PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA

KECAMATAN GANGGA
DESA SAMBIK BANGKOL
Jl. Jurusan Luk - Senjajak Email: sambikbangkolklu123@gmail.com Kode Pos: 83353

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : _______/________/Pem.DSB/VII/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Sambik Bangkol, Kecamatan Gangga ,
Kabupaten Lombok Utara, Provinsi Nusa Tenggara Barat menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

1. Nama : RONI SUSANTO

2. NIK : 5208021701900001
3. Tempat/Tgl. Lahir : Kopong Sebangun/17 Januari 1990
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Agama : Islam
6. Status Kawin : Belum Kawin
7. Pekerjaan : Perangkat Desa
8. Kewarganegaraan : WNI
9. Alamat : RT 002 / RW 001 Dusun Kopong Sebangun Desa Sambik
Bangkol, Kecamatan Gangga , Kabupaten Lombok Utara
Orang yang namanya tersebut diatas sepanjang pengetahuan dan berdasarkan data yang ada
pada kami memang benar memiliki Usaha, adapun usahanya yang digeluti bergerak dalam bidang :

- jual beli sembako

Adapun Usaha tersebut di laksanakan di :

Lokasi Usaha : RT.002/RW.002 Dusun Kopong Sebangun, Desa Sambik Bangkol,
Kecamatan Gangga , Kabupaten Lombok Utara.
Sejak Tahun : Tahun 2022
Kondisi Usaha : Berjalan Lancar
Masa Berlaku : =Sejak Tanggal 13 Juli 2022 Sampai Dengan Tanggal 13 Agustus 2022=

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sambik Bangkol, 14 Juli 2022

15 Dzulhijjah 1443 H

Kepala Desa Sambik Bangkol

( SAJUDIN, S.Sos )

Dicetak menggunakan Aplikasi Sistem Informasi Desa (SID)