PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Jalan Bantilan Kelurahan Lere Telepon (0451) 4021542 Kode Pos 94221
E.Mail : disdikpalu.Kota@gmail.com Webite : www.disdikbukotapalu.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 870/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : SITI HAERAN ABAS, S.Pd
b. NIP : 19691107 199310 2 001
c. Pangkat / Gol : Pembina Tkt. I, IV/b
d. Jabatan : Kepala Sekolah

Dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama : TUMIYEM, S.Pd
b. NIP : 19810721 200801 2 016
c. Jabatan / Gol : Penata Tkt. I / IIId
d. Jabatan : Guru Muda
e. Unit Kerja : SD Inpres 4 Birobuli
f. Instansi : Pemerintah Kota Palu

g. Maksud : Bahwa yang bersangkutan tidak pernah di jatuhi atau sedang

menjalani hukuman disiplin tingkat sedang/berat atau
tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin
serta tidak berstatus pegawai titipan.

Demikian surat Keterangan ini di buat untuk Persyaran Usul Kenaikan Pangkat Periode April 2022.

Palu, 13 Desember 2021

Kepala Sekolah

SITI HAERAN ABAS, S.Pd

Nip. 19691107 199310 2 001
pril
 PEMERINTAH KOTA PALU
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Telepon (0451) 4021542 Kode Pos 94221
E.Mail : disdikpalu.Kota@gmail.com Webite : www.disdikbukotapalu.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 870/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

e. Nama : SITI HAERAN ABAS, S.Pd
f. NIP : 19691107 199310 2 001
g. Pangkat / Gol : Pembina Tkt. I, IV/b
h. Jabatan : Kepala Sekolah

Dengan ini menerangkan bahwa :

h. Nama : HARIATI, S.Pd
i. NIP : 19710404 200604 2 023
j. Jabatan / Gol : Penata Tkt. I / IIId
k. Jabatan : Guru Muda
l. Unit Kerja : SD Inpres 4 Birobuli
m. Instansi : Pemerintah Kota Palu

n. Maksud : Bahwa yang bersangkutan tidak pernah di jatuhi atau sedang

menjalani hukuman disiplin tingkat sedang/berat atau
tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin
serta tidak berstatus pegawai titipan.

Demikian surat Keterangan ini di buat untuk Persyaran Usul Kenaikan Pangkat Periode April 2022.

Palu, 13 Desember 2021

Kepala Sekolah

SITI HAERAN ABAS, S.Pd

Nip. 19691107 199310 2 001
 PEMERINTAH KOTA PALU
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Telepon (0451) 4021542 Kode Pos 94221
E.Mail : disdikpalu.Kota@gmail.com Webite : www.disdikbukotapalu.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 870/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

i. Nama : SITI HAERAN ABAS, S.Pd
j. NIP : 19691107 199310 2 001
k. Pangkat / Gol : Pembina Tkt. I, IV/b
l. Jabatan : Kepala Sekolah

Dengan ini menerangkan bahwa :

o. Nama : RONAWATI, S.Pd, M.Pd
p. NIP : 19830621 200604 2 011
q. Jabatan / Gol : Penata / IIIc
r. Jabatan : Guru Muda
s. Unit Kerja : SD Inpres 4 Birobuli
t. Instansi : Pemerintah Kota Palu

u. Maksud : Bahwa yang bersangkutan tidak pernah di jatuhi atau sedang

menjalani hukuman disiplin tingkat sedang/berat atau
tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin
serta tidak berstatus pegawai titipan.

Demikian surat Keterangan ini di buat untuk Persyaran Usul Kenaikan Pangkat Periode April 2022.

Palu, 13 Desember 2021

Kepala Sekolah

SITI HAERAN ABAS, S.Pd

Nip. 19691107 199310 2 001
 PEMERINTAH KOTA PALU
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Telepon (0451) 4021542 Kode Pos 94221
E.Mail : disdikpalu.Kota@gmail.com Webite : www.disdikbukotapalu.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 870/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
b. NIP : 19721213 199203 1 004
c. Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
d. Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama : LASMI, S.Pd
b. NIP : 19690510 200701 2 039
c. Pangkat : Penata, III/c
d. Jabatan : Guru Muda
e. Unit Kerja : SD Inpres Duyu
f. Instansi : Pemerintah Kota Palu

g. Maksud : Bahwa yang bersangkutan tidak pernah di jatuhi sedang

menjalani hukuman disiplin tingkat sedang/berat atau
tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin
serta tidak berstatus pegawai titipan.

Demikian surat Keterangan ini di buat untuk Persyaran Usul Kenaikan Pangkat Periode
Oktober 2021.

Palu, 5 Juli 2021

Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004
 PEMERINTAH KOTA PALU
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Telepon (0451) 4021542 Kode Pos 94221
E.Mail : disdikpalu.Kota@gmail.com Webite : www.disdikbukotapalu.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 870/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

h. Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
i. NIP : 19721213 199203 1 004
j. Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
k. Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menerangkan bahwa :

l. Nama : OSMARIYAM LUMAKO, S.Pd
m. NIP : 19790401 200604 2 012
n. Pangkat : Penata, III/c
o. Jabatan : Staf Seksi Kelembagaan dan Sarana Prasarana PAUD
p. Unit Kerja : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kota Palu
q. Instansi : Pemerintah Kota Palu

r. Maksud : Bahwa yang bersangkutan tidak pernah di jatuhi sedang

menjalani hukuman disiplin tingkat sedang/berat atau
tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin
serta tidak berstatus pegawai titipan.

Demikian surat Keterangan ini di buat untuk Persyaran Usul Kenaikan Pangkat Periode
Oktober 2021.

Palu, 5 Juli 2021

Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004
 PEMERINTAH KOTA PALU
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Telepon (0451) 4021542 Kode Pos 94221
E.Mail : disdikpalu.Kota@gmail.com Webite : www.disdikbukotapalu.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 870/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

s. Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
t. NIP : 19721213 199203 1 004
u. Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
v. Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menerangkan bahwa :

w. Nama : LASMI, S.Pd
x. NIP : 19690510 200701 2 039
y. Pangkat : Penata, III/c
z. Jabatan : Guru Muda
aa. Unit Kerja : SD Inpres Duyu
bb. Instansi : Pemerintah Kota Palu

cc. Maksud : Bahwa yang bersangkutan tidak pernah di jatuhi sedang

menjalani hukuman disiplin tingkat sedang/berat atau
tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin
serta tidak berstatus pegawai titipan.

Demikian surat Keterangan ini di buat untuk Persyaran Usul Kenaikan Pangkat Periode
Oktober 2021.

