Anda di halaman 1dari 13

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

KECAMATAN PRINGGARATA
DESA SISIK
Alamat : Jalan TGH. Makmun Sisik Lombok Tengah KP. 83562

SURAT KETERANGAN BELUM MENIKAH


Nomor : / I / DS / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sisik Kecamatan Pringgarata
Kabupaten Lombok Tengah, menerangkan bahwa :

Nama : ADI YOGA PRATAMA


Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl. Lahir/ Umur : Tanyot, 30-12-1993
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Nomor KTP. : 5202083112960007
Alamat : Dusun Paok Odang Desa Sisik Kecamatan
Pringgarata Kabupaten Lombok Tengah
83562

Bahwa memang benar penduduk Desa kami yang berdomisili di Dusun Paok
Odang Desa Sisik dan berdasarkan hasil pengecekan kami yang bersangkutan memang
benar belum menikah.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sisik, 31 Januari 2018


an. Kepala Desa Sisik,
SEKDES

( S O H D I, S. Pd )
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
KECAMATAN PRINGGARATA
DESA SISIK
Alamat : Jalan Sisik_Sintung Lombok Tengah 83562.

SURAT KETERANGAN DOMISILI


Nomor : /03/DS/ 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sisik Kecamatan Pringgarata Kabupaten
Lombok Tengah, menerangkan bahwa :

1. Nama : INAQ NURSAM


2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat Tgl. Lahir / Umur : Paok Odang,01 Juli 1950
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Buruh Tani
7. Status Perkawinan : Cerai Mati
8. Alamat : Dusun Paok Odang Desa Sisik Kecamatan
Pringgarata Kabupaten Lombok Tengah
Bahwa memang benar penduduk Desa kami Yang Berdomisili di Dusun Goak Desa
Sisik Kecamatan Pringgarata Kabupaten Lombok Tengah.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
dengan sebagaimana mestinya.

Sisik, 10 Maret5 2014


Kepala Desa Sisik

( S A K A R T A,S.IP )
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
KECAMATAN PRINGGARATA
DESA SISIK
Alamat : Jalan Sisik_Sintung Lombok Tengah 83562.

SURAT PERNYATAAN
Nomor : / III/DS/ 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sisik Kecamatan Pringgarata
Kabupaten Lombok Tengah, menerangkan Nama :

1. Nama Yayasan : ISLAHUL AULAD

2. Alamat : Dusun Kelana Desa Sisik Kecamatan


Pringgarata Kabupaten Lombok Tengah 83562.

Bahwa memang benar penduduk Desa kami Yang Berdomisili di Dusun Goak
Desa Sisik Kecamatan Pringgarata Kabupaten Lombok Tengah.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat
dipergunakan dengan sebagaimana mestinya.

Sisik, 3 Maret 2014


Kepala Desa Sisik

( S A K A R T A,S.IP )
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
KECAMATAN PRINGGARATA
DESA SISIK
Alamat : Jalan Sisik_Sintung Lombok Tengah 83562.

SURAT PERNYATAAN
Nomor : /III/DS/ 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sisik Kecamatan Pringgarata
Kabupaten Lombok Tengah, menerangkan bahwa :

1. Nama Yayasan : ISLAHUL AULLLLAD

2. Jenis Kegiatan : Penyantunan kepada anak yatim/yatim piatu

Dan terlantar
3. Alamat : Dusun Kelana Desa Sisik Kecamatan
Pringgarata Kabupaten Lombok Tengah 83562.

Bahwa memang benar penduduk Desa kami Yang Berdomisili di Dusun Goak
Desa Sisik Kecamatan Pringgarata Kabupaten Lombok Tengah.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat
dipergunakan dengan sebagaimana mestinya.

Sisik, 3 Maret 2014


Kepala Desa Sisik

( S A K A R T A,S.IP )
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
KECAMATAN PRINGGARATA
DESA SISIK
Alamat : Jalan Sisik_Sintung Lombok Tengah 83562.

SURAT KETERANGAN DOMISILI


Nomor : /05/DS/ 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sisik Kecamatan Pringgarata
Kabupaten Lombok Tengah, menerangkan bahwa :

1. Nama : SARMAN
2. Jenis Kelamin : Laki-Laki
3. Tempat Tgl. Lahir / Umur : Beber,01 Juli 1977
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Swasta
7. Status Perkawinan : Kawin
8. Alamat : Dusun Sisik Barat Desa Sisik Kecamatan
Pringgarata Kabupaten Lombok Tengah 83562.
Bahwa memang benar penduduk Desa kami Yang Berdomisili di Dusun Sisik
Barat Desa Sisik Kecamatan Pringgarata Kabupaten Lombok Tengah.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat
dipergunakan dengan sebagaimana mestinya.

Sisik,08 Mei 2014


Kepala Desa Sisik

( S A K A R T A,S.IP )
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
KECAMATAN PRINGGARATA
DESA SISIK
Alamat : Jalan Sisik_Sintung Lombok Tengah 83562.

SURAT KETERANGAN DOMISILI LEMBAGA


Nomor : / III /DS/ 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini,Kepala Desa Sisik Kecamatan Pringgarata


Kabupaten Lombok Tengah, menerangkan bahwa :

1. Nama Yayasan : ISLAHUL AULAD

2. Akta Notaris Nomor : 94 / 17/12/2013

3. Alamat : Dusun Kelana Desa Sisik Kecamatan


Pringgarata Kabupaten Lombok Tengah 83562.

