PEMERINTAH KABUPATEN OGAN ILIR

KECAMATAN PAYARAMAN
DESA PAYA BESAR
SURAT KETERANGAN HAK USAHA ATAS TANAH
Nomor : 590 / /KD-PB/ 2017
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Paya Besar Kecamatan Payaraman Kabupaten
Ogan Ilir, dengan ini menerangkan bahwa berdasarkan :
1. Surat Ikatan Jual Beli Tanggal 18 Desember 2016
2. Surat Keterangan Ahli Waris Tanggal 13 November 2017
3. Surat Pernyataan Ahli Waris Tanggal 13 November 2017
4. Surat Kuasa Ahli Waris Tanggal 13 November 2017
5. Surat Pernyataan Tidak Sengketa Tanggal 02 Desember 2017
6. Surat Pernyataan Hibah Tanggal 04 Desember 2017
7. Surat Pernyataan Penguasaan Fisik Bidang Tanah dibuat Tanggal 04 Desember 2017
8. Surat Pengakuan Hak yang dibuat pada Tanggal 04 Desember 2017
9. Berita Acara Pemeriksaan Tanah Tanggal 05 Desember 2017 (terlampir) oleh :
Nama : ZAHRON
Umur : 57 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Rt. 01 Ds. 1 Desa Paya Besar Kec. Payaraman Kab. Ogan Ilir

Benar memiliki atas sebidang Tanah Lapang Rumah dengan luas ± 330 M2 dengan ukuran Sebelah Utara ± 11
M, Sebelah Selatan ± 11 M dan Sebelah Timur ± 30 M, Sebelah Barat ± 30 M, yang terletak di Rt. 01 Dusun I
Desa Paya Besar Kecamatan Payaraman, Kabupaten Ogan Ilir, dengan batas – batas sebagai berikut
----------------Sebelah Utara berbatasan dengan Tanah Aryadi ----------------
----------------Sebelah Selatan berbatasan dengan Tanah Jalan-----------------
----------------Sebelah Timur berbatasan dengan Tanah Aryadi-----------------
----------------Sebelah Barat berbatasan dengan Tanah Nain ------------------------
adalah benar tanah yang dimiliki (diusahakan) oleh yang bersangkutan dan sepanjang pengetahuan kami :

1. Tanah tersebut tidak pernah tergadai / dijaminkan kepada pihak BANK.

2. Tanah tersebut belum pernah diperjualbelikan / dihibahkan kepada pihak lain.
3. Tanah tersebut tidak dalam sengketa.
4. Tanah tersebut tidak pernah dibuat SKT / GS / Sertifikat.
5. Tanah tersebut bukan harta budal atau warisan yang belum dibagi.
Dan apabila dikemudian ternyata ada sanggahan / gugatan dari pihak lain dengan bukti Surat Kepemilikan
Terdahulu dan Sah menurut Hukum atau Peraturan yang berlaku maka Surat Keterangan Tanah ini
dinyatakan Gugur / Batal dengan sendirinya dan atau tidak berlaku lagi.
Demikian Surat Keterangan Tanah ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.
Saksi – Saksi : Paya Besar, 2017
1. Aryadi 1.…............... KEPALA DESA PAYA BESAR,
2. Nain 2................
3. Zulkarnain 3.…...............
(Kaur
Pemerintahan) 4.…............... SUPARJO
4. M. Isnaini
(Kadus I)

Telah didaftarkan di Kantor Camat Payaraman

Nomor : 590 / / Kec- PR/ 2017
Tanggal : 2017
CAMAT PAYARAMAN,

Dra. SRI NURYANTI

PEMBINA
NIP. 19621007 1985032006
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN ILIR
KECAMATAN PAYARAMAN
DESA PAYA BESAR
BERITA ACARA PEMERIKSAAN TANAH
Nomor : 590/ /KD-PB/2017
Pada hari ini Selasa Tanggal Lima Bulan Desember Tahun Dua Ribu Tujuh Belas kami Tim Pemeriksa
Tanah Desa Paya Besar Kecamatan Payaraman Kabupaten Ogan Ilir, yang terdiri dari :