Palu, 5 Juli 2021

Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004
 PEMERINTAH KOTA PALU
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Telepon (0451) 4021542 Kode Pos 94221
E.Mail : disdikpalu.Kota@gmail.com Webite : www.disdikbukotapalu.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 870/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
b. NIP : 19721213 199203 1 004
c. Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
d. Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama : NARWATI, S.Pd.I
b. NIP : 19660817 199102 2 003
c. Pangkat : Pembina, IV/a
d. Jabatan : Guru Madya
e. Unit Kerja : SD Inpres Duyu
f. Instansi : Pemerintah Kota Palu

g. Maksud : Bahwa yang bersangkutan tidak pernah di jatuhi sedang

menjalani hukuman disiplin tingkat sedang/berat atau
tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin
serta tidak berstatus pegawai titipan.

Demikian surat Keterangan ini di buat untuk Persyaran Usul Kenaikan Pangkat Periode
Oktober 2021.

Palu, 5 Juli 2021

Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004
 PEMERINTAH KOTA PALU
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Telepon (0451) 4021542 Kode Pos 94221
E.Mail : disdikpalu.Kota@gmail.com Webite : www.disdikbukotapalu.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 870/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
b. NIP : 19721213 199203 1 004
c. Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
d. Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama : ARIANI ABDUL AZIS HAMID MASULILI, S.Pd
b. NIP : 19670412 199302 2 003
c. Pangkat : Pembina, IV/a
d. Jabatan : Guru Madya
e. Unit Kerja : SD Inpres 2 Tatura
f. Instansi : Pemerintah Kota Palu

g. Maksud : Bahwa yang bersangkutan tidak pernah di jatuhi sedang

menjalani hukuman disiplin tingkat sedang/berat atau
tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin
serta tidak berstatus pegawai titipan.

Demikian surat Keterangan ini di buat untuk Persyaran Usul Kenaikan Pangkat Periode
Oktober 2021.

Palu, 5 Juli 2021

Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004
 PEMERINTAH KOTA PALU
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Telepon (0451) 4021542 Kode Pos 94221
E.Mail : disdikpalu.Kota@gmail.com Webite : www.disdikbukotapalu.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 870/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
b. NIP : 19721213 199203 1 004
c. Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
d. Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama : WAHYUNI, S.Pd.I
b. NIP : 19680810 199302 2 003
c. Pangkat : Pembina, IV/a
d. Jabatan : Guru Madya
e. Unit Kerja : SD Inpres 4 Birobuli
f. Instansi : Pemerintah Kota Palu

g. Maksud : Bahwa yang bersangkutan tidak pernah di jatuhi sedang

menjalani hukuman disiplin tingkat sedang/berat atau
tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin
serta tidak berstatus pegawai titipan.

Demikian surat Keterangan ini di buat untuk Persyaran Usul Kenaikan Pangkat Periode
Oktober 2021.

Palu, 5 Juli 2021

Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004
 PEMERINTAH KOTA PALU
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Telepon (0451) 4021542 Kode Pos 94221
E.Mail : disdikpalu.Kota@gmail.com Webite : www.disdikbukotapalu.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 870/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
b. NIP : 19721213 199203 1 004
c. Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
d. Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama : USMAN, S.Pd.M.Pd
b. NIP : 19800119 200701 1 012
c. Pangkat : Penata Tkt. I, III/d
d. Jabatan : Guru Muda
e. Unit Kerja : SD Inpres 1 Birobuli
f. Instansi : Pemerintah Kota Palu

g. Maksud : Bahwa yang bersangkutan tidak pernah di jatuhi sedang

menjalani hukuman disiplin tingkat sedang/berat atau
tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin
serta tidak berstatus pegawai titipan.

Demikian surat Keterangan ini di buat untuk Persyaran Usul Kenaikan Pangkat Periode
Oktober 2021.

Palu, 5 Juli 2021

Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004
 PEMERINTAH KOTA PALU
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Telepon (0451) 4021542 Kode Pos 94221
E.Mail : disdikpalu.Kota@gmail.com Webite : www.disdikbukotapalu.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 870/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
b. NIP : 19721213 199203 1 004
c. Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
d. Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama : SUHESTIN MOODUTO, S.Pd.SD
b. NIP : 19760108 199907 2 001
c. Pangkat : Penata Tkt. I, III/d
d. Jabatan : Guru Muda
e. Unit Kerja : SD Inpres 3 Birobuli
f. Instansi : Pemerintah Kota Palu

g. Maksud : Bahwa yang bersangkutan tidak pernah di jatuhi sedang

menjalani hukuman disiplin tingkat sedang/berat atau
tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin
serta tidak berstatus pegawai titipan.

Demikian surat Keterangan ini di buat untuk Persyaran Usul Kenaikan Pangkat Periode
Oktober 2021.

Palu, 5 Juli 2021

Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004
 PEMERINTAH KOTA PALU
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Telepon (0451) 4021542 Kode Pos 94221
E.Mail : disdikpalu.Kota@gmail.com Webite : www.disdikbukotapalu.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 870/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
b. NIP : 19721213 199203 1 004
c. Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
d. Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama : MASNAWATI, S.Pd
b. NIP : 19681029 200604 2 005
c. Pangkat : Penata, III/c
d. Jabatan : Guru Muda
e. Unit Kerja : SD Inpres 2 Tatura
f. Instansi : Pemerintah Kota Palu

g. Maksud : Bahwa yang bersangkutan tidak pernah di jatuhi sedang

menjalani hukuman disiplin tingkat sedang/berat atau
tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin
serta tidak berstatus pegawai titipan.

Demikian surat Keterangan ini di buat untuk Persyaran Usul Kenaikan Pangkat Periode
Oktober 2021.

Palu, 5 Juli 2021

Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004
 PEMERINTAH KOTA PALU
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kec. Palu Barat Telp/Fax (0451) 4021542 Kode Pos 94221
E-Mail : disdikpalu.kota@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 870/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

h. Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
i. NIP : 19721213 199203 1 004
j. Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
k. Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menerangkan bahwa :

l. Nama : WIWIN APRIANI, S.Pd.SD
m. NIP : 19840811 200801 2 008
n. Pangkat : Penata, III/c
o. Jabatan : Guru Muda
p. Unit Kerja : SDN Biro
q. Instansi : Pemerintah Kota Palu

r. Maksud : Bahwa yang bersangkutan tidak pernah di jatuhi sedang

menjalani hukuman disiplin tingkat sedang/berat atau
tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin
serta tidak berstatus pegawai titipan.

