PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE

DINAS KEPEMUDAAN, OLAH RAGA DAN PARIWISATA

Jl. Inolobunggadue II Kompleks Perkantoran Bupati Konawe

UNAAHA

SURAT KETERANGAN PENGAMALAN KERJA

NOMOR : / / 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : JAHIUDDIN, S.Sos.,M.Si

NIP : 19670908198903 1 008
Jabatan : Kepala Dinas
Unit Kerja : Kepemudaan Olahraga dan Pariwisata Kab. Konawe
No HP : 0812-3316-5655

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ADE KRISNAN JABAR

Tempat Tanggal Lahir : Kendari, 20 Oktober 1985
Jenis Kelamin : Pria
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : S-1 Ilmu Hukum
Alamat : Desa Wawoone Kecamatan Wonggeduku Kab. Konawe

Benar telah bertugas pada Dinas Kepemudaan Olahraga dan Pariwisata Kabupaten Konawe
terhitung sejak 02 Januari 2018 sampai 31 Desember 2018, dengan jabatan / tugas pokok
Operator Komputer dan yang bersangkutan telah menunjukan dedikasi dan loyalitas yang tinggi
terhadap tugas yang diberikan serta tidak melakukan hal-hal yang merugikan negara.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari
ditemukan keterangan yang tidak benar, maka kami bersedia dituntut dimuka pengadilan serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pejabat Pembina Kepegawaian Pemerintah
Daerah Kabupaten Konawe.

Unaaha, 27 Desember 2022

Kepala Dinas,
Kepemudaan Olah Raga & Pariwisata
Kabupaten Konawe

JAHIUDDIN, S.Sos.,M.Si
Pembina Utama Muda Gol. IV/c
NIP. 19670908198903 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE
DINAS KEPEMUDAAN, OLAH RAGA DAN PARIWISATA

Jl. Inolobunggadue II Kompleks Perkantoran Bupati Konawe

UNAAHA

SURAT KETERANGAN PENGAMALAN KERJA

NOMOR : / / 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : JAHIUDDIN, S.Sos.,M.Si

NIP : 19670908198903 1 008
Jabatan : Kepala Dinas
Unit Kerja : Kepemudaan Olahraga dan Pariwisata Kab. Konawe
No HP : 0812-3316-5655

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ADE KRISNAN JABAR

Tempat Tanggal Lahir : Kendari, 20 Oktober 1985
Jenis Kelamin : Pria
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : S-1 Ilmu Hukum
Alamat : Desa Wawoone Kecamatan Wonggeduku Kab. Konawe

Benar telah bertugas pada Dinas Kepemudaan Olahraga dan Pariwisata Kabupaten Konawe
terhitung sejak 02 Januari 2019 sampai 31 Desember 2019, dengan jabatan / tugas pokok
Operator Komputer dan yang bersangkutan telah menunjukan dedikasi dan loyalitas yang tinggi
terhadap tugas yang diberikan serta tidak melakukan hal-hal yang merugikan negara.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari
ditemukan keterangan yang tidak benar, maka kami bersedia dituntut dimuka pengadilan serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pejabat Pembina Kepegawaian Pemerintah
Daerah Kabupaten Konawe.

Unaaha, 27 Desember 2022

Kepala Dinas,
Kepemudaan Olah Raga & Pariwisata
Kabupaten Konawe

JAHIUDDIN, S.Sos.,M.Si
Pembina Utama Muda Gol. IV/c
NIP. 19670908198903 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE
DINAS KEPEMUDAAN, OLAH RAGA DAN PARIWISATA

Jl. Inolobunggadue II Kompleks Perkantoran Bupati Konawe

UNAAHA

SURAT KETERANGAN PENGAMALAN KERJA

NOMOR : / / 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : JAHIUDDIN, S.Sos.,M.Si

NIP : 19670908198903 1 008
Jabatan : Kepala Dinas
Unit Kerja : Kepemudaan Olahraga dan Pariwisata Kab. Konawe
No HP : 0812-3316-5655