1. Nama : Suparjo
Jabatan : Kepala Desa Paya Besar

2. Nama : Zulkarnain
Jabatan : Kaur Pemerintahan Desa Paya Besar

3. Nama : M. Isnaini
Jabatan : Kadus I Desa Paya Besar

Telah melakukan pemeriksaan terhadap sebidang Tanah Lapang Runah Milik Sdr. ZAHRON alamat Rt.
01 Ds. I Desa Paya Besar Kecamatan Payaraman Kabupaten Ogan Ilir, dengan ukuran Sebelah Utara ± 11 M,
Sebelah Selatan ± 11 M dan Sebelah Timur ± 30 M, Sebelah Barat ± 30 M Atau Luas ± 330 M 2, yang terletak
di Rt. 01 Dusun I Desa Paya Besar Kecamatan Payaraman Kabupaten Ogan Ilir.

Bahwa setelah kami melakukan pemeriksaan terhadap tanah tersebut ternyata luasnya sesuai dengan
Surat Pengakuan Hak, patok – patok batas berada ditempat, dengan batas – batas sebagai berikut :

----------------Sebelah Utara berbatasan dengan Tanah Aryadi ----------------

----------------Sebelah Selatan berbatasan dengan Tanah Jalan-----------------
----------------Sebelah Timur berbatasan dengan Tanah Aryadi-----------------
----------------Sebelah Barat berbatasan dengan Tanah Nain ------------------------
Bahwa kami dilapangan bertemu dengan saksi batas dan kami tanyakan hal tersebut dan saksi
menerangkan bahwa benar tanah tersebut milik yang bersangkutan diatas, bahwa pada saat dilakukan
pemeriksaan tanah tersebut tidak sengketa, tidak dalam keadaan disita jaminan, tidak digugat dan tidak
dalam perkara dipengadilan.

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Tanah ini, dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dijadikan
bahan proses selanjutnya.

1. Kaur Pemerintahan
Zulkarnain ......................... Paya Besar, 05 Desember 2017

2. Kadus I Yang Melakukan Pemeriksaan Tanah

M. Isnaini ......................... KEPALA DESA,

3. Saksi Batas,
Aryadi ......................... SUPARJO

4. Saksi Batas,
Nain .........................
 SURAT PENGAKUAN HAK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ZAHRON
Umur : 57 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Rt. 01 Ds. I Desa Paya Besar Kec. Payaraman Kab. Ogan Ilir

Dengan ini mengaku dengan sesungguhnya bahwa saya. -------------------------------------------------------------------

