PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

KECAMATAN CIPONGKOR
DESA GIRIMUKTI
Alamat: Jl. Girimukti No.001, Desa Girimukti, Kec. Cipongkor, KodePos 40764

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : 463. /DS-001/……… / Pem-des/Kesra

Yang bertanda tangan di bawah ini pemerintah Desa Girimukti Kecamatan Cipongkor
Kabupaten Bandung Barat.Dengan ini, menerangkan bahwa:

Nama : M. RANGGA PEBRIANSAH

NIK : 3217120602170002
Tempat,tanggal lahir : Bandung, 06-02-2017
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Alamat : Kp.Loa RT 003 RW 009 Desa Girimukti, Kecamatan
Cipongkor, Kabupaten Bandung Barat.
Nama Orang Tua : Ayah : Iip Pirmansah
Ibu : Nining Nurmawati

Menurut Sepengetahuan Kami Dan Menurut Data Yang Ada, Keluarga Tersebut Diatas
Adalah Keluarga Tidak Mampu/Pra Sejahtera/Sejahtera Satu.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan kami berikan untuk
dipergunakan sebagai mana mestinya.

Girimukti, 12 Juli 2021

UPTD PELAYANAN P2KBP3A An. Kepala Desa Girimukti

Sekretaris Desa

………………………………….
IRPAN NURJAMAN, S.E

Mengetahui;
CAMAT CIPONGKOR

………………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
KECAMATAN CIPONGKOR
DESA GIRIMUKTI
Alamat: Jl. Girimukti No.001, Desa Girimukti, Kec. Cipongkor, KodePos 40764

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : 463. /DS-001/……… /Pem-Des

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : H. ASEP SUGILAR
Jabatan : Kepala Desa Girimukti

Dengan ini, menerangkan bahwa:

Nama : D. ABDUL HAMID A

NIK : 3217121010000018
Tempat,tanggal lahir : Bandung, 10-10-2000
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Kp. Loa , RT 003 RW 009, Desa Girimukti, Kecamatan
Cipongkor, Kabupaten Bandung Barat.
Maksud : Memohon surat keterangan miskin yang akan dipergunakan untuk
Persyaratan BSM.

Menurut sepengetahuan kami dan menurut data yang ada, keluarga tersebut diatas adalah keluarga
Tidak Mampu/Pra Sejahtera/Sejahtera Satu.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan kami berikan untuk
dipergunakan sebagai mana mestinya.

Girimukti, 29 September 2020

Mengetahui,
Camat Cipongkor Kepala Desa Girimukti

………………………… H. ASEP SUGILAR

NIP. ……………………
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
KECAMATAN CIPONGKOR
DESA GIRIMUKTI
Alamat: Jl. Girimukti No.001, Desa Girimukti, Kec. Cipongkor, KodePos 40764

SURAT PENGALIHAN GAKINDA

NOMOR : 463. /DS-001/ / VII / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : H. ASEP SUGILAR
Jabatan : Kepala Desa Girimukti

Dengan ini, menerangkan bahwa:

Nama : HOLID
No urut : 250
No kode angota keluarga : 3
Hubungan Dengan KK : A1
Tempat,tanggal lahir : Bandung .04-08-1983
Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Desa Girimukti Rt 01 Rw 02

Bersama Ini mengalihkan hak atas Gakinda diatas Kepada :

Nama : IMAN HADIMAN
No nik : 3217122604810001
Tempat,tanggal lahir : Ciamis, 26-04-1981
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Kp. Babakan Salam,RT 004 RW 007, Desa Girimukti, Kecamatan
Cipongkor, Kabupaten Bandung Barat.

