PEMERINTAHAN KABUPATEN LIMA PULUH KOTA

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Jl. Raya Tanjung Pati Km 7 Kecamatan Harau Telp (0752) 7750560 Payakumbuh 26271 Fax 50291

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 800 / /1 / DPK-LK/II- 2021

Yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : Hj.INDRAWATI, S.Pd,M.M.Pd
2. NIP : 19621117 198207 2 002
3. Pangkat/Gol. : Pembina Tk I, IV/b
4. Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Lima Puluh Kota

Berdasarkan usulan tanda kehormatan satya lencana saudara:

1. Nama : DEWI FORINA PUTRI,S.Pd.SD

2. NIP : 19750101 199912 2 001
3. Pangkat/Golongan: Penata Tingkat I/III/d
4. Jabatan : Guru Muda
5. Unit Organisasi : UPTD SDN 06 Taeh Baruah Kecamatan Payakumbuh
Kabupaten Lima Puluh Kota
Dan berdasarkan data yang ada pada kami, bahwa Pegawai Negeri Sipil yang namanya tersebut di
atas dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang / berat. Maka
dengan ini kami merekomendaskani untuk dapat dikeluarkan Surat Pernyataan Tidak Pernah
Dijatuhi Hukuman Disiplin Tingkat Sedang / Berat.

Demikian Rekomendasi diberikan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Sarilamak, Februari 2021

Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Lima Puluh Kota

Hj.INDRAWATI, S.Pd,M.M.Pd
NIP. 19621117 198207 2 002
 PEMERINTAHAN KABUPATEN LIMA PULUH KOTA
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jl. Raya Tanjung Pati Km 7 Kecamatan Harau Telp (0752) 7750560 Payakumbuh 26271 Fax 50291

REKOMENDASI
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 800 / /1 / DPK-LK/V- 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Hj.INDRAWATI, S.Pd.,M.M.Pd
2. NIP : 19621117 198207 2 002
3. Pangkat/Gol. : Pembina Tk I, IV/b
4. Jabatan : Plt. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Lima Puluh Kota

Berdasarkan usulan tanda kehormatan satya lencana saudara:

1. Nama : DEWI FORINA PUTRI,S.Pd.SD

2. NIP : 19750101 199912 2 001
3. Pangkat/Golongan: Penata Tingkat I / III/d
4. Jabatan : Guru Muda
5. Unit Organisasi : UPTD SDN 06 Taeh Baruah Kecamatan Payakumbuh
Kabupaten Lima Puluh Kota

Dan berdasarkan data yang ada pada kami, bahwa Pegawai Negeri Sipil yang namanya tersebut di
atas dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang / berat. Maka
dengan ini kami merekomendasikan untuk dapat dikeluarkan Surat Pernyataan Tidak Pernah
Dijatuhi Hukuman Disiplin Tingkat Sedang / Berat.

Demikian Rekomendasi diberikan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Sarilamak, Februari 2021

Plt.Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Lima Puluh Kota

Hj.INDRAWATI, S.Pd.,M.M.Pd
NIP. 19621117 198207 2 002
Nomor : 821/720/BKPSDM-LK/ 2021