Demikian surat Keterangan ini di buat untuk Persyaran Usul Kenaikan Pangkat Periode
Oktober 2021.

Palu, 5 Juli 2021

Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004
 PEMERINTAH KOTA PALU
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kec. Palu Barat Telp/Fax (0451) 4021542 Kode Pos 94221
E-Mail : disdikpalu.kota@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 870/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

s. Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
t. NIP : 19721213 199203 1 004
u. Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
v. Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menerangkan bahwa :

w. Nama : ZAMRUD, S.Pd
x. NIP : 19671020 200001 1 005
y. Pangkat : Penata, III/c
z. Jabatan : Guru Muda
aa. Unit Kerja : SDN Biro
bb. Instansi : Pemerintah Kota Palu

cc. Maksud : Bahwa yang bersangkutan tidak pernah di jatuhi sedang

menjalani hukuman disiplin tingkat sedang/berat atau
tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin
serta tidak berstatus pegawai titipan.

Demikian surat Keterangan ini di buat untuk Persyaran Usul Kenaikan Pangkat Periode
Oktober 2021.

Palu, 5 Juli 2021

Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004
 PEMERINTAH KOTA PALU
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kec. Palu Barat Telp/Fax (0451) 4021542 Kode Pos 94221
E-Mail : disdikpalu.kota@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 870/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

dd. Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
ee. NIP : 19721213 199203 1 004
ff. Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
gg. Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menerangkan bahwa :

hh. Nama : SUKESI, S.Pd
ii. NIP : 19670821 200012 2 002
jj. Pangkat : Penata Tkt. I, III/d
kk. Jabatan : Guru Muda
ll. Unit Kerja : SD Karunadipa Palu
mm. Instansi : Pemerintah Kota Palu

nn. Maksud : Bahwa yang bersangkutan tidak pernah di jatuhi sedang

menjalani hukuman disiplin tingkat sedang/berat atau
tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin
serta tidak berstatus pegawai titipan.

Demikian surat Keterangan ini di buat untuk Persyaran Usul Kenaikan Pangkat Periode
Oktober 2021.

Palu, 5 Juli 2021

Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004
 PEMERINTAH KOTA PALU
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kec. Palu Barat Telp/Fax (0451) 4021542 Kode Pos 94221
E-Mail : disdikpalu.kota@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 870/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

oo. Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
pp. NIP : 19721213 199203 1 004
qq. Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
rr. Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menerangkan bahwa :

ss. Nama : NOFIANTI S.Pd
tt. NIP : 19790925 200701 2 020
uu. Pangkat : Penata, III/c
vv. Jabatan : Guru Muda
ww. Unit Kerja : SD Inpres Duyu
xx. Instansi : Pemerintah Kota Palu

yy. Maksud : Bahwa yang bersangkutan tidak pernah di jatuhi sedang

menjalani hukuman disiplin tingkat sedang/berat atau
tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin
serta tidak berstatus pegawai titipan.

Demikian surat Keterangan ini di buat untuk Persyaran Usul Kenaikan Pangkat Periode
Oktober 2021.

Palu, 5 Juli 2021

Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004
 PEMERINTAH KOTA PALU
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kec. Palu Barat Telp/Fax (0451) 4021542 Kode Pos 94221
E-Mail : disdikpalu.kota@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 870/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

e. Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
f. NIP : 19721213 199203 1 004
g. Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
h. Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menerangkan bahwa :

h. Nama : NUR AMINAH, S.Pd
i. NIP : 19760403 200903 2 003
j. Pangkat : Penata, III/c
k. Jabatan : Guru Muda
l. Unit Kerja : SD Inpres Duyu
m. Instansi : Pemerintah Kota Palu

n. Maksud : Bahwa yang bersangkutan tidak pernah di jatuhi sedang

menjalani hukuman disiplin tingkat sedang/berat atau
tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin
serta tidak berstatus pegawai titipan.

Demikian surat Keterangan ini di buat untuk Persyaran Usul Kenaikan Pangkat Periode
Oktober 2021.

Palu, 5 Juli 2021

Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004
 PEMERINTAH KOTA PALU
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kec. Palu Barat Telp/Fax (0451) 4021542 Kode Pos 94221
E-Mail : disdikpalu.kota@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 870/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

e. Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
f. NIP : 19721213 199203 1 004
g. Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
h. Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menerangkan bahwa :

h. Nama : SURAHMIN, S.Pd
i. NIP : 19830412 200801 1 009
j. Pangkat : Penata, III/c
k. Jabatan : Guru Muda
l. Unit Kerja : SD Inpres Bayaoge
m. Instansi : Pemerintah Kota Palu

n. Maksud : Bahwa yang bersangkutan tidak pernah di jatuhi sedang

menjalani hukuman disiplin tingkat sedang/berat atau
tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin
serta tidak berstatus pegawai titipan.

Demikian surat Keterangan ini di buat untuk Persyaran Usul Kenaikan Pangkat Periode
Oktober 2021.

Palu, 5 Juli 2021

Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004
 PEMERINTAH KOTA PALU
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kec. Palu Barat Telp/Fax (0451) 4021542 Kode Pos 94221
E-Mail : disdikpalu.kota@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 870/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

e. Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
f. NIP : 19721213 199203 1 004
g. Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
h. Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menerangkan bahwa :

h. Nama : LILI, S.Pd
i. NIP : 19700713 200212 2 003
j. Pangkat : Penata Muda Tkt. I, III/b
k. Jabatan : Guru Pertama
l. Unit Kerja : SD Inpres Bayaoge
m. Instansi : Pemerintah Kota Palu

n. Maksud : Bahwa yang bersangkutan tidak pernah di jatuhi sedang

menjalani hukuman disiplin tingkat sedang/berat atau
tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin
serta tidak berstatus pegawai titipan.

Demikian surat Keterangan ini di buat untuk Persyaran Usul Kenaikan Pangkat Periode
Oktober 2021.

Palu, 5 Juli 2021

Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004
 PEMERINTAH KOTA PALU
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kec. Palu Barat Telp/Fax (0451) 4021542 Kode Pos 94221
E-Mail : disdikpalu.kota@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 870/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
b. NIP : 19721213 199203 1 004
c. Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
d. Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama : YUNI RAHMI, S.Pd
b. NIP : 19820607 200801 2 019
c. Pangkat : Penata, III/c
d. Jabatan : Guru Muda
e. Unit Kerja : SD Inpres Bayaoge
f. Instansi : Pemerintah Kota Palu

g. Maksud : Bahwa yang bersangkutan tidak pernah di jatuhi sedang

menjalani hukuman disiplin tingkat sedang/berat atau
tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin
serta tidak berstatus pegawai titipan.