Demikian surat Pengalihan ini kami buat dengan sebenarnya dan kami berikan untuk
dipergunakan sebagai mana mestinya.
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
KECAMATAN CIPONGKOR
DESA GIRIMUKTI
Alamat: Jl. Girimukti No.001, Desa Girimukti, Kec. Cipongkor, KodePos 40764

Girimukti, 30 Juli 2020

Mengetahui; Kepala Desa Girimukti
Camat Cipongkor

………………………… H. ASEP SUGILAR

Nip………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
KECAMATAN CIPONGKOR
DESA GIRIMUKTI
Alamat: Jl. Girimukti No.001, Desa Girimukti, Kec. Cipongkor, KodePos 40764

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : 463. /DS-001/……… /Pem-Des

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : IRPAN NURJAMAN, S.E

Jabatan : Sekretaris Desa Girimukti
Dengan ini, menerangkan bahwa:

Nama : MAULANA SYARIP HIDAYATULLOH

Tempat,tanggal lahir : Bandung, 20-05-2003
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Kp.Liuh RT 003 RW 003 Desa Girimukti, Kecamatan
Cipongkor, Kabupaten Bandung Barat.
Adalah Anak dari Seorang Ibu/ Ayah :
Nama : MAMAN
Tempat,tanggal lahir : Bandung, 07-07-1977
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat Kp. Liuh RT 003 RW 003 Desa Girimukti, Kecamatan
:
Cipongkor, Kabupaten Bandung Barat.
Menurut Sepengetahuan Kami Dan Menurut Data Yang Ada Keluarga Tersebut Diatas
Adalah Keluarga Tidak Mampu/Pra Sejahtera/Sejahtera Satu.
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
KECAMATAN CIPONGKOR
DESA GIRIMUKTI
Alamat: Jl. Girimukti No.001, Desa Girimukti, Kec. Cipongkor, KodePos 40764

Demikian Surat Keterangan Ini Kami Buat Dengan Sebenarnya Dan Kami Berikan Untuk
Dipergunakan Sebagai Mana Mestinya.
Girimukti, 05 Maret 2021
An. Kepala Desa Girimukti
Sekretaris Desa

IRPAN NURJAMAN, S.E

 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
KECAMATAN CIPONGKOR
DESA GIRIMUKTI
Alamat: Jl. Girimukti No.001, Desa Girimukti, Kec. Cipongkor, KodePos 40764

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 463. /ds-001/……… /pem-des

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : H. ASEP SUGILAR

Jabatan : Kepala Desa Girimukti

Dengan ini, menerangkan bahwa:

Nama : RODIAH
Tempat,tanggal lahir : Bandung, 04-06-1985
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Babakan Sirnagalih RT 004 RW 001, Desa Girimukti,
Kecamatan Cipongkor, Kabupaten Bandung Barat.

Adalah isteri dari :

Nama : JUANDA
Tempat,tanggal lahir : Bandung, 03-07-1979
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat :
Kp. Babakan Sirnagalih RT 004 RW 001, Desa Girimukti,
Kecamatan Cipongkor, Kabupaten Bandung Barat.
Menurut sepengetahuan kami dan menurut data yang ada keluarga tersebut diatas adalah
keluarga tidak mampu/pra sejahtera/sejahtera satu.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan kami berikan untuk
dipergunakan sebagai mana mestinya.
Girimukti, 04 Mei 2021
Mengetahui; Kepala Desa Girimukti
Kepala BP3AKB

……………………………. H. ASEP SUGILAR

Mengetahui;
CAMAT CIPONGKOR

………………………………
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
KECAMATAN CIPONGKOR
DESA GIRIMUKTI
Alamat: Jl. Girimukti No.001, Desa Girimukti, Kec. Cipongkor, KodePos 40764

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR463.4/…../Ds-001/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ASEP SUGILAR

Jabatan : KepalaDesa Girimukti

Dengan ini, menerangkan bahwa:

Nama : SITI SOPYANTI
Tempat,tanggal lahir : Bandung, 10-07-1997
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Kp. Jeungjing RT 001 RW 006 Desa Girimukti, Kecamatan
Cipongkor, Kabupaten Bandung Barat.

Adalah Anak dari Seorang Ibu/ Ayah :

Nama : DENI SETIAWAN
Tempat,tanggal lahir : Bandung, 01-11-1965
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Kp. Jeungjing RT 001 RW 006 Desa Girimukti, Kecamatan
Cipongkor, Kabupaten Bandung Barat.
Maksud : Memohon surat keterangan miskin yang akan dipergunakan untuk
BSM anaknya.

