PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

KECAMATAN LEMAHSUGIH
DESA CISALAK
Alamat: Jl. Raya Cisalak No, 01 Desa Cisalak, Kec Lemahsugih 45465

BERITA ACARA PENJUALAN BERAS FITRAH

No :471.1 / 234 /Des

Pada hari ini kamis tanggal 14 Juni Tahun 2018 saya Ketua UPZ Desa Cisalak :
Nama : HENDRA SUNANDAR
Alamat : CISALAK 005/004
Pekerjaan : PEGAWAI DESA

Selaku Pihak Pertama (Penjual ).

Nama : IMAM MAWARDI

Alamat : CISALAK 006/002
Pekerjaan : PEDAGANG

Selaku Pihak ke Dua (Pembeli ).

Pada hari ini Kamis tanggal 14 juni Tahun 2018/1439 H,Pihak kesatu telah menjual beras Fitrah sebanyak
578,05 Kg,Dengan Harga Rp, 8000/ Kg.Kepada pihak kedua,dengan total hasil penjualan Rp 4,624,000 (Empat
Juta Enam Ratus Dua Puluh Empat Rupiah),Harga menyesuaikan kualitas beras.

Demikian berita acara ini kami buat dengan sebenar benarnya dan dapat kami pertangguangjawabkan
secara hokum.

Pihak Pertama Pihak Ke Dua

( ketua UPZ Cisalak ) ( pembeli )

( HENDRA SUNANDAR ) ( IMAM MAWARDI )

Mengetahui
Kepala Desa

( ENCE SUPRIYATNA )
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
KECAMATAN LEMAHSUGIH
DESA CISALAK
Alamat: Jl. Raya Cisalak No, 01 Desa Cisalak, Kec Lemahsugih 45465

SURAT KETERANGAN BEDA NAMA

Nomor: 475/206/Des-Cslk

Yang bertandatangan dibawah ini, Kepala Desa Cisalak Kecamatan Lemahsugih

Kabupaten Majalengka, menerangkan bahwa tersapat perbedaan nama dan alamat dalam
Kartu Tanda Penduduk ( KTP ) dan Kartu BNPT:
Dalam Kartu Tanda Penduduk Tercantum :
Nama : ICIH
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tgl. Lahir : Majalengka, 01-07-1964
Pekerjaan : IRT
Alamat : Cisalak RT 012 RW 009 Desa Sukajadi Kec,
Lemahsugih Kab, Majalengka, yang kemudian
dimekarkan menjadi RT 006 RW 004 Desa Cisalak
Kecamatan Lemahsugih.
(sesuai dengan Kartu Tanda Penduduk Nomor ( 3210014107641843)
Dalam kartu BPNT :
Nama : KARSIH
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
KECAMATAN LEMAHSUGIH
DESA CISALAK
Alamat: Jl. Raya Cisalak No, 01 Desa Cisalak, Kec Lemahsugih 45465

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat Tgl. Lahir : Majalengka, 16-03-1966
Id Kartu : 6013016737573871
Alamat : Blok Cialak RT 006 RW 004 Desa Cisalak Kecamatan
Lemahsugih Kabupaten Majalengka.

Orang tersebut diatas adalah benar-benar satu orang yang sama sebagaimana
keterangan tersebut diatas.dan benar-benar mendapat bantuan dari program BPNT.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, dan kepada pihak yang
berkepentingan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cisalak, 19-05-2018
Kepala Desa

ENCE SUPRIYATNA

SURAT KETERANGAN BEDA NAMA

Nomor: 175/483/Des-Cslk

Yang bertandatangan dibawah ini, Sekretaris Desa Cisalak bertindak atas nama
Kepala Desa Cisalak Kecamatan Lemahsugih Kabupaten Majalengka, menerangkan bahwa:
(Sesua Kartu Tanda Penduduk) KTP
Nama : ESIH KURNAESIH
NIK : 33210014308640001
Tempat Tanggal Lahir : Majalengka, 03-081964
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat Sekarang : Blok Cisimpur RT/RW 001/001 Desa Cisalak
kecamatan Lemahsugih
Bahwa nama tersebut Tercatat Sebagai Berikut :