1. Mempunyai sebidang Tanah Lapang Rumah dengan ukuran Sebelah Utara ± 11 M, Sebelah Selatan ± 11
M dan Sebelah Timur ± 30 M, Sebelah Barat ± 30 M Atau Luas ± 330 M2, yang terletak di Rt. 01 Dusun I
Desa Paya Besar Kecamatan Payaraman Kabupaten Ogan Ilir.
2. Batas – batas sebagai berikut : -----------------------------------------------------------------------------------------------
----------------Sebelah Utara berbatasan dengan Tanah Aryadi ----------------
----------------Sebelah Selatan berbatasan dengan Tanah Jalan-----------------
----------------Sebelah Timur berbatasan dengan Tanah Aryadi-----------------
----------------Sebelah Barat berbatasan dengan Tanah Nain ------------------------
3. Bahwa asal usul tanah tersebut adalah sebagai berikut : ---------------------------------------------------
Tanah ini merupakan bekas tanah adat yang sejak tahun 1963 telah dimiliki dan diusahakan oleh Ny. Siti
Aisyah kemudian pada tahun 2000 dihibahkan kepada Sarbani dan tahun 2016 dijual kepada saya
ZAHRON yang diusahakan sampai dengan sekarang----------------------------------------------------------------
4. Bahwa tanah tersebut sejak diusahakan sampai dengan sekarang tidak ada sanggahan, tidak sengketa,
tidak dibebani oleh hak – hak lain dan tidak tergadai serta tidak dalam keadaan disita perkara
dipengadilan. -------------------------------------------------------------------------------------------------------
5. Bahwa tanah tersebut sejak saya usahakan sampai dengan sekarang tidak pernah dibuat SKT / GS /
Sertifikat dan tidak tergadai atau terjamin pada pihak Bank serta bukan harta waris / budal yang belum
dibagi. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
6. Bahwa saya menanggung sepenuhnya atas Surat Pengakuan hak ini dari segala akibat hukum yang
mungkin timbul baik itu Sanksi Pidana ataupun Perdata, tanpa ada yang dikecualikan. -------------------------
7. Saya bersedia menyelesaikan sendiri dengan tidak melibatkan orang lain baik itu Kepala Desa maupun
Camat apabila dikemudian hari ternyata Pengakuan Hak ini terdapat gugatan atau sanggahan dari pihak
lain. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah Surat Pengakuan hak ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani, bukan karena bujukan atau paksaan dari pihak manapun dan tidak akan dipergunakan untuk itikad
buruk serta saya bersedia diajukan kepada pihak yang berwajib apabila Pengakuan Hak ini tidak benar /
palsu.

Saksi – Saksi : Paya Besar, 04 Desember 2017

1. Aryadi 1.…...............
YANG MENGAKUI HAK,
2. Nain 2................
3. Zulkarnain 3.…............... Materai 6000

(Kaur Pemerintahan)
ZAHRON
4. M. Isnaini
4.…...............
(Kadus I)
Surat Pengakuan hak ini Saya daftarkan di Kantor Kepala Desa Paya Besar pada tanggal ................... 2017,
Nomor : 590 / /KD-PB/2017.
KEPALA DESA PAYA BESAR,

SUPARJO
 SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN
FISIK BIDANG TANAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ZAHRON
Umur : 57 Tahun
Pekerjaan : Petani
Nomor KTP :
Alamat : Rt. 01 Ds. I Desa Paya Besar Kec. Payaraman Kab. Ogan Ilir

Dengan ini menyatakan bahwa dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah Sawah yang terletak di :
Rt / Dusun : 01/I (satu)
Desa : Paya Besar
Status Tanah : Milik Sendiri
Dipergunakan Untuk :
Luas : ± 330 M2

Batas – batas tanah :

----------------Sebelah Utara berbatasan dengan Tanah Aryadi ----------------
----------------Sebelah Selatan berbatasan dengan Tanah Jalan-----------------
----------------Sebelah Timur berbatasan dengan Tanah Aryadi-----------------
----------------Sebelah Barat berbatasan dengan Tanah Nain ------------------------

Bidang tanah tersebut saya peroleh dari tanah adat yang sejak tahun 1963 telah dimiliki dan diusahakan
oleh Ny. Siti Aisyah Kemudian pada tahun 2000 dihibahkan kepada Sarbani dan tahun 2016 dijual kepada
saya ZAHRON sampai sekarang tanah tersebut belum pernah digadaikan menjadi jaminan suatu hutang dan
tidak dalam sengketa.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab, dan saya bersedia untuk
mengangkat sumpah apabila diperlukan. Apabila ternyata pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut
dihadapan pihak yang berwenang, serta saya turutkan saksi batas – batas tanah sebagai berikut :