Menurut Sepengetahuan Kami Dan Menurut Data Yang Ada, Keluarga Tersebut Diatas Adalah Keluarga
Tidak Mampu/Pra Sejahtera/Sejahtera Satu.
Demikian Surat Keterangan Ini Kami Buat Dengan Sebenarnya Dan Kami Berikan Untuk Dipergunakan
Sebagai Mana Mestinya.

Mengetahui Girimukti, 04 April 2023

Ketua RW 006 Ketua RT 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
KECAMATAN CIPONGKOR
DESA GIRIMUKTI
Alamat: Jl. Girimukti No.001, Desa Girimukti, Kec. Cipongkor, KodePos 40764

H. HAMID AHIDIN

CAMAT CIPONGKOR Kepala Desa Girimuki

H. ASEP SUGILAR
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
KECAMATAN CIPONGKOR
DESA GIRIMUKTI
Alamat: Jl. Girimukti No.001, Desa Girimukti, Kec. Cipongkor, KodePos 40764

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR463.4/77/Ds-001/2014

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ASEP SUGILAR

Jabatan : KepalaDesa Girimukti

Dengan ini, menerangkan bahwa:

Nama : SANTI SUSILAWATI
Tempat,tanggal lahir : Bandung, 09-12-1997
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Kp. Pasir Gombong RT 002 RW 006 Desa Girimukti, Kecamatan
Cipongkor, Kabupaten Bandung Barat.

Adalah Anak dari Seorang Ibu/ Ayah :

Nama : JAOJAH
Tempat,tanggal lahir : Bandung, 03-02-1963
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Kp. Pasir Gombong RT 002 RW 006 Desa Girimukti, Kecamatan
Cipongkor, Kabupaten Bandung Barat.
Maksud : Memohon surat keterangan miskin yang akan dipergunakan untuk
BSM anaknya.

Menurut Sepengetahuan Kami Dan Menurut Data Yang Ada, Keluarga Tersebut Diatas Adalah Keluarga
Tidak Mampu/Pra Sejahtera/Sejahtera Satu.
Demikian Surat Keterangan Ini Kami Buat Dengan Sebenarnya Dan Kami Berikan Untuk Dipergunakan
Sebagai Mana Mestinya.

Mengetahui Girimukti, 04 April 2023

Ketua RW 006 Ketua RT 002

H. H A M I D H. NURJAMAN

CAMAT CIPONGKOR Kepala Desa Girimuki

ASEP SUGILAR
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
KECAMATAN CIPONGKOR
DESA GIRIMUKTI
Alamat: Jl. Girimukti No.001, Desa Girimukti, Kec. Cipongkor, KodePos 40764

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR 463.4/...../Ds-001/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ASEP SUGILAR

Jabatan : Kepala Desa Girimukti

Dengan ini, menerangkan bahwa:

Nama : SUSILAWATI
Tempat,tanggal lahir : Bandung, 07-08-2001
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Kp.lio RT 001 RW 001 Desa Girimukti, Kecamatan Cipongkor,
Kabupaten Bandung Barat.

Adalah Anak dari Seorang Ibu/ Ayah :

Nama : ENDANG RUKMAN
Tempat,tanggal lahir : Bandung, 19-08-195
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Kp. Lio RT 001 RW 001
Desa Girimukti, Kecamatan Cipongkor, Kabupaten Bandung
Barat.
Maksud : Memohon surat keterangan miskin yang akan dipergunakan untuk
BSM anaknya.

Menurut Sepengetahuan Kami Dan Menurut Data Yang Ada, Keluarga Tersebut Diatas Adalah Keluarga
Tidak Mampu/Pra Sejahtera/Sejahtera Satu.
Demikian Surat Keterangan Ini Kami Buat Dengan Sebenarnya Dan Kami Berikan Untuk Dipergunakan
Sebagai Mana Mestinya.

Mengetahui Girimukti, 04 April 2023

Ketua RW 001 Ketua RT 001

................................................ ................................................

