PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

KECAMATAN KALIPARE
DESA SUMBERPETUNG
Jl. Widyagama No. 1 Sumberpetung Kec.Kalipare, Kode Pos : 65166
Email : sumberpetungku@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 067 / / 35.07.11.2003 / 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. HAMIM ACHMAD S.Ag
Jabatan : Kepala Desa Sumberpetung Kecamatan Kalipare

Setelah melihat dan memeriksa, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : SUNARKO
NIK : 3507112002650002
Tempat/Tgl.lahir : Malang, 20 Februari 1965
Pekerjaan : Perdagangan
Alamat : Dusun Banduarjo RT.056 RW.013 Desa
Sumberpetung
Kecamatan Kalipare Kabupaten Malang.

Bahwa :
1. Sebenarnya Orang tersebut diatas adalah warga Desa Sumberpetung Kecamatan Kalipare
Kabupaten Malang;

2. Sebenarnya bahwa orang tersebut memiliki data Nama yang berbeda antara Data pada
kutipan Buku Nikah No:0216/015/IX/1986 yaitu Nama : NARKO adalah nama orang
dengan yang tertera pada Kartu Keluarga dan KTP yaitu Nama : SUNARKO

3. Kedua nama tersebut adalah satu orang yang sama ( Satu Orang).

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Sumberpetung, 28 Juli 2022

Kepala Desa Sumberpetung
 H. HAMIM ACHMAD, S.A
PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
KECAMATAN KALIPARE
DESA SUMBERPETUNG
Jl. Widyagama No. 1 Sumberpetung Kec.Kalipare, Kode Pos : 65166
Email : sumberpetungku@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 067 / / 35.07.11.2003 / 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. HAMIM ACHMAD S.Ag
Jabatan : Kepala Desa Sumberpetung Kecamatan Kalipare

Setelah melihat dan memeriksa, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : SUDARWATI
NIK : 3507115504680001
Tempat/Tgl.lahir : Malang, 15 April 1968
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun Banduarjo RT.056 RW.013 Desa
Sumberpetung
Kecamatan Kalipare Kabupaten Malang.

Bahwa :
1. Sebenarnya Orang tersebut diatas adalah warga Desa Sumberpetung Kecamatan Kalipare
Kabupaten Malang;

2. Sebenarnya bahwa orang tersebut memiliki data Nama yang berbeda antara Data pada
kutipan Buku Nikah No:0216/015/IX/1986 yaitu Nama : DARWATI adalah nama
orang dengan yang tertera pada Kartu Keluarga dan KTP yaitu Nama : SUDARWATI

3. Kedua nama tersebut adalah satu orang yang sama ( Satu Orang).

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Sumberpetung, 28 Juli 2022

Kepala Desa Sumberpetung
H. HAMIM ACHMAD, S.Ag