1. Nama : Aryadi
Umur : Tahun
2. Nama : Nain
Umur : Tahun

Saksi – Saksi : Paya Besar, 04 Desember 2017

1. Aryadi 1.…............... YANG MENGAKUI HAK,
2. Nain 2................ Materai 6000

3. Zulkarnain 3.…...............
(Kaur Pemerintahan) ZAHRON

4. M. Isnaini 4.…...............
(Kadus I)

Nomor : 590 / /KD-PB/ 2017

Tanggal : Desember 2017

KEPALA DESA PAYA BESAR,

SUPARJO
 SURAT PERNYATAAN TIDAK SENGKETA

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : ZAHRON
Tempat Tanggal Lahir : Seritanjung, 31 Desember 1960
Pekerjaan : Petani
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Rt. 01 Ds. I Desa Paya Besar Kec. Payaraman Kab. Ogan Ilir

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Bahwa benar saya mempunyai /menguasai sebidang Tanah Lapang Rumah seluas ± 330 M 2 yang terletak
di Rt. 01 Wilayah Ds. I Desa Paya Besar Kecamatan Payaraman Kabupaten Ogan Ilir dengan ukuran
sebagai berikut :
Sebelah Utara : 11 M
Sebelah Selatan : 11 M
Sebelah Timur : 30 M
Sebelah Barat : 30 M

2. Tanah tersebut pada saat ini tidak dijaminkan atau dialihkan dengan cara apapun kepada pihak lain.

3. Tanah tersebut tidak terkena sitaan atau tersangkut dalam suatu perkara/sengketa dengan pihak lain
baik di Pengadilan maupun diluar Pengadilan.
4. Tanah tersebut bukan harta warisan yang belum dibagikan.
5. Saya membebaskan semua pihak –pihak termasuk penjabat-penjabat Pemerintahan dari semua tuntutan
atau gugatan yang berkaitan dengan tanah tersebut baik sekarang maupun dikemudian hari.

6. Penguasaan tanah tersebut sepenuhnya merupakan tanggung jawab saya pribadi tanpa melibatkan
pihak-pihak lain maupun instansi.

Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya secara sadar tanpa dipengaruhi oleh pihak
lain serta dibuat diatas kertas bermaterai cukup, apabila pernyataan ini tidak benar maka saya bersedia
dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku.

Saksi-saksi Paya Besar, 02 Desember 2017

Yang membuat pernyataan
1. Aryadi (..................)
Materai 6000

2. Nain (..................) ZAHRON

3. Zulkarnain (..................)
(Kaur Pemerintan)

4. M. Isnaini (..................)
(Kadus I)

Mengetahui
Kepala Desa Paya Besar,

SUPARJO
 SURAT KUASA AHLI WARIS

Pada hari ini Senin tanggal Tiga Belas Bulan November Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, kami yang bertanda
tangan di bawah ini:

1. Nama : SARBANI
Umur : Tahun 4. Nama : ASMA
Pekerjaan : Tani Umur : Tahun
Alamat : Rt. 01 Ds. I Desa Paya Besar Pekerjaan :
Kec. Payaraman Kab. Ogan Ilir Alamat :

5. Nama : ERMAISI
2. Nama : ASNANI Umur : Tahun
Umur : Tahun Pekerjaan :
Pekerjaan : Alamat :
Alamat :

3. Nama : SAKRI
Umur : Tahun
Pekerjaan :
Alamat :

Mempunyai sebidang tanah Lapang Rumah dengan Ukuran Sebelah Utara ± 11 M, Sebelah Selatan ± 11 M
dan Sebelah Timur ± 30 M, Sebelah Barat ± 30 M, yang terletak di Dusun I Rt. 01 Desa Paya Besar
Kecamatan Payaraman Kabupaten Ogan Ilir. Tanah dan Bangunan tersebut diatas kami peroleh dari
Peninggalan orang tua kandung kami yaitu Siti Aisyah (Alm) Tanah Lapang Rumah tersebut telah dikuasakan
sepenuhnya kepada Saudari kami yaitu :

Nama : SUMARTINI
Umur : Tahun
Pekerjaan :
Alamat : Rt. 03 Ds. II Desa Paya Besar
Kec. Payaraman Kab. Ogan Ilir

Demikian surat kuasa ahli waris ini kami buat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun
juga.