CAMAT CIPONGKOR Kepala Desa Girimuki

ASEP SUGILAR

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR463.4/78/Ds-001/2014
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
KECAMATAN CIPONGKOR
DESA GIRIMUKTI
Alamat: Jl. Girimukti No.001, Desa Girimukti, Kec. Cipongkor, KodePos 40764

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ASEP SUGILAR

Jabatan : KepalaDesa Girimukti

Dengan ini, menerangkan bahwa:

Nama : RIDWAN SOLEH
Tempat,tanggal lahir : Bandung, 06-04-1998
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Kp. Nyalindung RT 001 RW 002 Desa Girimukti, Kecamatan
Cipongkor, Kabupaten Bandung Barat.

Adalah Anak dari Seorang Ibu/ Ayah :

Nama : HUMAEDI
Tempat,tanggal lahir : Bandung, 29-09-1960
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Kp. Nyalindung RT 001 RW 002 Desa Girimukti, Kecamatan
Cipongkor, Kabupaten Bandung Barat.
Maksud : Memohon surat keterangan miskin yang akan dipergunakan untuk
BSM anaknya.

Menurut Sepengetahuan Kami Dan Menurut Data Yang Ada, Keluarga Tersebut Diatas Adalah Keluarga
Tidak Mampu/Pra Sejahtera/Sejahtera Satu.
Demikian Surat Keterangan Ini Kami Buat Dengan Sebenarnya Dan Kami Berikan Untuk Dipergunakan
Sebagai Mana Mestinya.

Mengetahui Girimukti, 04 April 2023

Ketua RW 002 Ketua RT 001

................................................ ................................................

CAMAT CIPONGKOR A.n Kepala Desa Girimuki

Sekretaris Desa

Irpan Nurjaman
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
KECAMATAN CIPONGKOR
DESA GIRIMUKTI
Alamat: Jl. Girimukti No.001, Desa Girimukti, Kec. Cipongkor, KodePos 40764

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR463.4//Ds-001/2014

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ASEP SUGILAR

Jabatan : KepalaDesa Girimukti

Dengan ini, menerangkan bahwa:

Nama : .................................................
Tempat,tanggal lahir : .................................................
Jenis Kelamin : .................................................
Pekerjaan : .................................................
Alamat : ..............................................................................................
..............................................................................................

Adalah Anak dari Seorang Ibu/ Ayah :

Nama : .................................................
Tempat,tanggal lahir : .................................................
Jenis Kelamin : .................................................
Pekerjaan : .................................................
Alamat : ..............................................................................................
..............................................................................................
Maksud : Memohon surat keterangan miskin yang akan dipergunakan untuk
BSM anaknya.

Menurut Sepengetahuan Kami Dan Menurut Data Yang Ada, Keluarga Tersebut Diatas Adalah Keluarga
Tidak Mampu/Pra Sejahtera/Sejahtera Satu.
Demikian Surat Keterangan Ini Kami Buat Dengan Sebenarnya Dan Kami Berikan Untuk Dipergunakan
Sebagai Mana Mestinya.

Mengetahui Girimukti, ................................ 2014

Ketua RW ............. Ketua RT............

................................................ ................................................

CAMAT CIPONGKOR Kepala Desa Girimuki

ASEP SUGILAR
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
KECAMATAN CIPONGKOR
DESA GIRIMUKTI
Alamat: Jl. Girimukti No.001, Desa Girimukti, Kec. Cipongkor, KodePos 40764

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR463.4/79/Ds-001/2014

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ASEP SUGILAR

Jabatan : KepalaDesa Girimukti

Dengan ini, menerangkan bahwa:

Nama : SELI NOPIANTI
Tempat,tanggal lahir : Bandung, 18-08-1998
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Kp. Babakan Sirnagalih RT 003 RW 001 Desa Girimukti,
Kecamatan Cipongkor, Kabupaten Bandung Barat.

Adalah Anak dari Seorang Ibu/ Ayah :

Nama : TOPIK HIDAYAT
Tempat,tanggal lahir : Bandung, .....................................
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Kp. Babakan Sirnagalih RT 003 RW 001 Desa Girimukti,
Kecamatan Cipongkor, Kabupaten Bandung Barat.
Maksud : Memohon surat keterangan miskin yang akan dipergunakan untuk
BSM anaknya.

