PEMERINTAH KOTA SUNGAI PENUH

DINAS PEMUDA OLAHRAGA

KEBUDAYAAN DAN PARIWISATA
Jalan Yos Sudarso No.10 Telp/Fax : (0748) 22162
SUNGAI PENUH
Email; disporabudparspn@yahoo.co.id Kode Pos 37113

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 787 / / I/ Disporabudpar

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MANAF, S.Pd.

NIP : 19570210 198202 1 001
Pangkat / Golongan : Pembina / IV.a
Jabatan : Kepala Dinas Pemuda Olahraga Kebudayaan dan Pariwisata
Kota Sungai Penuh.

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama di bawah ini :

Nama : BAHURI, S. Pd, M. Si

NIP : 19651107 199103 1 006
Pangkat / Golongan : Pembina / IV.a
Jabatan : Kepala Bidang Pemuda Dinas Pemuda Olahraga Kebudayaan dan
Pariwisata Kota Sungai Penuh
Alamat : Desa Koto Lolo Kec. Pesisir Bukit Kota Sungai Penuh

Berdasarkan keputusan Walikota Sungai Penuh Nomor : 821.24/07/pp BKD/2012 tanggal

20 Februari 2012 tentang pengangkatan yang namanya dimaksud menjadi Kepala Bidang
Pemuda Dinas Pemuda Olahraga Kebudayaan dan Pariwisata Kota Sungai Penuh.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari isi pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian
terhadap negara maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Sungai Penuh, 01 Maret 2012

KEPALA DINAS PEMUDA OLAHRAGA

KEBUDAYAAN DAN PARIWISATA
KOTA SUNGAI PENUH

MANAF, S.Pd.
Pembina
NIP. 19620616 198703 1 007

Tembusan Yth.
1. Bapak Walikota Sungai Penuh ( sebagai laporan ).