PEMERINTAH KABUPATEN OGAN ILIR

KECAMATAN RAMBANG KUANG

DESA KAYU ARA
Alamat : Jl. Rambang Dusun II RT.004 Desa Kayu Ara Kode Pos 30665

SURAT PENGANTAR IZIN KERAMAIAN

Nomor : 470/ /SIK/KD.KA/I/2023

Kepala Desa Kayuara Kecamatan Rambang Kuang Kabupaten Ogan Ilir dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : M ABDUL NASIR

Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Dusun I Rt.001 Desa Kayuara Kec. Rambang Kuang Kab. Ogan Ilir

Yang namanya tersebut diatas memang benar penduduk dan berdomisili di desa kayuara
kecamatan rambang kuang kabupaten ogan ilir.

Dan yang Namanya tersebut diatas bermaksud meminta Surat Izin Keramaian Kepada
Polsek Muara Kuang dalam rangka Persedekahan Resepsi Pernikahan yang akan di laksanakan pada

Hari : Minggu
Tanggal : 29 Januari 2023
Tempat : di kediaman Bpk M ABDUL NAZIR Dusun I Rt.001 Desa Kayuara
Kec. Rambang Kuang Kab. Ogan Ilir

Hiburan : OT

Demikian surat pengantar ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mesti nya

DIKELUARKAN DI : KAYU ARA

PADA TANGGAL : 24 JANUARI 2023
KEPALA DESA KAYU ARA

HARDI YANTO
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : M ABDUL NASIR

Ttl/Umur : Kayuara, 30 Desember 1977 / 45 Tahun
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Dusun I Rt.001 Desa Kayuara Kec. Rambang Kuang Kab. Ogan Ilir

Memang benar pada hari minggu tanggal 29 januari 2023 saya akan melaksanakan
Persedekahan Resepsi Pernikahan Keponakan saya dengan hiburan Orgen Tunggal dengan ketentuan
sebagai berikut :

1. Saya bersedia mentaati ketentuan-ketentuan sesuai dengan izin yang di terbitkan oleh Polsek
Muara Kuang
2. Acar tersebut berlangsung dari jam 08.00 s/d 16.00 wib pada hari minggu, apabila saya
melanggar dari ketentuan yang telah diterbitkan maka saya bersedia acara tersebut di tutup
tanpa ada ganti rugi
3. Di dalam acara tersebut saya tidak akan menyediakan tempat perjudian maupun minuman-
minuman yang dapat memabukkan
4. Acara hiburan tidak memainkan/menghidupkan music remix/house atau musik yang
bertentangan dengan hukum

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunkan seperlunya.

Kayuara, 24 Januari 2023

Mengetahui, yang membuat pernyataan,
Kepala Desa Kayuara
MATERAI
10000

HARDI YANTO M ABDUL NASIR

 SURAT PERSETUJUAN DARI LINGKUANGAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : M. ROSAD
Alamat : Dusun I Rt. 001 Desa Kayuara Kec. Rambang Kuang Kab. Ogan Ilir

2. Nama : M YAMIN
Alamt : Dusun I Rt. 001 Desa Kayuara Kec. Rambang Kuang Kab. Ogan Ilir

3. Nama : ALFIAH
Alamat : Dusun I Rt. 001 Desa Kayuara Kec. Rambang Kuang Kab. Ogan Ilir

Dengan ini menyetujui untuk diadakanya acara Persedekahan Resepsi Pernikahan keponakan dari M
ABDUL NASIR dengan hiburan “Orgrn Tunggal” di lingkungan tempat kami tinggal, dengan
ketentuan :

1. Menjaga norma dan adat istiadat setempat

2. Tidak menganggu waktu istirahat, dan
3. Tidak membuat kegaduhan / keributan saat acara berlangsung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Kayuara, 24 Januari 2023

Yang membuat persetujuan pernyataan,
Mengetahui
Kepala Desa Kayuara 1. ……………… (………………….)
2. ……………… (………………….)
3. ……………… (………………….)

HARDI YANTO