Yang Menerima Kuasa, Yang Memberi Kuasa,

1. Sarbani ....................
2. Asnani ...................
SUMARTINI
3. Sakri ...................
4. Asma ...................
5. Ermaisi ...................

Mengetahui
Kepala Desa Paya Besar,
 SUPARJO

SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Pada hari ini Senin tanggal Tiga Belas Bulan November Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, kami yang bertanda
tangan di bawah ini:

1. Nama : SUMARTINI 4. Nama : SAKRI

Umur : Tahun Umur : Tahun
Pekerjaan : Tani Pekerjaan :
Alamat : Rt. 03 Ds. II Desa Paya Besar Alamat :
Kec. Payaraman Kab. Ogan Ilir
5. Nama : ASMA
Umur : Tahun
2. Nama : SARBANI
Pekerjaan :
Umur : Tahun
Alamat :
Pekerjaan :
Alamat : Rt. 01 Ds. I Desa Paya Besar
Kec. Payaraman Kab. Ogan Ilir 6. Nama : ERMAISI
Umur : Tahun
3. Nama : ASNANI Pekerjaan :
Umur : Tahun Alamat :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini kami menyatakan memang benar AHLI WARIS dari orang tua kami bernama Siti Aisyah (Alm)

Demikian surat pernyataan ahli waris ini, kami buat dengan sebenarnya dalam keadaaan sehat jasmani dan
rohani dan tanpa paksaan dari pihan manapun juga dan apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar
maka kami bersedia dituntut menurut hukum yang berlaku.

Paya Besar, 13 November 2017

Yang menyatakan,

1. Sumartini ....................
Mengetahui 2. Sarbani materai 6000 ...................
Kepala Desa Paya Besar,
3. Asnani ...................
4. Sakri
SUPARJO 5. Asma ...................
6. Ermaisi ...................
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN ILIR
K E C A M A T A N P A Y AR A M A N
DESA PAYA BESAR

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor : 140/ /KD-PB/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Paya Besar Kecamatan Payaraman
Kabupaten Ogan Ilir :

Nama : SUPARJO

Jabatan : Kepala Desa Paya Besar

Alamat : Desa Paya Besar Kecamatan Payaraman Kabupaten Ogan Ilir.

Berdasarkan Surat pernyataan ahli waris Menerangkan bahwa nama :

1. Sumartini
2. Sarbani
3. Asnani
4. Sakri
5. Asma
6. Ermaisi

Memang benar adalah ahli waris dari :

Nama : SITI AISYAH (Alm)

Umur : tahun

Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Paya Besar, 13 November 2017

Kepala Desa Paya Besar,

SUPARJO
 SURAT PERNYATAAN HIBAH

Pada hari ini …………….. tanggal …………….. Bulan Desember tahun dua ribu Dua puluh dua, saya yang
bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : H. MARKANI (ALM)

Umur :
Pekerjaan :
Alamat : Kelurahan Payaraman Timur Kecamatan Payaraman Kabupaten Ogan Ilir

2. Nama : HJ. NIKMAH

Umur : Tahun
Pekerjaan :
Alamat : Kelurahan Payaraman Timur Kecamatan Payaraman Kabupaten Ogan Ilir

Mempunyai sebidang tanah Lapang Rumah dengan ukuran Sebelah Utara M, Sebelah Selatan ± M dan
Sebelah Timur M, Sebelah Barat M Atau Luas M2 yang terletak di Rt. 01 Lingkungan I Kelurahan
Payaraman Timur Kecamatan Payaraman Kabupaten Ogan Ilir, dengan batas – batas sebagai berikut :

----------------------- Utara berbatas dengan tanah Jalan Mawardi Yahya -----------------------------------------------