Demikian surat Keterangan ini di buat untuk Persyaran Usul Kenaikan Pangkat Periode
Oktober 2021.

Palu, 5 Juli 2021

Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004
 PEMERINTAH KOTA PALU
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kec. Palu Barat Telp/Fax (0451) 4021542 Kode Pos 94221
E-Mail : disdikpalu.kota@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 870/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
b. NIP : 19721213 199203 1 004
c. Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
d. Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama : LILI, S.Pd
b. NIP : 19700713 200212 2 003
c. Pangkat : Penata Muda Tkt. I, III/b
d. Jabatan : Guru Pertama
e. Unit Kerja : SD Inpres Bayaoge
f. Instansi : Pemerintah Kota Palu

g. Maksud : Bahwa yang bersangkutan tidak pernah di jatuhi sedang

menjalani hukuman disiplin tingkat sedang/berat atau
tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin
serta tidak berstatus pegawai titipan.

Demikian surat Keterangan ini di buat untuk Persyaran Usul Kenaikan Pangkat Periode
Oktober 2021.

Palu, 5 Juli 2021

Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004
 PEMERINTAH KOTA PALU
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kec. Palu Barat Telp/Fax (0451) 4021542 Kode Pos 94221
E-Mail : disdikpalu.kota@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 870/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

h. Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
i. NIP : 19721213 199203 1 004
j. Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
k. Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menerangkan bahwa :

l. Nama : ISNA KOMBUNA, S.Pd.K
m. NIP : 19761014 201112 2 006
n. Pangkat : Penata, III/c
o. Jabatan : Guru Muda
p. Unit Kerja : SD Inpres 3 Tatura
q. Instansi : Pemerintah Kota Palu

r. Maksud : Bahwa yang bersangkutan tidak pernah di jatuhi sedang

menjalani hukuman disiplin tingkat sedang/berat atau
tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin
serta tidak berstatus pegawai titipan.

Demikian surat Keterangan ini di buat untuk Persyaran Usul Kenaikan Pangkat Periode
Oktober 2021.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004
 PEMERINTAH KOTA PALU
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat

SURAT KETERANGAN
Nomor : 870/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

s. Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
t. NIP : 19721213 199203 1 004
u. Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
v. Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menerangkan bahwa :

w. Nama : YULIANA, S.Pd
x. NIP : 19700502 199707 2 001
y. Pangkat : Penata, III/c
z. Jabatan : Guru Muda
aa. Unit Kerja : SD Inpres Palupi
bb. Instansi : Pemerintah Kota Palu

cc. Maksud : Bahwa yang bersangkutan tidak pernah di jatuhi sedang

menjalani hukuman disiplin tingkat sedang/berat atau
tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin
serta tidak berstatus pegawai titipan.

Demikian surat Keterangan ini di buat untuk Persyaran Usul Kenaikan Pangkat Periode
Oktober 2021.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004
 PEMERINTAH KOTA PALU
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat

SURAT KETERANGAN
Nomor : 870/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

dd. Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
ee. NIP : 19721213 199203 1 004
ff. Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
gg. Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menerangkan bahwa :

hh. Nama : APRINTJE KALIONGGA, S.Pd
ii. NIP : 19720420 200701 2 020
jj. Pangkat : Penata Muda Tkt.I, III/b
kk. Jabatan : Guru Pertama
ll. Unit Kerja : SD Inpres 3 Tatura
mm. Instansi : Pemerintah Kota Palu

nn. Maksud : Bahwa yang bersangkutan tidak pernah di jatuhi sedang

menjalani hukuman disiplin tingkat sedang/berat atau
tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin
serta tidak berstatus pegawai titipan.

Demikian surat Keterangan ini di buat untuk Persyaran Usul Kenaikan Pangkat Periode
Oktober 2021.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004
 PEMERINTAH KOTA PALU
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat

SURAT KETERANGAN
Nomor : 870/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

oo. Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
pp. NIP : 19721213 199203 1 004
qq. Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
rr. Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menerangkan bahwa :

ss. Nama : SUMARDIN N. RAKAMA, S.Pd
tt. NIP : 19780305 200701 1 018
uu. Pangkat : Penata, III/c
vv. Jabatan : Guru Muda
ww. Unit Kerja : SD Inpres Palupi
xx. Instansi : Pemerintah Kota Palu

yy. Maksud : Bahwa yang bersangkutan tidak pernah di jatuhi sedang

menjalani hukuman disiplin tingkat sedang/berat atau
tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin
serta tidak berstatus pegawai titipan.

Demikian surat Keterangan ini di buat untuk Persyaran Usul Kenaikan Pangkat Periode
Oktober 2021.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004
 PEMERINTAH KOTA PALU
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat

SURAT KETERANGAN
Nomor : 870/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

zz. Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
aaa. NIP : 19721213 199203 1 004
bbb. Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
ccc. Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menerangkan bahwa :

ddd. Nama : ILLENTS HARAMI, S.Pd
eee. NIP : 19750607 199707 2 001
fff. Pangkat : Penata Muda, III/a
ggg. Jabatan : Guru Pertama
hhh. Unit Kerja : SD Inpres 1 Birobuli
iii. Instansi : Pemerintah Kota Palu

jjj. Maksud : Bahwa yang bersangkutan tidak pernah di jatuhi sedang

menjalani hukuman disiplin tingkat sedang/berat atau
tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin
serta tidak berstatus pegawai titipan.

Demikian surat Keterangan ini di buat untuk Persyaran Usul Kenaikan Pangkat Periode
Oktober 2021.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004
 PEMERINTAH KOTA PALU
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat

SURAT KETERANGAN
Nomor : 870/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

kkk. Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
lll. NIP : 19721213 199203 1 004
mmm. Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
nnn. Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menerangkan bahwa :

ooo. Nama : NILAWATI, S.Pd
ppp. NIP : 19820719 200604 2 015
qqq. Pangkat : Penata Muda Tkt. I, III/b
rrr. Jabatan : Guru Pertama
sss. Unit Kerja : SD Inpres 3 Tatura
ttt. Instansi : Pemerintah Kota Palu

uuu. Maksud : Bahwa yang bersangkutan tidak pernah di jatuhi

sedang
menjalani hukuman disiplin tingkat sedang/berat atau
tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin
serta tidak berstatus pegawai titipan.

