PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

KECAMATAN SIKUR
DESA SIKUR BARAT
Jln. H. Sinarah Ibrahim KM 1 Penyenggir Kode Pos: 83662

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor :474.1/ /PEM/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUKRON AHMAD SAPRODI
Jabatan : Sekretaris Desa Sikur Barat

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama Lengkap : AMAQ MURNI
Tempat & Tanggal Lahir : -
NIK : -
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Montong Gon Desa Sikur Barat Kecamatan Sikur
Kabupaten Lombok Timur

Yang bersangkutan tersebut telah Meninggal Dunia Pada:

Tahun : 1974
Tempat : Dirumah Kediaman
Penyebab : Sakit
Tempat Pemakaman : TPU Penyenggir Desa Sikur Barat

Surat Keterangan ini dipergunakan untuk “Pengantar Kartu Keluarga Baru Atas Nama
DIJAH”
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan keadaan yang sebenarnya agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sikur Barat, Desember 2020

An. Penjabat Kepala Desa Sikur Barat
Sekretaris Desa

SUKRON AHMAD SAPRODI