Contoh SK PINDAH DOMISILI

PEMERINTAH KABUPATEN BIAK NUMFOR
DISTRIK BIAK KOTA

KAMPUNG SORIDO
Alamat : Jln. Raya Sorido Kode Pos :
SURAT KETERANGAN BERDOMISILI

NOMOR : 474/921/KS/IX/2019
Yang bertanda tangan dibawahini :
Nama : MUSA MANIAGASI

Jabatan : KEPALA KAMPUNG SORIDO
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : MINCE SROYER

Tempat/Tgl Lahir : Biak, 27 Juli 1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen
Status : Kawin
Adalah warga masyarakat Kampung Sorido yang berdomisili di :
Jalan : Sorido Raya
RT /RW : 004 / 001
Kampung : Sorido
Distrik : Biak Kota
Demikian surat keterangan ini, atas perhatian serta kerjasamanya disampaikan terima
kasih.
Dikeluarkan di : Sorido
Pada Tanggal : 27-09-2019
Kepala Kampung Sorido
MUSA MANIAGASI
DISTRIK BIAK KOTA
KAMPUNG SORIDO

NOMOR : 474/356/KS/VI/2017
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ANACE KARARBO

Tempat/Tgl Lahir : Napdori, 10-11-1994
Agama : Kristen
Alamat : RT.003/RW.001 Kampung Sorido
Yang namaya tersebut diatas adalah benar-benar warga masyarakat Kampung Sorido yang
berdomisili di RT.003/RW.001 Distrik Biak Kota Kabupaten Biak Numfor, untuk itu kepada
yang bersangkutan mohon dilayani sebagaimana mestinya.
Demikian surat keterangan ini, atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.
MUSA MANIAGASI

DISTRIK BIAK KOTA
KAMPUNG SORIDO
Alamat : Jln. Raya Sorido Kode Pos : 098116
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : 474/392/KS/IX/2019

Nama : JESICCA GABRIELA SANERI KREY

Tempat/Tgl Lahir : Biak,11-Juni-2001
Agama : Kristen
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pekerjaan : Pelajar/ Mahasiswa
menurut pengamatan kami termasuk warga yang kurang mampu dan sampai saat ini belum
memiliki Kartu Indonesia Sehat ( KIS ),oleh karena itu kepada yang bersangkutan mohon
dibantu dalam kepengurusannya untuk memperoleh kartu tersebut.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan oleh yang bersangkutan
sebagaimana perlunya dan atas perhatian serta kerjasamanya disampaikan terima kasih.
Pada Tanggal : 26-09- 2019
MUSA MANIAGASI

DISTRIK BIAK KOTA
KAMPUNG SORIDO
SURAT KETERANGAN PINDAH DOMISILI

NOMOR : 474/398/KS/IX/2019

Dengan ini menerangkan bahwa:
NO NAMA ANGGOTA JK TEMPAT TANGGAL AGAMA HUB.DALAM

KELUARGA LAHIR KELUARGA
01 ZARFIN L Buton,04-Mei-1970 Islam Suami
02 KOMARIATI P Blitar, 04-Mei-1973 Islam Istri
03 ZAENAL EFENDI L Blitar,10-Juni-1989 Islam Anak Kandung
04 ARIL ZAKARIA L Biak,02-April-1998 Islam Anak Kandung
05 ARIF ZIDAN ZAKARIA L Biak,09-Juli-2006 Islam Anak Kandung
Adalah benar-benar warga masyarakat kampung Sorido yang Berdomisili di Kampung Sorido
Distrik Biak Kota dan akan Pindah dan Berdomisili di :
Jalan : Sorido Raya
RT/RW : 00/00
Kampung : Yendidori
Distrik : Yendidori
Kabupaten : Biak Numfor
Alasan Pindah : Pekerjaan
Demikian surat keterangan Pindah ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya, dan apabila sudah sampai ditempat tujuan segera
melaporkan kepada pemerintah setempat.
Mengetahui
Biak,30 September 2019
An.KEPALA DISTRIK BIAK KOTA
Sekretaris
IRIANTO,S.STP
MUSA MANIAGASI
PENATA
NIP.19801221 199912 1 001

DISTRIK BIAK KOTA
KAMPUNG SORIDO
SURAT KETERANGAN PINDAH

NOMOR : 474/797/KS/XI/2017

Nama : ALEXANDER PAPILAYA

Tempat Tgl.Lahir : Biak, 18-10-1981
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Kristen
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Alamat sebelumnya
RT/RW : 004/001
Desa/Kampung : Sorido
Distrik : Biak Kota
Provinsi : Papua
Alamat Tujuan :
RT/RW : -/-
Desa/Kelurahan : Abresor
Distrik : Ransiki
Kabupaten : Manokwari Selatan
Provinsi : Papua Barat
Demikian surat keterangan ini, atas perhatian serta kerjasamanya disampaikan terima kasih.
Mengetahui;
Biak, 23-10-2017
Sekretaris
IRIANTO,S.STP
MUSA MANIAGASI
PENATA
NIP.19801221 199912 1 001