Demikian surat Keterangan ini di buat untuk Persyaran Usul Kenaikan Pangkat Periode April
2021.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

 Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat

SURAT KETERANGAN
Nomor : 870/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
b. NIP : 19721213 199203 1 004
c. Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
d. Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama : FERDIN, S.Pd
b. NIP : 19780429 200701 1 016
c. Pangkat : Penata Muda Tkt. I, III/b
d. Jabatan : Guru Pertama
e. Unit Kerja : SD Inpres 3 Tatura
f. Instansi : Pemerintah Kota Palu

g. Maksud : Bahwa yang bersangkutan tidak pernah di jatuhi sedang

menjalani hukuman disiplin tingkat sedang/berat atau
tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin
serta tidak berstatus pegawai titipan.

Demikian surat Keterangan ini di buat untuk Persyaran Usul Kenaikan Pangkat Periode April
2021.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

 Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat

SURAT KETERANGAN
Nomor : 870/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

h. Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
i. NIP : 19721213 199203 1 004
j. Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
k. Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menerangkan bahwa :

l. Nama : EVA THOTO SULASTYANINGSIH, S.Pd
m. NIP : 19810314 200801 2 019
n. Pangkat : Penata Muda, III/a
o. Jabatan : Guru Pertama
p. Unit Kerja : SD Inpres 3 Tatura
q. Instansi : Pemerintah Kota Palu

r. Maksud : Bahwa yang bersangkutan tidak pernah di jatuhi sedang

menjalani hukuman disiplin tingkat sedang/berat atau
tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin
serta tidak berstatus pegawai titipan.

Demikian surat Keterangan ini di buat untuk Persyaran Usul Kenaikan Pangkat Periode April
2021.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

 Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat

SURAT KETERANGAN
Nomor : 870/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

s. Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
t. NIP : 19721213 199203 1 004
u. Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
v. Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menerangkan bahwa :

w. Nama : I MADE SUAKA, S.Pd
x. NIP : 19660620 198803 1 018
y. Pangkat : Penata, III/c
z. Jabatan : Guru Muda
aa. Unit Kerja : SD Karunadipa
bb. Instansi : Pemerintah Kota Palu

cc. Maksud : Bahwa yang bersangkutan tidak pernah di jatuhi sedang

menjalani hukuman disiplin tingkat sedang/berat atau
tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin
serta tidak berstatus pegawai titipan.

Demikian surat Keterangan ini di buat untuk Persyaran Usul Kenaikan Pangkat Periode April
2021.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

 Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat

SURAT KETERANGAN
Nomor : 870/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

dd. Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
ee. NIP : 19721213 199203 1 004
ff. Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
gg. Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menerangkan bahwa :

hh. Nama : AGUSTIN LAMINCU, S.Si
ii. NIP : 19720831 201001 2 001
jj. Pangkat : Penata Muda Tkt. I, III/b
kk. Jabatan : Pengelolah Data Cagar Budaya dan Koleksi Museum
ll. Unit Kerja : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kota Palu
mm. Instansi : Pemerintah Kota Palu

nn. Maksud : Bahwa yang bersangkutan tidak pernah di jatuhi sedang

menjalani hukuman disiplin tingkat sedang/berat atau
tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin
serta tidak berstatus pegawai titipan.

Demikian surat Keterangan ini di buat untuk Persyaran Usul Kenaikan Pangkat Periode April
2021.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

 Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat

SURAT KETERANGAN
Nomor : 870/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

oo. Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
pp. NIP : 19721213 199203 1 004
qq. Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
rr. Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menerangkan bahwa :

ss. Nama : ANIK ERNAWATI, A.Md
tt. NIP : 19700711 201407 2 001
uu. Pangkat : Pengatur Tkt. I, II/d
vv. Jabatan : Guru
ww. Unit Kerja : SDN 8 Palu
xx. Instansi : Pemerintah Kota Palu

yy. Maksud : Bahwa yang bersangkutan tidak pernah di jatuhi sedang

menjalani hukuman disiplin tingkat sedang/berat atau
tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin
serta tidak berstatus pegawai titipan.

Demikian surat Keterangan ini di buat untuk Persyaran Usul Kenaikan Pangkat Periode April
2021.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

 Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat

SURAT KETERANGAN
Nomor : 870/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

zz. Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
aaa. NIP : 19721213 199203 1 004
bbb. Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
ccc. Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menerangkan bahwa :

ddd. Nama : MARLINA ALIMIN, S.Pd.SD
eee. NIP : 19740525 199606 2 002
fff. Pangkat : Pembina, IV/a
ggg. Jabatan : Guru Madya
hhh. Unit Kerja : SDN 1 Petobo
iii. Instansi : Pemerintah Kota Palu

jjj. Maksud : Bahwa yang bersangkutan tidak pernah di jatuhi sedang

menjalani hukuman disiplin tingkat sedang/berat atau
tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin
serta tidak berstatus pegawai titipan.

Demikian surat Keterangan ini di buat untuk Persyaran Usul Kenaikan Pangkat Periode April
2021.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

 Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat

SURAT KETERANGAN
Nomor : 870/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
b. NIP : 19721213 199203 1 004
c. Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
d. Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama : RATNA SIWIAN, S.Sos
b. NIP : 19750627 199802 2 002
c. Pangkat : Penata Muda Tkt. I, III/b
d. Jabatan : Pengadministrasi Umum
e. Unit Kerja : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kota Palu
f. Instansi : Pemerintah Kota Palu

g. Maksud : Bahwa yang bersangkutan tidak pernah di jatuhi sedang

menjalani hukuman disiplin tingkat sedang/berat atau
tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin
serta tidak berstatus pegawai titipan.

Demikian surat Keterangan ini di buat untuk Persyaratan Usul Kenaikan Pangkat Periode April
2021.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

 Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat

SURAT KETERANGAN
Nomor : 870/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

e. Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
f. NIP : 19721213 199203 1 004
g. Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
h. Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menerangkan bahwa :

h. Nama : WASDIANA
i. NIP : 19820911 200801 2 015
j. Pangkat : Pengatur, II/c
k. Jabatan : Pengadministrasi Umum
l. Unit Kerja : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kota Palu
m. Instansi : Pemerintah Kota Palu

n. Maksud : Bahwa yang bersangkutan tidak pernah di jatuhi sedang

menjalani hukuman disiplin tingkat sedang/berat atau
tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin
serta tidak berstatus pegawai titipan.