----------------------- Selatan berbatas dengan tanah tanah Drs. H. M. Abduh HMN ------------------------------------
----------------------- Timur berbatas dengan tanah Jalan Mawardi Yahya -----------------------------------------------
----------------------- Barat berbatas dengan tanah Sdr. Alfansuri ------------------------------------------------------------

Tanah tersebut diatas kami peroleh dari membeli pada Sdr. Dan tanah tersebut dengan ini
kami menyatakan DIHIBAHKAN kepada :

Nama : PAUD Al-Iklas Kelurahan Payaraman Timur

Nomor :
Alamat : Rt. 01 Lingkungan I Kelurahan Payaraman Timur
Kecamatan Payaraman Kabupaten Ogan Ilir
.
Demkian surat pernyataan hibah ini kami buat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun
juga.

YANG MENERIMA HIBAH YANG MENGHIBAHKAN,

PAUD Al-Ikhlas Payaraman Timur
Pengelola,

H. MARKANI (ALM) HJ. NIKMAH

ASMIRANI
NIP
SAKSI – SAKSI SAKSI – SAKSI

1. Deni Haryati ( )
(Anak) 1. Drs. H. M. Abduh. HMN ( )
2. Muhammad Figur ( ) (saksi batas)
(Anak) 2. Alfansuri ( )
3. ...................... ( ) (Saksi Batas)
(Anak) 3. Harpani, S. Pd ( )
4. ……………….. ( ) (Pengawas PAUD Kec. Payaraman)
(Anak) 4. Hayatinnisa, S. Ag ( )
(Warga Kel. Payaraman Timur)

Mengetahui
Lurah Payaraman Timur
 IVA BARKAYAMI, SKM
NIP.197505192006042010

SURAT KETERANGAN JUAL BELI TANAH

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1 . Nama : YUHANA
Tempat/Tgl Lahir : Sri Jabo,05 Agustus 1965
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Jln. Gotong Royong Rt.002/Rw.001 Kelurahan Payaraman Timur Kec.Payaraman
SELANJUTNYA DISEBUT PIHAK PERTAMA ( PENJUAL )

2. Nama : A. JAMIL
Tempat/Tgl Lahir : Palembang,13 Februari 1981
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Jl. Mawardi Rt.006/Rw.003 Kelurahan Payaraman Timur
Kec.Payaraman
SELANJUTNYA DISEBUT PIHAK KEDUA ( PEMBELI )

Saya pihak pertama tersebut di atas mengakui dengan sesungguhnya bahwa memang benar memiliki
sebidang tanah Lapang Rumah terletak di Rt. 002/Rw.001 Kelurahan Payaraman Timur Kecamatan
Payaraman Kabupaten Ogan Ilir dengan ukuran sebelah utara 43 meter, sebelah selatan 43 meter, sebalh
timur 17,10 meter, sebelah barat 18,5 meter dengan Luas 752,5 Meter Persegi
----------------Sebelah Utara berbatasan dengan Tanah Muslimah--------------
----------------Sebelah Selatan berbatasan dengan Tanah Riduan-----------------
----------------Sebelah Timur berbatasan dengan Tanah Maliki-------------------
----------------Sebelah Barat berbatasan dengan Tanah Maliki --------------------
Maka pada hari ini Kamis Tanggal Dua Puluh Empat Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Sembilan Belas , bahwa
tanah Lapang Rumah diatas saya jual lepas kepada pihak kedua dengan harga Rp. 150.000.000,- (Seratus
Lima Puluh Juta Rupiah) dibayar tunai oleh pihak kedua kepada pihak pertama dan surat ini berlaku pula
sebagai kwitansi pembayaran.