Menurut Sepengetahuan Kami Dan Menurut Data Yang Ada, Keluarga Tersebut Diatas Adalah Keluarga
Tidak Mampu/Pra Sejahtera/Sejahtera Satu.
Demikian Surat Keterangan Ini Kami Buat Dengan Sebenarnya Dan Kami Berikan Untuk Dipergunakan
Sebagai Mana Mestinya.

Mengetahui Girimukti, 04 April 2023

Ketua RW 001 Ketua RT 003

................................................ ................................................

CAMAT CIPONGKOR A.n Kepala Desa Girimuki

Sekretaris Desa

Irpan Nurjaman
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
KECAMATAN CIPONGKOR
DESA GIRIMUKTI
Alamat: Jl. Girimukti No.001, Desa Girimukti, Kec. Cipongkor, KodePos 40764

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR463.4/80/Ds-001/2014

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ASEP SUGILAR

Jabatan : KepalaDesa Girimukti

Dengan ini, menerangkan bahwa:

Nama : NENENG PATRIYANI SANTOSA
Tempat,tanggal lahir : Bandung, 11-03-1998
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Kp. Nyalindung RT 002 RW 002 Desa Girimukti, Kecamatan
Cipongkor, Kabupaten Bandung Barat.

Adalah Anak dari Seorang Ibu/ Ayah :

Nama : AROS
Tempat,tanggal lahir : Bandung, 06-01-1973
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Nyalindung RT 002 RW 002 Desa Girimukti, Kecamatan
Cipongkor, Kabupaten Bandung Barat.
Maksud : Memohon surat keterangan miskin yang akan dipergunakan untuk
BSM anaknya.

Menurut Sepengetahuan Kami Dan Menurut Data Yang Ada, Keluarga Tersebut Diatas Adalah Keluarga
Tidak Mampu/Pra Sejahtera/Sejahtera Satu.
Demikian Surat Keterangan Ini Kami Buat Dengan Sebenarnya Dan Kami Berikan Untuk Dipergunakan
Sebagai Mana Mestinya.

Mengetahui Girimukti, 04 April 2023

Ketua RW 002 Ketua RT 002

................................................ ................................................

CAMAT CIPONGKOR A.n Kepala Desa Girimuki

Sekretaris Desa

IRPAN NURJAMAN, S.E

 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
KECAMATAN CIPONGKOR
DESA GIRIMUKTI
Alamat: Jl. Girimukti No.001, Desa Girimukti, Kec. Cipongkor, KodePos 40764

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR463.4/81/Ds-001/2014

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ASEP SUGILAR

Jabatan : KepalaDesa Girimukti

Dengan ini, menerangkan bahwa:

Nama : ELIS MAESAROH
Tempat,tanggal lahir : Bandung, 10-02-2002
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Kp. Pasir Gombong RT 003 RW 006 Desa Girimukti, Kecamatan
Cipongkor, Kabupaten Bandung Barat.

Adalah Anak dari Seorang Ibu/ Ayah :

Nama : OMAR
Tempat,tanggal lahir : Bandung, 05-03-1953
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Kp. Pasir Gombong RT 003 RW 006 Desa Girimukti, Kecamatan
Cipongkor, Kabupaten Bandung Barat.
Maksud : Memohon surat keterangan miskin yang akan dipergunakan untuk
BSM anaknya.

Menurut Sepengetahuan Kami Dan Menurut Data Yang Ada, Keluarga Tersebut Diatas Adalah Keluarga
Tidak Mampu/Pra Sejahtera/Sejahtera Satu.
Demikian Surat Keterangan Ini Kami Buat Dengan Sebenarnya Dan Kami Berikan Untuk Dipergunakan
Sebagai Mana Mestinya.

Mengetahui Girimukti, 04 April 2023

Ketua RW 006 Ketua RT 003

................................................ ................................................

CAMAT CIPONGKOR A.n Kepala Desa Girimuki

Sekretaris Desa

IRPAN NURJAMAN, S.E

 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
KECAMATAN CIPONGKOR
DESA GIRIMUKTI
Alamat: Jl. Girimukti No.001, Desa Girimukti, Kec. Cipongkor, KodePos 40764

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR463.4/82/Ds-001/2014

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ASEP SUGILAR

Jabatan : KepalaDesa Girimukti

Dengan ini, menerangkan bahwa:

Nama : IKA NURJANAH
Tempat,tanggal lahir : Bandung, 11-11-1998
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Kp. Sukasirna RT 002 RW 002 Desa Girimukti, Kecamatan
Cipongkor, Kabupaten Bandung Barat.