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ADE KRISNAN JABAR

Tempat Tanggal Lahir : Kendari, 20 Oktober 1985
Jenis Kelamin : Pria
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : S-1 Ilmu Hukum
Alamat : Desa Wawoone Kecamatan Wonggeduku Kab. Konawe

Benar telah bertugas pada Dinas Kepemudaan Olahraga dan Pariwisata Kabupaten Konawe
terhitung sejak 03 Januari 2020 sampai 31 Desember 2020, dengan jabatan / tugas pokok
Operator Komputer dan yang bersangkutan telah menunjukan dedikasi dan loyalitas yang tinggi
terhadap tugas yang diberikan serta tidak melakukan hal-hal yang merugikan negara.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari
ditemukan keterangan yang tidak benar, maka kami bersedia dituntut dimuka pengadilan serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pejabat Pembina Kepegawaian Pemerintah
Daerah Kabupaten Konawe.

Unaaha, 27 Desember 2022

Kepala Dinas,
Kepemudaan Olah Raga & Pariwisata
Kabupaten Konawe

JAHIUDDIN, S.Sos.,M.Si
Pembina Utama Muda Gol. IV/c
NIP. 19670908198903 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE
DINAS KEPEMUDAAN, OLAH RAGA DAN PARIWISATA

Jl. Inolobunggadue II Kompleks Perkantoran Bupati Konawe

UNAAHA

SURAT KETERANGAN PENGAMALAN KERJA

NOMOR : / / 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : JAHIUDDIN, S.Sos.,M.Si

NIP : 19670908198903 1 008
Jabatan : Kepala Dinas
Unit Kerja : Kepemudaan Olahraga dan Pariwisata Kab. Konawe
No HP : 0812-3316-5655

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ADE KRISNAN JABAR

Tempat Tanggal Lahir : Kendari, 20 Oktober 1985
Jenis Kelamin : Pria
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : S-1 Ilmu Hukum
Alamat : Desa Wawoone Kecamatan Wonggeduku Kab. Konawe

Benar telah bertugas pada Dinas Kepemudaan Olahraga dan Pariwisata Kabupaten Konawe
terhitung sejak 04 Januari 2021 sampai 31 Desember 2021, dengan jabatan / tugas pokok
Operator Komputer dan yang bersangkutan telah menunjukan dedikasi dan loyalitas yang tinggi
terhadap tugas yang diberikan serta tidak melakukan hal-hal yang merugikan negara.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari
ditemukan keterangan yang tidak benar, maka kami bersedia dituntut dimuka pengadilan serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pejabat Pembina Kepegawaian Pemerintah
Daerah Kabupaten Konawe.

Unaaha, 27 Desember 2022

Kepala Dinas,
Kepemudaan Olah Raga & Pariwisata
Kabupaten Konawe

JAHIUDDIN, S.Sos.,M.Si
Pembina Utama Muda Gol. IV/c
NIP. 19670908198903 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE
DINAS KEPEMUDAAN, OLAH RAGA DAN PARIWISATA

Jl. Inolobunggadue II Kompleks Perkantoran Bupati Konawe

UNAAHA

SURAT KETERANGAN PENGAMALAN KERJA

NOMOR : / / 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : JAHIUDDIN, S.Sos.,M.Si

NIP : 19670908198903 1 008
Jabatan : Kepala Dinas
Unit Kerja : Kepemudaan Olahraga dan Pariwisata Kab. Konawe
No HP : 0812-3316-5655

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ADE KRISNAN JABAR

Tempat Tanggal Lahir : Kendari, 20 Oktober 1985
Jenis Kelamin : Pria
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : S-1 Ilmu Hukum
Alamat : Desa Wawoone Kecamatan Wonggeduku Kab. Konawe

Benar telah bertugas pada Dinas Kepemudaan Olahraga dan Pariwisata Kabupaten Konawe
terhitung sejak 04 Januari 2022 sampai 30 Desember 2022, dengan jabatan / tugas pokok Tenaga
Sistem Informasi dan Teknologi dan yang bersangkutan telah menunjukan dedikasi dan loyalitas
yang tinggi terhadap tugas yang diberikan serta tidak melakukan hal-hal yang merugikan negara.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari
ditemukan keterangan yang tidak benar, maka kami bersedia dituntut dimuka pengadilan serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pejabat Pembina Kepegawaian Pemerintah
Daerah Kabupaten Konawe.