Selanjutnya sejak terjadinya ikatan jual beli ini dibuat, maka saya pihak pertama tidak ada lagi hak untuk
menguasai sebidang tanah Lapang tersebut. Yang berhak adalah pihak kedua / pembeli.
Demikian surat ikatan jual beli ini kami buat dengan sebenarnya, dengan pikiran sehat jasmani dan rohani
tanpa ada unsur paksaan dari pihak lain, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Payaraman Timur, 24 Oktober 2019

Pihak Kedua ( Pembeli ) Pihak Pertama ( Penjual )

Materai 6000

A. JAMIL YUHANA

SAKSI – SAKSI :
1. IWAN 1.…………....… Peta Kasar Tanah Tersebut

2. HAFIS U 43 M
2.………....……

3. MALIKI 3.………....…… 18,5 M 17,10 M

4. SYAFRUDDIN 4.………....…… 43 M
(Kasi Pemerintahan)

Mengetahui
Plt. Lurah Payaraman Timur,

SYAFRUDDIN
NIP.196308141983081001
 SURAT
PELEPASAN HAK ATAS TANAH
Pada hari ini Senin tanggal Sepuluh Bulan Februari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Kami yang bertanda
tangan dibawah ini :
1. Nama : SIRAJUDIN NUR Bin H.NURHASAN
Tempat Tanggal Lahir : Payaraman, 04 April 1956
Jenis Kelamin : Laki-laki
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Pensiunan PNS
Alamat : Jl.Lanang Kuaso RT.01 LK.I
Kelurahan : Payaraman Timur
Kecamatan : Payaraman
Kabupaten : Ogan Ilir
Dalam Surat Pelepasan Hak Atas Tanah ini bertindak untuk diri sendiri selaku Pemilik
Sebidang Tanah Lapang Rumah yang terletak di Kelurahan Payaraman Timur Kecamatan
Payaraman Kabupaten Ogan Ilir Sebagai tanda bukti pemilikan adalah :
- Surat Keterangan Tanah Register Kelurahan Payaraman Timur
Nomor : 590/ 39 /SKT/KEL-PR-T/XI/2013
- Surat Keterangan Tanah Register Kecamatan Payaraman
Nomor : 590/234/Kec PR/2013 tanggal 04 November 2013
Dengan ukuran Sebelah Utara 15 M, Sebelah Selatan 15 M dan Sebelah Timur 25 M, Sebelah
Barat 25 M dengan batas- batas sebagai berikut :
Sebelah Utara berbatasan dengan Jalan Provinsi
Sebelah Selatan berbatasan dengan Tanah milik Ariandi
Sebelah Timur berbatasan dengan Tanah milik TK Raudhul Qur’an
Sebelah Barat berbatasan dengan Tanah milik MIN Payaraman

Peta Kasar dari tanah tersebut pada halaman terakhir

Selanjutnya nama tersebut diatas disebut PIHAK KE-SATU / yang melepaskan hak.
Dalam hal ini PIHAK KE-SATU melepaskan hak kepada :

2. N a m a : DONI SAPUTRA Bin SIRAJUDIN NUR

Tempat Tanggal Lahir : Payaraman,18 Mei 1983
Jenis Kelamin : Laki-laki
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Lingkungan I RT.01
Kelurahan : Payaraman Timur
Kecamatan : Payaraman
Kabupaten/Kota : Ogan Ilir
NIK : 1610161805830001
Dalam hal ini bertindak untuk diri sendiri. Yang selanjutnya disebut PIHAK KE-DUA yang
menerima Pelepasan Hak.
Disaksikan atau diketahui oleh para saksi - saksi :
1. IVA BARKAYAMI,SKM (Lurah Payaraman Timur)
NIP.19750519 200604 2 010
2. SAFARUDDIN (Kasi Pemerintahan Kelurahan Payaraman Timur)
NIP.196308 198301 1 001
3. HARTINI (Istri)
4. NUR ‘AWALIA (Anak)
5. DONI SAPUTRA (Anak)
6. EENG SAPUTRA (Anak)
7. M.AJIR SAPUTRA (Anak)
 Menyatakan antara lain sebagai berikut :