Demikian surat Keterangan ini di buat untuk Persyaratan Usul Kenaikan Pangkat Periode April
2021.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

 Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat

SURAT KETERANGAN
Nomor : 870/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

i. Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
j. NIP : 19721213 199203 1 004
k. Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
l. Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menerangkan bahwa :

o. Nama : ARIANA IMELDA RUNGKA, S.Sos
p. NIP : 19680420 198903 2 010
q. Pangkat : Penata, III/c
r. Jabatan : Pengelolah Urusan Pendidikan SD
s. Unit Kerja : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kota Palu
t. Instansi : Pemerintah Kota Palu

u. Maksud : Bahwa yang bersangkutan tidak pernah di jatuhi sedang

menjalani hukuman disiplin tingkat sedang/berat atau
tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin
serta tidak berstatus pegawai titipan.

Demikian surat Keterangan ini di buat untuk Persyaratan Usul Kenaikan Pangkat Periode April
2021.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

 Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat

SURAT KETERANGAN
Nomor : 870/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

m. Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
n. NIP : 19721213 199203 1 004
o. Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
p. Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menerangkan bahwa :

v. Nama : EVANUR, S.Pd
w. NIP : 19760512 200903 2 002
x. Pangkat : Penata Muda Tkt. I, III/b
y. Jabatan : Guru Pertama
z. Unit Kerja : SD Inpres Tavanjuka
aa. Instansi : Pemerintah Kota Palu

bb. Maksud : Bahwa yang bersangkutan tidak pernah di jatuhi sedang

menjalani hukuman disiplin tingkat sedang/berat atau
tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin
serta tidak berstatus pegawai titipan.

Demikian surat Keterangan ini di buat untuk Persyaratan Usul Kenaikan Pangkat Periode April
2021.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

 Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat

SURAT KETERANGAN
Nomor : 870/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

q. Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
r. NIP : 19721213 199203 1 004
s. Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
t. Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menerangkan bahwa :

cc. Nama : MARIANI, S.Pd
dd. NIP : 19670202 200604 2 016
ee. Pangkat : Penata Muda Tkt. I, III/b
ff. Jabatan : Guru Pertama
gg. Unit Kerja : SD Inpres Tavanjuka
hh. Instansi : Pemerintah Kota Palu

ii. Maksud : Bahwa yang bersangkutan tidak pernah di jatuhi sedang

menjalani hukuman disiplin tingkat sedang/berat atau
tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin
serta tidak berstatus pegawai titipan.

Demikian surat Keterangan ini di buat untuk Persyaratan Usul Kenaikan Pangkat Periode April
2021.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

 Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat

SURAT KETERANGAN
Nomor : 870/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

u. Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
v. NIP : 19721213 199203 1 004
w. Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
x. Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menerangkan bahwa :

jj. Nama : RINI NURAENI, S.S
kk. NIP : 19800829 201407 2001
ll. Pangkat : Penata Muda Tkt. I, III/b
mm. Jabatan : Guru Pertama
nn. Unit Kerja : SD Inpres Tavanjuka
oo. Instansi : Pemerintah Kota Palu

pp. Maksud : Bahwa yang bersangkutan tidak pernah di jatuhi sedang

menjalani hukuman disiplin tingkat sedang/berat atau
tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin
serta tidak berstatus pegawai titipan.

Demikian surat Keterangan ini di buat untuk Persyaratan Usul Kenaikan Pangkat Periode April
2021.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

 Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat

SURAT KETERANGAN
Nomor : 870/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

y. Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
z. NIP : 19721213 199203 1 004
aa. Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
bb. Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menerangkan bahwa :

qq. Nama : ROSMIN, S.Pd
rr. NIP : 19710117 200604 2 019
ss. Pangkat : Penata Muda Tkt. I, III/b
tt. Jabatan : Guru Pertama
uu. Unit Kerja : SD Inpres Tavanjuka
vv. Instansi : Pemerintah Kota Palu

ww. Maksud : Bahwa yang bersangkutan tidak pernah di jatuhi

sedang
menjalani hukuman disiplin tingkat sedang/berat atau
tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin
serta tidak berstatus pegawai titipan.

Demikian surat Keterangan ini di buat untuk Persyaratan Usul Kenaikan Pangkat Periode April
2021.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu
 H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat

SURAT KETERANGAN
Nomor : 870/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

cc. Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
dd. NIP : 19721213 199203 1 004
ee. Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
ff. Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menerangkan bahwa :

xx. Nama : ROSMIN, S.Pd
yy. NIP : 19710117 200604 2 019
zz. Pangkat : Penata Muda Tkt. I, III/b
aaa. Jabatan : Guru Pertama
bbb. Unit Kerja : SD Inpres Tavanjuka
ccc. Instansi : Pemerintah Kota Palu

ddd. Maksud : Bahwa yang bersangkutan tidak pernah di jatuhi

sedang
menjalani hukuman disiplin tingkat sedang/berat atau
tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin
serta tidak berstatus pegawai titipan.

Demikian surat Keterangan ini di buat untuk Persyaratan Usul Kenaikan Pangkat Periode April
2021.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu
 H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat

SURAT KETERANGAN
Nomor : 870/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

gg. Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
hh. NIP : 19721213 199203 1 004
ii. Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
jj. Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menerangkan bahwa :

eee. Nama : ABDUL BASYIR, S.Pd
fff. NIP : 19660612 200604 1 020
ggg. Pangkat : Penata Muda Tkt. I, III/b
hhh. Jabatan : Guru Pertama
iii. Unit Kerja : SD Inpres Petobo
jjj. Instansi : Pemerintah Kota Palu

kkk. Maksud : Bahwa yang bersangkutan tidak pernah di jatuhi

sedang
menjalani hukuman disiplin tingkat sedang/berat atau
tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin
serta tidak berstatus pegawai titipan.

Demikian surat Keterangan ini di buat untuk Persyaratan Usul Kenaikan Pangkat Periode April
2021.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu
 H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat

SURAT KETERANGAN
Nomor : 870/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

kk. Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
ll. NIP : 19721213 199203 1 004
mm. Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
nn. Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menerangkan bahwa :

lll. Nama : NUR AFNI, S.Pd
mmm. NIP : 19860720 200903 2 001
nnn. Pangkat : Penata Muda Tkt.I, III/b
ooo. Jabatan : Guru Pertama
ppp. Unit Kerja : SDN 2 Tatura
qqq. Instansi : Pemerintah Kota Palu

rrr. Maksud : Bahwa yang bersangkutan tidak pernah di jatuhi sedang

menjalani hukuman disiplin tingkat sedang/berat atau
tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin
serta tidak berstatus pegawai titipan.

