PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE

KECAMATAN WONGGEDUKU
DESA WAWOONE
Jl. Sambari Desa Wawoone Kec. Wonggeduku-Konawe. Kode Pos. 93463

SURAT PERNYATAAN
PENGALIHAN KEPEMILIKAN HAK ATAS SEBIDANG TANAH
Nomor : 592.11 / 310 /2018

Yang Bertanda tangan di bawah ini masing-masing :

1. Nama : MASTAN
Umur : 44 Tahun
Alamat : Desa Wawoone Kec. Wonggeduku
Pekerjaan : Petani
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam

Dalam surat pernyataan ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri, dan
telah mendapatkan persetujuan dari istri/suami :

2. Nama : ANWAR SYAFRUDDIN

Umur : 42 Tahun
Alamat : Jln. Garuda Kel. Puuduria Kec. Wonggeduku
Pekerjaan : Petani
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam

Selaku pihak yang menguasai sebidang tanah yang terletak di Desa Anggoro Kec.
Wonggeduku Kab. Konawe, yang berukuran 76x68 m2, dengan batas-batas sebagai
berikut :
Sebelah Utara berbatasan dengan : Sdr. Soin
Sebelah Timur berbatasan dengan : Kali
Sebelah Selatan berbatasan dengan : Sdr. Anwar Syafruddin
Sebelah Barat berbatasan dengan : Sdr. Anwar Syafruddin
Dan di atas tanah tersebut terdapat Perkebunan, selanjutnya disebut sebagai Pihak
Pertama, atau pihak yang mengalihkan penguasaan kepemilikan hak atas tanah.
Selanjutnya disebut sebagi PIHAK KEDUA, atau pihak yang menerima
penyerahan kepemilikan hak atas tanah.
Dengan ini menyertakan dan disertai saksi-saksi yang nama-namanya tersebut
di bawah ini :
1. SOIN
2. DENI
Menetapkan Hal-hal sebagai berikut :
a. Pihak Pertama dengan ini mengalihkan segala hak dan kepentingan atas
sebidang tanah tersebut, beserta Perkebunan yang ada di atasnya, dan pihak
kedua menerima pengalihak hak atas sebidang tanah tersebut Perkebunan
yang berada di atasnya dengan memberikan uang ganti rugi kepada pihak
pertama.
 b. Pembayaran uang ganti rugi untuk pengalihan segala hak dan kepentingan
atas sebidang tanah tersebut pada poin ( a ) telah disepakati dan ditetapkan
oleh kedua belah pihak, yakni pihak pertama dan pihak kedua sebesar Rp
15.000.000 ( Lima Belas Juta Rupiah ). Jumlah tersebut telah diterima oleh
pihak pertama dan surat pernyataan ini berlaku pula sebagai tanda bukti
peneriman ( Kwitansi ).
c. Tanah tersebut tidak terkena sitaan atau tidak terkait dengan sengketa
terhadap suatu oerkara apapun.
d. Tanah tersebut tidak dijaminkan dengan cara apapun juga kepada orang atau
puhak lain.
Demikianlah Pernyataan Ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) dan ditanda tangani di
atas kertas bermaterai cukup sebagaimana mestinya, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Wawoone, 10 Oktober 2018

Pihak Pertama Pihak Kedua

MASTAN ANWAR SYAFRUDDIN

Mengetahui :
Kepala Desa Wawoone

JAMAL AHMAD

Saksi-Saksi :

1. SOIN ( ………………)

2. DENI (……………… )
 SURAT PERNYATAAN
PENGALIHAN PENGUASAAN ATAS SEBIDANG TANAH
Nomor : 793.3/ /2014

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ...........................................................................
Tempat/Tanggal Lahir/Umur : ...........................................................................
Pekerjaan : ...........................................................................
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : ...........................................................................

Dalam surat pernyataan ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri dan telah
mendapat persetujuan istri/Suami/ :
Nama : ...........................................................................
Tempat/Tanggal Lahir/Umur : ...........................................................................
Pekerjaan : ...........................................................................
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : ...........................................................................