a. Bahwa PIHAK KE-SATU telah melepaskan haknya yaitu sebidang tanah lapang rumah kepada
PIHAK KEDUA Dengan ukuran Sebelah Utara 15 M, Sebelah Selatan 15 M dan Sebelah Timur
25 M, Sebelah Barat 25 M. Dengan batas-batas sebagai berikut :
Sebelah Utara berbatasan dengan Jalan Provinsi
Sebelah Selatan berbatasan dengan Tanah milik Ariandi
Sebelah Timur berbatasan dengan Tanah milik TK.Raudhatrul Qur’an
Sebelah Barat berbatasan dengan Tanah milik MIN Payaraman

b. PIHAK KE-SATU memberikan jaminan kepada PIHAK KE-DUA sebagai berikut :

a. Bahwa hanya pihak KE-SATU yang berhak dan berwenang untuk melakukan Pelepasan Hak
Atas Tanah Lapang Rumah tersebut
b. Bahwa tanah Lapang Rumah tersebut tidak terkena sitaan dan tidak tersangkut perkara
atau sengketa
c. Bahwa tanah Lapang Rumah tersebut tidak sedang dijaminkan, baik dengan cara apapun,
dan juga kepada siapapun.
d. Bahwa tidak ada pihak lain yang mempunyai sesuatu untuk hak apapun atas tanah
tersebut.

c. Bahwa setelah ditanda tangani Surat Pelepasan Hak Atas Tanah ini, maka apapun yang
diuraikan dalam Surat Pelepasan Hak Atas Tanah Lapang Rumah ini, mulai saat ini adalah
mutlak menjadi milik PIHAK KE-DUA.
Karenanya, segala keuntungan yang didapat dan segala kerugian atas tanah tersebut diatas,
adalah menjadi hak dan tanggung jawab PIHAK KE-DUA.

d. Semua kewajiban yang berkenaan dengan tanah tersebut sepenuhnya menjadi

tanggungjawab PIHAK KE-SATU sampai dengan hari ini tanggal dibuatnya Surat Pelepasan Hak
Atas Tanah Lapang Rumah ini, untuk selanjutnya menjadi tanggungjawab PIHAK KE-DUA.

PELEPASAN HAK USAHA TANAH LAPANG RUMAH INI

Dibuat di Kelurahan Payaraman Timur pada hari tanggal bulan dan tahun seperti di
jelaskan pada kepala surat ini dengan dihadiri saksi-saksi yang juga akan turut bertandatangan di
bawah ini.
Payaraman Timur, 10 Februari 2020
PIHAK KE-DUA, PIHAK KE-SATU,

Materai 6000

DONI SAPUTRA Bin SIRAJUDIN NUR SIRAJUDIN NUR Bin H.NURHASAN

SAKSI - SAKSI
1. IVA BARKAYAMI,SKM (Lurah))
NIP.19750519 200604 2 010
2. SAFARUDDIN (Kasi Pemerintahan)
NIP.19630814 198301 1 001

3. HARTINI ( Istri)

4. NUR ‘AWALIA (Anak)

5. DONI SAPUTRA (Anak)

6. EENG SAPUTRA (Anak)

7. M.AJIR SAPUTRA (Anak)

Telah didaftarkan di Kantor Camat Payaraman
Nomor : 15 M
Tanggal :
U
Camat Payaraman,
25 M 25 M

Drs. H. A. TORIQ, MM S
Pembina Tk I/IV.b
NIP. 19641125 199002 1 003 15 M
SURAT KETERANGAN HAK USAHA ATAS TANAH
NOMOR : 590 / /Kec- PR/2017

NAMA : ZAHRON

DESA PAYA BESAR

KECAMATAN PAYARAMAN
KABUPATEN OGAN ILIR
TAHUN 2017