DISTRIK BIAK KOTA
KAMPUNG SORIDO

NOMOR : 474/818/KS/X/2017

Nama : RICHARD SIMON LEWIER

Agama : Kristen
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat sebelumnya
RT/RW : 002/003 Kompleks KLK No. 8
Distrik : Biak Kota
Provinsi : Papua
Alamat Tujuan :
Jalan : Poros Kabo Gg.H. Abidin Perum.PAMA Blok A No.10
RT/RW : 56/-
Desa/Kelurahan : Swarga Bara
Distrik : Sanggata Utara
Kabupaten : Kutai Timur
Provinsi : Kalimantan Timur
Mengetahui;
Biak, 30-10-2017
Sekretaris Kepala Kampung Sorido
IRIANTO,S.STP
MUSA MANIAGASI
PENATA
NIP.19801221 199912 1 001

DISTRIK BIAK KOTA
KAMPUNG SORIDO

NOMOR : 474/819/KS/X/2017

Nama : MAX LEWIER, S.Sos

Tempat Tgl.Lahir : Ambon, 01-07-1962
Agama : Kristen
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Alamat sebelumnya
RT/RW : 002/003 Kompleks KLK No. 8 Biak
Distrik : Biak Kota
Provinsi : Papua
Alamat Tujuan :
RT/RW : -/-
Desa/Kelurahan : Babrinbo
Distrik : Biak Kota
Provinsi : Papua
Alasan Pindah : Pindah Tempat Tinggal
Mengetahui;
Biak, 30-10-2017
IRIANTO,S.STP
MUSA MANIAGASI
PENATA
NIP.19801221 199912 1 001

DISTRIK BIAK KOTA
KAMPUNG SORIDO

NOMOR : 474/847/KS/X/2017

Nama : ENJEL DAFID KORWA

Tempat Tgl.Lahir : Biak, 21 Februari 1995
Agama : Kristen
Pekerjaan : Tentara Negara Indonesia (TNI)
Alamat sebelumnya
RT/RW : 003/001
Distrik : Biak Kota
Provinsi : Papua
Alamat Tujuan : DANYONIF 726 TML
Kabupaten : Takalar
Kota/Madya : Makasar
Provinsi : Kalimantan Timur
Mengetahui;
Biak, 30-10-2017
IRIANTO,S.STP
MUSA MANIAGASI
PENATA
NIP.19801221 199912 1 001
Mengetahui;
Biak, 24-10-2017
IRIANTO,S.STP
MUSA MANIAGASI
PENATA
NIP.19801221 199912 1 001
DISTRIK BIAK KOTA
KAMPUNG SORIDO

NOMOR : 474/780/KS/X/2017

Hubungan Dengan
No Nama Jenis Kelamin Tempat Tgl. Lahir
Kepala Keluarga
1. RONNY BISAY Laki-Laki Biak, 23 April 1981 Anak
Alamat sebelumnya
RT/RW : 002/002
Distrik : Biak Kota
Provinsi : Papua
Alamat Tujuan :
RT/RW : 004/001
Desa/Kelurahan : Pada Suka
Distrik : Ciomas
Kabupaten : Bogor
Provinsi : Jawa Barat
Mengetahui;
Kepala Distrik Biak Kota
Biak, 09-10-2017
AGUSTINA. A.RUMBEWAS,S.IP MUSA MANIAGASI

PENATA Tk.I
NIP . 19720802 199503 2 004
DISTRIK BIAK KOTA
KAMPUNG SORIDO

NOMOR : 474/797/KS/XI/2017

Nama : ELSA PRISKILIA MOFU

Tempat Tgl.Lahir : Mardori, 23-06-1987
Agama : Kristen
Status : Kawin
Alamat sebelumnya
RT/RW : 005/001
Distrik : Biak Kota
Provinsi : Papua
Alamat Tujuan :
RT/RW : -/-
Desa/Kelurahan : Maryaidori
Distrik : Supiori Selatan
Kabupaten : Supiori
Provinsi : Papua
Alasan Pindah : Pindah
Mengetahui;
Biak, 07-11-2017
I R I A N T O, S.STP
MUSA MANIAGASI
PENATA
NIP.19801221 199912 1 001

DISTRIK BIAK KOTA
KAMPUNG SORIDO

NOMOR : 474/796/KS/XI/2017

Nama : SRI HANDAYANI

Tempat Tanggal Lahir : Biak, 28-04-1997
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum Bekerja
Status : Belum Kawin/Menikah
Alamat : RT. 02/ RW. 01
Desa : Sorido
Distrik : Biak Kota
berdomisili di RT.002/RW.001 Distrik Biak Kota Kabupaten Biak Numfor, untuk itu kepada yang
bersangkutan mohon dilayani sebagaimana mestinya.
Demikian surat keterangan ini, atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.
MUSA MANIAGASI