Demikian surat Keterangan ini di buat untuk Persyaratan Usul Kenaikan Pangkat Periode April
2021.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu
 H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat

SURAT KETERANGAN
Nomor : 870/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

oo. Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
pp. NIP : 19721213 199203 1 004
qq. Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
rr. Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menerangkan bahwa :

sss. Nama : EKA WAHYUNI, S.Pd.I
ttt. NIP : 19851012 201410 2 002
uuu. Pangkat : Penata Muda, III/a
vvv. Jabatan : Guru Pertama
www. Unit Kerja : SDN 2 Tatura
xxx. Instansi : Pemerintah Kota Palu

yyy. Maksud : Bahwa yang bersangkutan tidak pernah di jatuhi

sedang
menjalani hukuman disiplin tingkat sedang/berat atau
tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin
serta tidak berstatus pegawai titipan.

Demikian surat Keterangan ini di buat untuk Persyaratan Usul Kenaikan Pangkat Periode April
2021.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu
 H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat

SURAT KETERANGAN
Nomor : 870/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

ss. Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
tt. NIP : 19721213 199203 1 004
uu. Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
vv. Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menerangkan bahwa :

zzz. Nama : KATRIEN JOSEPH, S.Pd
aaaa. NIP : 19641205 198412 2 004
bbbb. Pangkat : Penata Tkt. I, III/d
cccc. Jabatan : Guru Muda
dddd. Unit Kerja : SD Inpres 2 Tatura
eeee. Instansi : Pemerintah Kota Palu

ffff. Maksud : Bahwa yang bersangkutan tidak pernah di jatuhi sedang

menjalani hukuman disiplin tingkat sedang/berat atau
tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin
serta tidak berstatus pegawai titipan.

Demikian surat Keterangan ini di buat untuk Persyaratan Usul Kenaikan Pangkat Periode April
2021.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu
 H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat

SURAT KETERANGAN
Nomor : 870/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

ww.Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
xx. NIP : 19721213 199203 1 004
yy. Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
zz. Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menerangkan bahwa :

gggg. Nama : JETA KANDOWANGKO, S.Pd.SD
hhhh. NIP : 19671015 199203 2 008
iiii. Pangkat : Pembina, IV/a
jjjj. Jabatan : Guru Madya
kkkk. Unit Kerja : SD Inpres Palupi
llll. Instansi : Pemerintah Kota Palu

mmmm. Maksud : Bahwa yang bersangkutan tidak pernah

di jatuhi sedang
menjalani hukuman disiplin tingkat sedang/berat atau
tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin
serta tidak berstatus pegawai titipan.

Demikian surat Keterangan ini di buat untuk Persyaratan Usul Kenaikan Pangkat Periode April
2021.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu
 H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat

SURAT KETERANGAN
Nomor : 870/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

aaa.Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
bbb. NIP : 19721213 199203 1 004
ccc. Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
ddd. Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menerangkan bahwa :

nnnn. Nama : HERLINA M. ABD. DJABAR, S.Pd
oooo. NIP : 19781117 200701 2 009
pppp. Pangkat : Penata Muda Tkt.I, III/b
qqqq. Jabatan : Guru Pertama
rrrr. Unit Kerja : SD Inpres Palupi
ssss. Instansi : Pemerintah Kota Palu

tttt.Maksud : Bahwa yang bersangkutan tidak pernah di jatuhi sedang

menjalani hukuman disiplin tingkat sedang/berat atau
tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin
serta tidak berstatus pegawai titipan.

Demikian surat Keterangan ini di buat untuk Persyaratan Usul Kenaikan Pangkat Periode April
2021.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu
 H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat

SURAT KETERANGAN
Nomor : 870/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

eee. Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
fff. NIP : 19721213 199203 1 004
ggg.Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
hhh. Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama : ERNIWATI, S.Pd
b. NIP : 19790520 200701 2 022
c. Pangkat : Penata Muda Tkt.I, III/b
d. Jabatan : Guru Pertama
e. Unit Kerja : SD Inpres Petobo
f. Instansi : Pemerintah Kota Palu

g. Maksud : Bahwa yang bersangkutan tidak pernah di jatuhi sedang

menjalani hukuman disiplin tingkat sedang/berat atau
tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin
serta tidak berstatus pegawai titipan.

Demikian surat Keterangan ini di buat untuk Persyaratann Usul Kenaikan Pangkat Periode
April 2021.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu
 H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat

SURAT KETERANGAN
Nomor : 870/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
b. NIP : 19721213 199203 1 004
c. Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
d. Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama : AGUS. S., S.Pd.SD
b. NIP : 19790316 200312 1 004
c. Pangkat : Penata Tkt. I, III/d
d. Jabatan : Guru Muda
e. Unit Kerja : SD Inpres 2 Petobo
f. Instansi : Pemerintah Kota Palu

g. Maksud : Bahwa yang bersangkutan tidak pernah di jatuhi sedang

menjalani hukuman disiplin tingkat sedang/berat atau
tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin
serta tidak berstatus pegawai titipan.

Demikian surat Keterangan ini di buat untuk Persyaratan Usul Kenaikan Pangkat Periode April
2021.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu
 H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat

SURAT KETERANGAN
Nomor : 870/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

h. Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
i. NIP : 19721213 199203 1 004
j. Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
k. Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menerangkan bahwa :

l. Nama : MARIANI, S.Pd
m. NIP : 19770727 200701 2 026
n. Pangkat : Penata, III/c
o. Jabatan : Guru Muda
p. Unit Kerja : SD Inpres Palupi
q. Instansi : Pemerintah Kota Palu

r. Maksud : Bahwa yang bersangkutan tidak pernah di jatuhi

sedang
menjalani hukuman disiplin tingkat sedang/berat atau
tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin
serta tidak berstatus pegawai titipan.

Demikian surat Keterangan ini di buat untuk Persyaran Usul Kenaikan Pangkat Periode April
2021.

Palu,
 Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat

SURAT KETERANGAN
Nomor : 870/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

e. Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
f. NIP : 19721213 199203 1 004
g. Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
h. Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menerangkan bahwa :

h. Nama : SIRNAYATI, S.Pd. SD
i. NIP : 19690713 199303 2 002
j. Pangkat : Pembina, IV/a
k. Jabatan : Guru Madya
l. Unit Kerja : SD PGRI Palu
m. Instansi : Pemerintah Kota Palu

n. Maksud : Bahwa yang bersangkutan tidak pernah di jatuhi sedang

menjalani hukuman disiplin tingkat sedang/berat atau
tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin
serta tidak berstatus pegawai titipan.

Demikian surat Keterangan ini di buat untuk Persyaran Usul Kenaikan Pangkat Periode April
2021.