KTP : ESIH KURNAESIH

Surat Nikah dengan Nama : ESIH KURNIASIH
Kartu Keluarga : ESIH KURNIASIH

Adalah orang Yang sama atau bukan orang lain meskipun terjadi perbedaan antara
yang tercatat di KTP dan Kartu Keluarga dengan Surat nikah dan yang betul Adalah Nama
yang Tercatat dalam Kartu Keluarga dan Surat Nikah.
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
KECAMATAN LEMAHSUGIH
DESA CISALAK
Alamat: Jl. Raya Cisalak No, 01 Desa Cisalak, Kec Lemahsugih 45465

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, dan kepada pihak yang
berkepentingan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cisalak, 12 Desember 2017

a/n Kepala Desa Cisalak
Sekretaris Desa

YAYAT RIYATWAN

SURAT KETERANGAN BEDA NAMA

Nomor: 175/019/Des-Cslk

Yang bertandatangan dibawah ini, Sekretaris Desa Cisalak bertindak atas nama
Kepala Desa Cisalak Kecamatan Lemahsugih Kabupaten Majalengka, menerangkan bahwa:

Nama : JAYA SUTISNA

Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Cisalak RT 002 RW 008 Desa Sukajadi Kec,
Lemahsugih Kab, Majalengka, yang kemudian
dimekarkan menjadi RT 003 RW 003 Desa Cisalak
Kecamatan Lemahsugih.
( Sesuai dengan Akta Nikah )

Nama :JAYA
Jenis Kelamin :Laki-laki
Pekerjaan :Wiraswasta
Alamat :Cisalak RT 002 RW 008 Desa Sukajadi Kec,
Lemahsugih Kab, Majalengka, yang kemudian
dimekarkan menjadi RT 003 RW 003 Desa Cisalak
Kecamatan Lemahsugih.
(sesuai dengan Kartu Kartu Keluarga Nomor 3210010107700821)

Orang tersebut diatas adalah benar-benar satu orang yang sama sebagaimana
keterangan tersebut diatas.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, dan kepada pihak yang
berkepentingan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
KECAMATAN LEMAHSUGIH
DESA CISALAK
Alamat: Jl. Raya Cisalak No, 01 Desa Cisalak, Kec Lemahsugih 45465

Cisalak, 18 Februari 2015

a/n Kepala Desa Cisalak
Sekretaris Desa

YAYAT RIYATWAN
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
KECAMATAN LEMAHSUGIH
DESA CISALAK
Alamat: Jl. Raya Cisalak No, 01 Desa Cisalak, Kec Lemahsugih 45465

SURAT KETERANGAN BEDA NAMA

Nomor: 175/049 - Des

Yang bertandatangan dibawah ini, Kepala Desa Cisalak Kecamatan Lemahsugih

Kabupaten Majalengka, menerangkan bahwa:

Nama : ALI ADIH

NIK : 3210010310890021
Tempat Tgl, lahir ; Majalengka, 03-10-1989
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Cisalak RT 005 RW 002 Desa Cisalak Kecamatan
Lemahsugih.
( Sesuai dengan KTP-el )

Nama : ALI ADIH

NIK : 3210010310890021
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Cisalak RT 005 RW 004 Desa Cisalak Kec, Lemahsugih
Kab, Majalengka
(Sesuai dengan Kartu Keluarga nomor 3210011511070005)

Orang tersebut diatas adalah Benar-Benar Satu Orang Yang Sama sebagaimana
keterangan tersebut diatas.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, dan kepada pihak yang
berkepentingan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cisalak, 19 Februari 2017

Kepala Desa Cisalak

ENCE SUPRIYATNA
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
KECAMATAN LEMAHSUGIH
DESA CISALAK
Alamat: Jl. Raya Cisalak No, 01 Desa Cisalak, Kec Lemahsugih 45465

SURAT KETERANGAN BEDA NAMA

Nomor: 471.1/183-Des

Yang bertandatangan dibawah ini, Sekretaris Desa Cisalak bertindak atas nama
Kepala Desa Cisalak Kecamatan Lemahsugih Kabupaten Majalengka, menerangkan bahwa:

Nama : PITRIYANI
NIK : 3210015503940101
Tempat Tgl, lahir ; Majalengka, 15-04-1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Cisalak RT 008 RW 007 Desa Sukajadi Kec,
Lemahsugih Kab, Majalengka, yang kemudian
dimekarkan menjadi Blok Cisimpur RT 005 RW 002
Desa Cisalak Kecamatan Lemahsugih.
( Sesuai dengan Kartu Keluarga nomor 3210010502070007 dan KTP-el )

Nama : APANDI KOSIM

NIK : 3210010107451042
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Cisalak RT 008 RW 007 Desa Sukajadi Kec,
Lemahsugih Kab, Majalengka, yang kemudian
dimekarkan menjadi Blok Cisimpur RT 005 RW 002
Desa Cisalak Kecamatan Lemahsugih
(sesuai dengan Kartu Indonesia Sehat/KIS nomor 0000457259095

Orang tersebut diatas adalah Benar-Benar Satu Orang Yang Sama sebagaimana
keterangan tersebut diatas.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, dan kepada pihak yang
berkepentingan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cisalak, 20 April 2017

Kepala Desa Cisalak

ENCE SUPRIYATNA

SURAT KETERANGAN BEDA TAHUN KELAHIRAN

Nomor: 471.1/192-Des

Yang bertandatangan dibawah ini, Sekretaris Desa Cisalak bertindak atas nama
Kepala Desa Cisalak Kecamatan Lemahsugih Kabupaten Majalengka, menerangkan bahwa:

Nama : JUHATI
NIK : 3210015605600061
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
KECAMATAN LEMAHSUGIH
DESA CISALAK
Alamat: Jl. Raya Cisalak No, 01 Desa Cisalak, Kec Lemahsugih 45465

Tempat Tgl, lahir ; Majalengka, 16-05-1960

Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Cisalak RT 001 RW 003 Desa Cisalak Kec, Lemahsugih
Kab, Majalengka
( Sesuai dengan Kartu Keluarga nomor 3210012702090023 dan KTP-el )

Atas pernyataan yang bersangkutan yang merujuk kepada Buku Nikah no

313/7/X/1988 tertanggal 6 Oktober 1988 adalah sebagai berikut:

Nama : JUHATI
Tempat Tgl, lahir ; Majalengka, 16-05-1970
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Cisalak RT 001 RW 003 Desa Cisalak Kec, Lemahsugih
Kab, Majalengka

Berdasarkan keterangan diatas maka yang bersangkutan dengan ini menyatakan

bahwa tanggal lahirnya adalah yang sesuai dengan buku nikah.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, dan kepada pihak yang
berkepentingan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cisalak, 31 Mei 2017

a.n Kepala Desa Cisalak
Sekretaris Desa

YAYAT RIYATWAN

SURAT KETERANGAN BEDA NAMA

Nomor: 471.1/037/Des-Cslk

Yang bertandatangan dibawah ini, Sekretaris Desa Cisalak bertindak atas nama
Kepala Desa Cisalak Kecamatan Lemahsugih Kabupaten Majalengka, menerangkan bahwa:

Nama : ATMIAH
NIK : 33210015106750021
Tempat Tanggal Lahir : Majalengka, 11-06-1975
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat Sekarang : Blok Cisalak RT/RW 004/003 Desa Cisalak kecamatan
Lemahsugih
Bahwa nama tersebut Tercatat Sebagai Berikut :

KTP : ATMIAH
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
KECAMATAN LEMAHSUGIH
DESA CISALAK
Alamat: Jl. Raya Cisalak No, 01 Desa Cisalak, Kec Lemahsugih 45465

SPPT : ATIMAH ANGGI

Orang tersebut diatas adalah benar-benar satu orang yang sama sebagaimana
keterangan tersebut diatas.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, dan kepada pihak yang
berkepentingan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cisalak, 05 Februari 2018

a/n Kepala Desa Cisalak
Sekretaris Desa

YAYAT RIYATWAN