Selaku pihak yang menguasai sebidang tanah yang digarap secara aktif sejak tahun
................................dan terletak di Desa Puwehuko Kecamatan Mowila Kabupaten
Konawe Selatan
seluas :.........................................................................................................................
............................. .......................................................................................................
.............................................................

Dengan batas – batas sebagai berikut:

- Sebelah Utara berbatasan dengan :
...........................................................................
- SebelahTimur.berbatasan.dengan :
...........................................................................
- Sebelah Selatan berbatasan.dengan :
...........................................................................
- Sebelah Barat berbatasan.dengan :
...........................................................................

Selanjutnya di sebut sebagai PIHAK PERTAMA, atau pihak yang mengalihkan

penguasaan tanah kepada:
2. Nama : ...........................................................................
Tempat/Tanggal Lahir/Umur : ...........................................................................
Pekerjaan : ...........................................................................
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : ...........................................................................

Selanjutnya di sebut sebagai PIHAK KEDUA, atau yang menerima pengalihan

penguasaan tanah, dan pihak pertama menyatakan di hadapan kepala Desa
Puwehuko yang saksikan oleh:

1. BISMA ( Kepala Dusun IV)

2. ARIEF SYARIFUDDIN
3. MUSRIM (Tokoh Masyarakat)

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA menyepakati hal-hal sebagai berikut:

a. PIHAK PERTAMA dengan ini mengalihkan segala hak dan kepentingan atas
tanah tersebut, beserta benda-benda yang ada diatasnya dan PIHAK KEDUA
menerima perngalihan penguasaan sebidang tanah beserta benda-benda yang
berada diatasnya dengan cara memberikan uang gant i rugi kepada PIHAK
PERTAMA.
b. Pengalihan ganti rugi untuk pengalihan segala hak dan kepentingan atas
sebidang tanah beserta benda-benda yang berada diatasnya sebagaimana tersebut
pada butir (a) telah disepakati dan ditetapkan oleh kedua belah pihak baik PIHAK
PERTAMA maupun PIHAK KEDUA sebesar Rp. .....................................
(..............................................................................................................) dengan
jumlah uang tersebut telah diterima oleh PIHAK PERTAMA dan surat pernyataan
ini berlaku pula sebagai tanda bukti penerimaan (kwitansi)

c. PIHAK PERTAMA menjamin kepada PIHAK KEDUA baik sekarang

maupun dikemudian hari, bahwa PIHAK KEDUA tidak mendapatkan tuntutan atau
gugatan apa pun dari siapapun juga mengenai tanah tersebut dan PIHAK
PERTAMA dengan ini membebaskan PIHAK KEDUA dan segala tuntutan dari
pihak lain adalah sepenuhnya menjadi tanggung jawab PIHAK PERTAMA.

d. Semua pajak dan lain-lain kewajiban yang berkenaan dengan sebidang tanah
tersebut sepenuhnya menjadi tanggungjawab PIHAK PERTAMA sampai dengan
hari tanggal dibuatnya surat pernyataan ini.

e. PIHAK PERTAMA menyerahkan semua surat-surat yang berkenaan dengan

sebidang tanah tersebut bagi kepentingan PIHAK KEDUA dan dengan demikian
surat-surat tersebut tidak berlaku lagi bagi kepentingan PIHAK PERTAMA.
Demikian pernyataan ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) dan tandatangani masing-
masing diatas kertas bermaterai cukup dengan kekuatan hukum yang sama sebagai
aslinya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Puwehuko, ........................................... 2014

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

......................................... ........................................

Menyetujui Suami/Istri:

.....................................

Saksi-Saksi
1. BISMA (……………………………)
2. ARIEF SYARIFUDDIN
(……………………………)
3. MUSRIM (……………………………)

Mengetahui :
Kepala Desa Mataiwoi

ARMIN AMIN