Adalah Anak dari Seorang Ibu/ Ayah :

Nama : ANANG
Tempat,tanggal lahir : Bandung, 02-04-1948
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Kp. Sukasirna RT 002 RW 002 Desa Girimukti, Kecamatan
Cipongkor, Kabupaten Bandung Barat.
Maksud : Memohon surat keterangan miskin yang akan dipergunakan untuk
BSM anaknya.

Menurut Sepengetahuan Kami Dan Menurut Data Yang Ada, Keluarga Tersebut Diatas Adalah Keluarga
Tidak Mampu/Pra Sejahtera/Sejahtera Satu.
Demikian Surat Keterangan Ini Kami Buat Dengan Sebenarnya Dan Kami Berikan Untuk Dipergunakan
Sebagai Mana Mestinya.

Mengetahui Girimukti, 04 April 2023

Ketua RW 002 Ketua RT 002

................................................ ................................................

CAMAT CIPONGKOR A.n Kepala Desa Girimuki

Sekretaris Desa

IRPAN NURJAMAN, S.E

 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
KECAMATAN CIPONGKOR
DESA GIRIMUKTI
Alamat: Jl. Girimukti No.001, Desa Girimukti, Kec. Cipongkor, KodePos 40764

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR463.4/83/Ds-001/2014

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ASEP SUGILAR

Jabatan : KepalaDesa Girimukti

Dengan ini, menerangkan bahwa:

Nama : SITI MAESAROH
Tempat,tanggal lahir : Bandung, 18-05-1971
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Kp. Pangkalan RT 003 RW 005 Desa Girimukti, Kecamatan
Cipongkor, Kabupaten Bandung Barat.

Adalah Anak dari Seorang Ibu/ Ayah :

Nama : DEDE EBAH
Tempat,tanggal lahir : Bandung, 10-05-1971
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Pangkalan RT 003 RW 005 Desa Girimukti, Kecamatan
Cipongkor, Kabupaten Bandung Barat.
Maksud : Memohon surat keterangan miskin yang akan dipergunakan untuk
BSM anaknya.

Menurut Sepengetahuan Kami Dan Menurut Data Yang Ada, Keluarga Tersebut Diatas Adalah Keluarga
Tidak Mampu/Pra Sejahtera/Sejahtera Satu.
Demikian Surat Keterangan Ini Kami Buat Dengan Sebenarnya Dan Kami Berikan Untuk Dipergunakan
Sebagai Mana Mestinya.

Mengetahui Girimukti, 04 April 2023

Ketua RW 005 Ketua RT 003

................................................ ................................................

CAMAT CIPONGKOR A.n Kepala Desa Girimuki

Sekretaris Desa

IRPAN NURJAMAN, S.E

 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
KECAMATAN CIPONGKOR
DESA GIRIMUKTI
Alamat: Jl. Girimukti No.001, Desa Girimukti, Kec. Cipongkor, KodePos 40764

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR463.4/84/Ds-001/2014

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ASEP SUGILAR

Jabatan : KepalaDesa Girimukti

Dengan ini, menerangkan bahwa:

Nama : EPA
Tempat,tanggal lahir : Bandung, 23-08-1999
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Kp. Babakan Sirnagalih RT 003 RW 001 Desa Girimukti,
Kecamatan Cipongkor, Kabupaten Bandung Barat.

Adalah Anak dari Seorang Ibu/ Ayah :

Nama : SIROD
Tempat,tanggal lahir : Bandung, 11-02-1963
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Kp. Babakan Sirnagalih RT 003 RW 001 Desa Girimukti,
Kecamatan Cipongkor, Kabupaten Bandung Barat.
Maksud : Memohon surat keterangan miskin yang akan dipergunakan untuk
BSM anaknya.

