah Suami/Istri*) dari :
B.1. Nama Lengkap dan Alias : WIZA NAZIKA
2. Bin/Binti : BUDIARTI
3. Nomor Induk Kependudukan : 5208024405040003
4. Tempat/Tgl. Lahir : Pepanda, 04 Mei 2004
5. Kewarganegaraan : Warga Negara Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
8. Alamat : RT.001/RW.001 Dusun Pepanda Desa Sambik Bangkol,
Kecamatan. Gangga, Kabupaten Lombok Utara, Provinsi
Nusa Tenggara Barat.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan
seperlunya.

Sambik Bangkol, 23 Juni 2023

5 Dzulhijjah 1444 H
Kepala Desa Sambik Bangkol

( SAJUDIN, S.Sos )

Cetakan Sistem Imformasi Desa SID™ Desa Sambik Bangkol 04/07/2023 01.34.08