Memang benar Yayasan ISLAHUL AULLAD yang berdomisili di Dusun Kelana


Desa Sisik Kecamatan Pringgarata Kabupaten Lombok Tengah.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sisik ,03 Maret 2014


Kepala Desa Sisik

( S A K A R T A,S.IP )
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
KECAMATAN PRINGGARATA
DESA SISIK
Alamat : Jalan Sisik_Sintung Lombok Tengah 83562.

SURAT KETERANGAN
Nomor : / III /DS/ 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Sisik Kecamatan Pringgarata
Kabupaten Lombok Tengah, menerangkan bahwa :

1. Nama Yayasan : ISLAHUL AULAD

2. Akta Notaris Nomor : 94 / 17/12/2013

3. Jenis Kegiatan : Penyantunan kepada anak Yatim/Piatu


dan terlantar
Pembinaan lanjut usia/Jompo
Pembinaan keluarga miskin

4. Alamat : Dusun Kelana Desa Sisik Kecamatan


Pringgarata Kabupaten Lombok Tengah 83562.

Memang benar Yayasan ISLAHUL AULLAD yang beralamat di Dusun Kelana


Desa Sisik Kecamatan Pringgarata Kabupaten Lombok Tengah dan bergerak dalam
bidang Sosial.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Sisik ,03 Maret 2014


Camat Pringgarata Kepala Desa Sisik

(SURYA DARMA,SH. )
NIP. 196312311986111067 ( S A K A R T A, S.IP )

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH


KECAMATAN PRINGGARATA
DESA SISIK
Alamat : Jalan Sisik_Sintung Lombok Tengah 83562.

SURAT KETERANGAN
Nomor : / III /DS/ 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Sisik Kecamatan Pringgarata
Kabupaten Lombok Tengah, menerangkan bahwa :

1. Nama Yayasan : ISLAHUL AULAD

2. Akta Notaris Nomor : 94 / 17/12/2013

3. Jenis Kegiatan : Penyantunan kepada anak Yatim/Piatu


dan terlantar
Pembinaan lanjut usia/Jompo
Pembinaan keluarga miskin

4. Alamat : Dusun Kelana Desa Sisik Kecamatan


Pringgarata Kabupaten Lombok Tengah 83562.

Memang benar Yayasan ISLAHUL AULLAD yang beralamat di Dusun Kelana


Desa Sisik Kecamatan Pringgarata Kabupaten Lombok Tengah dan bergerak dalam
bidang Sosial.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Sisik ,03 Maret 2014


Camat Pringgarata Kepala Desa Sisik

(SURYA DARMA,SH. ) ( S A K A R T A, S.IP )


NIP. 196312311986111067

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH


KECAMATAN PRINGGARATA
DESA SISIK
Alamat : Jalan Sisik_Sintung Lombok Tengah 83562.

SURAT KETERANGAN DOMISILI LEMBAGA


Nomor : / III /DS/ 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini,Kepala Desa Sisik Kecamatan Pringgarata


Kabupaten Lombok Tengah, menerangkan bahwa :

1. Nama Yayasan : ISLAHUL AULAD

2. Akta Notaris Nomor : 94 / 17/12/2013

3. Alamat : Dusun Kelana Desa Sisik Kecamatan


Pringgarata Kabupaten Lombok Tengah 83562.

Memang benar Yayasan ISLAHUL AULLAD yang berdomisili di Dusun Kelana


Desa Sisik Kecamatan Pringgarata Kabupaten Lombok Tengah.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sisik ,03 Maret 2014


Kepala Desa Sisik

( S A K A R T A,S.IP )

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH


KECAMATAN PRINGGARATA
DESA SISIK
SURAT KETERANGAN BELUM MENIKAH
Nomor : / IV / DS / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sisik Kecamatan Pringgarata
Kabupaten Lombok Tengah, menerangkan bahwa :

Nama : ELI AZIS HUAILID


Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl. Lahir/ Umur : Karang Kebon,
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pekerjaan : Pelajar
Nomor KTP. : 520208
Alamat : Dusun Karang Kebon Desa Sisik Kecamatan
Pringgarata Kabupaten Lombok Tengah 83562.

Bahwa memang benar penduduk Desa kami yang berdomisili di Dusun Karang
Kebon Desa Sisik Kecamatan Pringgarata Kabupaten Lombok Tengah dan sampai saat
ini belum menikah.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sisik,18 Juli 2014


Kepala Desa Sisik

( S A K A R T A, S.IP )

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNYATAAN MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : KAMARUDIN
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl. Lahir/ Umur : Jabon Tengah,12 Juni 1993
J : Indonesia
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Pelajar
Nomor KTP. : 5202081206930004
Alamat : Dusun Jabon Desa Sisik Kecamatan
Pringgarata Kabupaten Lombok
Tengah 83562

Bahwa memang benar penduduk Desa kami yang berdomisili di Dusun Jabon Desa
Sisik Kecamatan Pringgarata Kabupaten Lombok Tengah dan saampai saat ini belum
menikah .
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Anda mungkin juga menyukai