Menurut Sepengetahuan Kami Dan Menurut Data Yang Ada, Keluarga Tersebut Diatas Adalah Keluarga
Tidak Mampu/Pra Sejahtera/Sejahtera Satu.
Demikian Surat Keterangan Ini Kami Buat Dengan Sebenarnya Dan Kami Berikan Untuk Dipergunakan
Sebagai Mana Mestinya.

Mengetahui Girimukti, 04 April 2023

Ketua RW 001 Ketua RT 003

................................................ ................................................

CAMAT CIPONGKOR A.n Kepala Desa Girimuki

Sekretaris Desa

IRPAN NURJAMAN, S.E

 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
KECAMATAN CIPONGKOR
DESA GIRIMUKTI
Alamat: Jl. Girimukti No.001, Desa Girimukti, Kec. Cipongkor, KodePos 40764

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR463.4/85/Ds-001/2014

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ASEP SUGILAR

Jabatan : KepalaDesa Girimukti

Dengan ini, menerangkan bahwa:

Nama : ENTANG SOLIHAH
Tempat,tanggal lahir : Bandung, 13-07-1997
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Kp. Peundeuy RT 002 RW 007 Desa Girimukti, Kecamatan
Cipongkor, Kabupaten Bandung Barat.

Adalah Anak dari Seorang Ibu/ Ayah :

Nama : ENCEP HAIDIR
Tempat,tanggal lahir : Bandung, 05-06-1960
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Kp. Peundeuy RT 002 RW 007 Desa Girimukti, Kecamatan
Cipongkor, Kabupaten Bandung Barat.
Maksud : Memohon surat keterangan miskin yang akan dipergunakan untuk
BSM anaknya.

Menurut Sepengetahuan Kami Dan Menurut Data Yang Ada, Keluarga Tersebut Diatas Adalah Keluarga
Tidak Mampu/Pra Sejahtera/Sejahtera Satu.
Demikian Surat Keterangan Ini Kami Buat Dengan Sebenarnya Dan Kami Berikan Untuk Dipergunakan
Sebagai Mana Mestinya.

Mengetahui Girimukti, 04 April 2023

Ketua RW 007 Ketua RT 002

................................................ ................................................

CAMAT CIPONGKOR Kepala Desa Girimuki

ASEP SUGILAR
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
KECAMATAN CIPONGKOR
DESA GIRIMUKTI
Alamat: Jl. Girimukti No.001, Desa Girimukti, Kec. Cipongkor, KodePos 40764

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR. 463.4/ /Ds-001/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ASEP SUGILAR

Jabatan : Kepala Desa Girimukti

Dengan ini, menerangkan bahwa:

Nama : NEPY ABDUL ROHMAN
NIK : 3214012103030006
Tempat,tanggal lahir : Purwakarta , 21-03-2003
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Kp. Pasir Gombong RT 003 RW 006 Desa Girimukti, Kecamatan
Cipongkor, Kabupaten Bandung Barat.

Adalah Anak dari Seorang Ibu/ Ayah :

Nama : ANGGORO ADHY WIRA DHARMA
Tempat,tanggal lahir : Purwakarta, 24-03-1980
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Kp. Pasir Gombong RT 003 RW 006 Desa Girimukti, Kecamatan
Cipongkor, Kabupaten Bandung Barat.
Maksud : Memohon surat keterangan miskin yang akan dipergunakan untuk
Persyaratan Pengajuan KIP Kuliah.

Menurut Sepengetahuan Kami Dan Menurut Data Yang Ada, Keluarga Tersebut Diatas Adalah
Keluarga Tidak Mampu/Pra Sejahtera/Sejahtera Satu.

Demikian Surat Keterangan Ini Kami Buat Dengan Sebenarnya Dan Kami Berikan Untuk
Dipergunakan Sebagai Mana Mestinya.

Mengetahui Girimukti, 04 April 2023

UPT DP3AKB Kepala Desa Girimuki

................................................ ASEP SUGILAR

Mengetahui :
CAMAT CIPONGKOR

…………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
KECAMATAN CIPONGKOR
DESA GIRIMUKTI
Alamat: Jl. Girimukti No.001, Desa Girimukti, Kec. Cipongkor, KodePos 40764