PEMERINTAH KABUPATEN JENEPONTO

UPT DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KECAMATAN RUMBIA

SEKOLAH DASAR NEGERI NO. 218 Tanetea
Alamat : Tanetea ,Desa Pallantikang Kecamatan Rumbia Kabupaten Jeneponto Kode Pos 92371

Jeneponto, 12 September 2017

Nomor : 022/SDN-T/218/IX/2017
Lampiran : 1 Rangkap
Perihal : Pergantian Buku Tabungan Speciment TTd Kepala Sekolah
SD Negeri No. 218 Tanetea Kecamatan Rumbia

Kepada Yth,

Bapak Pemimpin

PT. Bank Sulsel Cab. Jeneponto

Di -
Tempat

Sehubungan dengan tidak diserahkannya Buku Tabungan Dana BOS oleh Mantan
Kepala Sekolah SD Negeri No. 218 Tanetea ( Pilihang, S.Pd ), maka saya selaku Kepala Sekolah
SD Negeri No. 218 Tanetea yang baru ( Rosniati, S.Pd ) mengajukan permohonan kepada
Bapak agar dibuatkan Buku Tabungan yang baru sekaligus perubahan tanda tangan masing-
masing sebagai berikut :

1. Nomor rekening : 020-202-000000697-4

Sumber Dana : Dana BOS

Demikian Surat permohonan ini saya buat, atas perhatian dan kerjasamanya saya ucapkan
banyak terima kasih.

Mengetahui,
Manajer BOS Kepala sekolah Baru

RACHMAT SASMITO, ST ROSNIATI, S.Pd

Pangkat/Gol : Penata/ III. C NIP.19660201 199207 2 001
NIP : 19770110 200801 1 016
 PEMERINTAH KABUPATEN JENEPONTO
UPT DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAN KEC. RUMBIA
Alamat : Ramba Desa Rumbia Kecamatan Rumbia Kabupaten Jeneponto Kode POS. 92371

SURAT PERNYATAAN
Nomor: /UPTD/RB/III/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : H. HAIRUDDIN, S.Pd
NIP : 19640414 198611 1 002
Pangkat/ Gol. : Pembina / IV.a
Jabatan : Kepala UPTD Pendidikan dan Kebudayaan Kecamatan
Rumbia

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa Kepala Sekolah yang Lama SD Negeri
No. 70 Tiu Desa Pallantikang Kecamatan Rumbia Kabupaten Jeneponto telah Meninggal Dunia,
Maka telah diganti dengan Kepala Sekolah yang baru dengan identitas sebagai berikut :
Nama : GUSNIATI, S.Pd
NIP : 19750818 199803 2 005
Pangkat/ Gol. : Pembina / IV.a
Jabatan : Kepala Sekolah

Demikian surat pernyataan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Rumbia 29 Maret 2017

Kepala UPTD Dinas Pendidikan
dan Kebudayaan Kec. Rumbia,

H. HAIRUDDIN, S.Pd
Pangkat : Pembina
NIP : 19640414198611 1
002