Unaaha, 27 Desember 2022

Kepala Dinas,
Kepemudaan Olah Raga & Pariwisata
Kabupaten Konawe

JAHIUDDIN, S.Sos.,M.Si
Pembina Utama Muda Gol. IV/c
NIP. 19670908198903 1 008
 SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDATANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : ADE KRISNAN JABAR

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : KENDARI, 20 OKTOBER 1985
NOMOR KTP & KK : 7471050210850002
PENDIDIKAN : S-1 ILMU HUKUM
JABATAN YANG DILAMAR : JABATAN FUNGSIONAL JENJANG AHLI MADYA
JENIS KELAMIN : PRIA
AGAMA : ISLAM
ALAMAT : DESA WAWOONE KECAMATAN WONGGEDUKU
KAB. KONAWE

DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA, BAHWA SAYA:

1. MEMILIKI INTEGRITAS YANG TINGGI TERHADAP NEGARA KESATUAN REPUBLIK
INDONESIA;
2. TIDAK PERNAH DIPIDANA DENGAN PIDANA PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN
PENGADILAN YANG SUDAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM TETAP KARENA
MELAKUKAN TINDAK PIDANA ATAU KASUS NARKOBA;
3. TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS PERMINTAAN SENDIRI
ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI CPNS / PNS / ANGGOTA TNI /
POLRI ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI CPNS / PNS /
ANGGOTA TNI / POLRI / PEGAWAI BUMN / BUMD ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN
HORMAT SEBAGAI PEGAWAI SWASTA;
4. TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CPNS / PNS / CALON ANGGOTA TNI / POLRI SERTA
ANGGOTA TNI / POLRI / SISWA SEKOLAH IKATAN DINAS PEMERINTAH;
5. TIDAK MENJADI ANGGOTA ATAU PENGURUS PARTAI POLITIK ATAU TERLIBAT POLITIK
PRAKTIS;
6. MEMILIKI KUALIFIKASI PENDIDIKAN SESUAI DENGAN PESYARATAN JABATAN;
7. SEHATJASMANI DAN ROHANI SESUAI DENGAN JABATAN YANG DILAMAR;
8. TIDAK MEMILIKI KETERGANTUNGAN TERHADAP NARKOTIKA DAN OBAT-OBATAN
TERLARANG ATAU SEJENISNYA;
9. BERSEDIA DITEMPATKAN DISELURUH WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK
INDONESIA ATAU NEGARA LAIN YANG DITENTUKAN OLEH PEMERINTAH;
10. BERSEDIA MENERIMA SEGALA KEPUTUSAN PANITIA SELEKSI PEMERINTAH DAERAH
KABUPATEN KONAWE TAHUN ANGGARAN 2022 DAN TIDAK AKAN MENGGANGGU
GUGAT.

DEMIKIAN PERNYATAAN INI DIBUAT DENGAN SESUNGGUHNYA, APABILA DIKEMUDIAN

HARI DITEMUKAN DATA YANG TIDAK BENAR, MAKA SAYA MENERIMA KEPUTUSAN PANITIA
MEMBATALKAN KEIKUTSERTAAN / KELULUSAN SAYA PADA SELEKSI DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN KONAWE TAHUN ANGGARAN 2022 DAN SAYA
BERSEDIA DITUNTUT DIMUKA PENGADILAN SERTA BERSEDIA MENERIMA SEGALA
TINDAKAN YANG DIAMBIL OLEH PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN KONAWE.

YANG MEMBUAT PERNYATAAN,

ADE KRISNAN JABAR