DISTRIK BIAK KOTA
KAMPUNG SORIDO

NOMOR : 474/006/KS/I/2018

Nama : FARDI DJAFAR

Agama : Islam
Alamat sebelumnya
RT/RW : 004/001
Distrik : Biak Kota
Provinsi : Papua
Alamat Tujuan :
RT/RW : -/-
Desa/Kelurahan : Samangki
Distrik : Simpang
Kabupaten : Maros
Provinsi : Sulawesi Selatan
Mengetahui;
An.Kepala Distrik Biak Kota
Biak, 08-01-2018
Sekretaris
MUSA MANIAGASI
PENATA
NIP.19801221 199912 1 001

DISTRIK BIAK KOTA
KAMPUNG SORIDO

NOMOR : 474/007/KS/I/2018


Nama : BENI SOEBROTO
Agama : Kristen
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat sebelumnya
RT/RW : 004/002
Distrik : Biak Kota
Provinsi : Papua
Alamat Tujuan :
Jalan : Sam Ratulangi
RT/RW : -/-
Desa/Kelurahan : Inauga
Distrik : Mimika Baru
Kabupaten : Mimika
Provinsi : Papua
Mengetahui;
An.Kepala Distrik Biak Kota
Biak, 08-01-2018
Sekretaris
MUSA MANIAGASI
PENATA
NIP.19801221 199912 1 001

DISTRIK BIAK KOTA
KAMPUNG SORIDO

NOMOR : 474/008/KS/I/2018


Nama : FONY ALFONSINA KORWA
Tempat/Tgl Lahir : Biak, 23-04-1992
Agama : Kristen
Status : Pelajar/Mahasiswa
Adalah warga masyarakat Kampung Sorido yang berdomisili di :
Jalan : Sorido Raya
RT /RW : 002 / 001
Kampung : Sorido
Distrik : Biak Kota
Demikian surat keterangan ini, atas perhatian serta kerjasamanya disampaikan terima
kasih.
MUSA MANIAGASI
DISTRIK BIAK KOTA
KAMPUNG SORIDO

NOMOR : 474/18/KS/I/2017

Jenis
Nama Tempat Tgl. Lahir Agama Pekerjaan
Kelamin
PETRUS SAMPE RUBA Sangakungan,17-09-1974 Laki-Laki Kristen PNS
NORY Tator, 20-03-1969 Perempuan Kristen IRT
ABIMANYU KRISTIAN Ujung Pandang, 14-12-1994 Laki-Laki Kristen -
ALVIN TOPAN KRISTIAN Ujung Pandang, 03-03-1996 Laki-Laki Kristen -
AFICA PRISCA PANDIN Makasar, 26-06-2000 Perempuan Kristen -
Alamat sebelumnya
RT/RW : 001/002
Distrik : Biak Kota
Provinsi : Papua
Alamat Tujuan :
RT/RW : -/-
Desa/Kelurahan : Yafdas
Distrik : Samofa
Provinsi : Papua
Alasan Pindah : Pindah Domisili
Demikian surat keterangan Pindah ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya, dan apabila sudah sampai ditempat tujuan segera
melaporkan kepada pemerintah setempat.
Mengetahui
An.KEPALA DISTRIK BIAK KOTA Biak, 12-01-2017
IRIANTO, S.STP MUSA MANIAGASI

PENATA
NIP.19801221 199912 1 001

Contoh SK PINDAH DOMISILI

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Contoh SK PINDAH DOMISILI

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN BIAK NUMFOR

DISTRIK BIAK KOTA

SURAT KETERANGAN BERDOMISILI

Yang bertanda tangan dibawahini :

Nama : MUSA MANIAGASI

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MINCE SROYER

Kepala Kampung Sorido

SURAT KETERANGAN BERDOMISILI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUSA MANIAGASI

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ANACE KARARBO

Kepala Kampung Sorido

PEMERINTAH KABUPATEN BIAK NUMFOR

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUSA MANIAGASI

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : JESICCA GABRIELA SANERI KREY

Kepala Kampung Sorido

PEMERINTAH KABUPATEN BIAK NUMFOR

SURAT KETERANGAN PINDAH DOMISILI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUSA MANIAGASI

Dengan ini menerangkan bahwa:

NO NAMA ANGGOTA JK TEMPAT TANGGAL AGAMA HUB.DALAM

PEMERINTAH KABUPATEN BIAK NUMFOR

SURAT KETERANGAN PINDAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ALEXANDER PAPILAYA

PEMERINTAH KABUPATEN BIAK NUMFOR

SURAT KETERANGAN PINDAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUSA MANIAGASI

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : RICHARD SIMON LEWIER

PEMERINTAH KABUPATEN BIAK NUMFOR

SURAT KETERANGAN PINDAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUSA MANIAGASI

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MAX LEWIER, S.Sos

PEMERINTAH KABUPATEN BIAK NUMFOR

SURAT KETERANGAN PINDAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUSA MANIAGASI

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ENJEL DAFID KORWA

SURAT KETERANGAN PINDAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUSA MANIAGASI

Dengan ini menerangkan bahwa :

AGUSTINA. A.RUMBEWAS,S.IP MUSA MANIAGASI

SURAT KETERANGAN PINDAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUSA MANIAGASI

Nama : ELSA PRISKILIA MOFU

PEMERINTAH KABUPATEN BIAK NUMFOR

SURAT KETERANGAN BERDOMISILI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUSA MANIAGASI