SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK

BIDANG TANAH (SPORADIK)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : JULIA IRFAH
Tempat/Tgl. Lahir : Padang Panyang, 03 Juli 1993
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No. KTP : 1115014907930003
Alamat : Gampong Padang Panyang Kec. Kuala Pesisir Kab. Nagan Raya
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan i`tikat baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :
Dusun : Turi Jaya
Gampong : Padang Panyang
Kecamatan : Kuala Pesisir
Kabupaten : Nagan Raya
Provinsi : Aceh
Status Tanah : Tanah Garapan
Luas Tanah : 10.000 M2 (sepuluh ribu meter persegi)
Gambar Kasar Situasi Tanah : terlampir.
Batas-Batas Tanah :
Sebelah Utara berbatas : dengan Jalan............................................................................. 50 meter
Sebelah Selatan berbatas : dengan Hutan Desa.................................................................. 50 meter
Sebelah Timur berbatas : dengan Tanah Sdr. Samsul Bahri............................................. 200 meter
Sebelah Barat berbatas : dengan Tanah Sdr. Muhammad Yanis..................................... 200 meter

Bahwa tanah tersebut saya peroleh dari Tanah Garapan sejak tahun 2009. Sampai saat ini saya kuasai secara terus
menerus dan tidak dijadikan jaminan sesuatu hutang dan tidak pula dalam sengketa dengan pihak lain.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan penuh rasa tanggung jawab yang turut ditanda tangani oleh
para pihak dan saksi-saksi dan apabila dikemudian hari ternyata pernyataan saya ini tidak benar/palsu, maka saya bersedia
untuk mengangkat sumpah bila diperlukan dan dituntut dimuka hakim sesuai dengan hukum yang berlaku.
Demikian untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Padang Panyang, 08 September 2022

Yang Membuat Pernyataan

ALAMSYAH. TY

Saksi-Saksi :
1. RONI PRASOJO ………………..
Mengetahui,
(Kadus Turi Jaya)
Pjs. Keuchik Gampong Padang Panyang
2. HERMANSYAH ………………..
(Saksi Batas)
3. KAMA RUNI ………………..
(Saksi Batas)
USMAN RAZALI