Palu,
 Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat

SURAT KETERANGAN
Nomor : 870/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
b. NIP : 19721213 199203 1 004
c. Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
d. Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama : FITRI HASAN, S.Pd
b. NIP : 19751005 199707 2 003
c. Pangkat : Penata Muda, III/a
d. Jabatan : Guru Pertama
e. Unit Kerja : SD Inpres 2 Tatura
f. Instansi : Pemerintah Kota Palu

g. Maksud : Bahwa yang bersangkutan tidak pernah di jatuhi sedang

menjalani hukuman disiplin tingkat sedang/berat atau
tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin
serta tidak berstatus pegawai titipan.

Demikian surat Keterangan ini di buat untuk Persyaran Usul Kenaikan Pangkat Periode April
2021.

Palu,
 Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat

SURAT KETERANGAN
Nomor : 870/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
b. NIP : 19721213 199203 1 004
c. Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
d. Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama : RAMADHAN, S.Ag
b. NIP : 19691111 200012 1 002
c. Pangkat : Pembina, IV/a
d. Jabatan : Guru Madya
e. Unit Kerja : SD Inpres 3 Birobuli
f. Instansi : Pemerintah Kota Palu

g. Maksud : Bahwa yang bersangkutan tidak pernah di jatuhi sedang

menjalani hukuman disiplin tingkat sedang/berat atau
tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin
serta tidak berstatus pegawai titipan.

Demikian surat Keterangan ini di buat untuk Persyaran Usul Kenaikan Pangkat Periode April
2021.

Palu,
 Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat

SURAT KETERANGAN
Nomor : 870/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
b. NIP : 19721213 199203 1 004
c. Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
d. Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama : MARTINI, S.Pd
b. NIP : 19680228 198707 2 001
c. Pangkat : Pembina, IV/a
d. Jabatan : Guru Madya
e. Unit Kerja : SD Inpres 3 Tatura
f. Instansi : Pemerintah Kota Palu

g. Maksud : Bahwa yang bersangkutan tidak pernah di jatuhi sedang

menjalani hukuman disiplin tingkat sedang/berat atau
tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin
serta tidak berstatus pegawai titipan.

Demikian surat Keterangan ini di buat untuk Persyaran Usul Kenaikan Pangkat Periode April
2021.

Palu,
 Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat

SURAT KETERANGAN
Nomor : 870/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
b. NIP : 19721213 199203 1 004
c. Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
d. Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama : MARTINI, S.Pd
b. NIP : 19680228 198707 2 001
c. Pangkat : Pembina, IV/a
d. Jabatan : Guru Madya
e. Unit Kerja : SD Inpres 3 Tatura
f. Instansi : Pemerintah Kota Palu

g. Maksud : Bahwa yang bersangkutan tidak pernah di jatuhi sedang

menjalani hukuman disiplin tingkat sedang/berat atau
tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin
serta tidak berstatus pegawai titipan.

Demikian surat Keterangan ini di buat untuk Persyaran Usul Kenaikan Pangkat Periode April
2021.

Palu,
 Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat

SURAT KETERANGAN
Nomor : 870/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
b. NIP : 19721213 199203 1 004
c. Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
d. Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama : MARYAM, S.Pd
b. NIP : 19790211 200701 2 014
c. Pangkat : Penata Tkt. I, III/d
d. Jabatan : Guru Muda
e. Unit Kerja : SD Inpres 3 Birobuli
f. Instansi : Pemerintah Kota Palu

g. Maksud : Bahwa yang bersangkutan tidak pernah di jatuhi sedang

menjalani hukuman disiplin tingkat sedang/berat atau
tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin
serta tidak berstatus pegawai titipan.

Demikian surat Keterangan ini di buat untuk Persyaran Usul Kenaikan Pangkat Periode April
2021.

Palu,
 Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat

SURAT KETERANGAN
Nomor : 870/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
b. NIP : 19721213 199203 1 004
c. Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
d. Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama : ELITA PATIRO
b. NIP : 19710415 200604 2 001
c. Pangkat : Penata Muda, III/a
d. Jabatan : Guru Pertama
e. Unit Kerja : SD Inpres 3 Birobuli
f. Instansi : Pemerintah Kota Palu

g. Maksud : Bahwa yang bersangkutan tidak pernah di jatuhi sedang

menjalani hukuman disiplin tingkat sedang/berat atau
tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin
serta tidak berstatus pegawai titipan.

Demikian surat Keterangan ini di buat untuk Persyaran Usul Kenaikan Pangkat Periode April
2021.

Palu,
 Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat

SURAT KETERANGAN
Nomor : 870/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
b. NIP : 19721213 199203 1 004
c. Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
d. Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama : HAMSIA S, S.Pd
b. NIP : 19771008 200701 2 008
c. Pangkat : Penata, III/c
d. Jabatan : Guru Muda
e. Unit Kerja : SD Inpres 3 Birobuli
f. Instansi : Pemerintah Kota Palu

g. Maksud : Bahwa yang bersangkutan tidak pernah di jatuhi sedang

menjalani hukuman disiplin tingkat sedang/berat atau
tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin
serta tidak berstatus pegawai titipan.

Demikian surat Keterangan ini di buat untuk Persyaran Usul Kenaikan Pangkat Periode April
2021.

Palu,
 Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat

SURAT KETERANGAN
Nomor : 870/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
b. NIP : 19721213 199203 1 004
c. Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
d. Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama : LIZA SUYANTI YABIDO, S.Pd
b. NIP : 19740902 200501 2 011
c. Pangkat : Penata, III/c
d. Jabatan : Guru Muda
e. Unit Kerja : SD Negeri 1 Petobo
f. Instansi : Pemerintah Kota Palu

g. Maksud : Bahwa yang bersangkutan tidak pernah di jatuhi sedang

menjalani hukuman disiplin tingkat sedang/berat atau
tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin
serta tidak berstatus pegawai titipan.

Demikian surat Keterangan ini di buat untuk Persyaran Usul Kenaikan Pangkat Periode April
2021.

Palu,
 Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat

SURAT KETERANGAN
Nomor : 870/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
b. NIP : 19721213 199203 1 004
c. Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
d. Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama : RANI Hi. SANGKALA, S.Pd
b. NIP : 19800319 200701 2 015
c. Pangkat : Penata, III/c
d. Jabatan : Guru Muda
e. Unit Kerja : SDI IQRA Bina Potensi Petobo
f. Instansi : Pemerintah Kota Palu

g. Maksud : Bahwa yang bersangkutan tidak pernah di jatuhi sedang

menjalani hukuman disiplin tingkat sedang/berat atau
tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin
serta tidak berstatus pegawai titipan.

Demikian surat Keterangan ini di buat untuk Persyaran Usul Kenaikan Pangkat Periode April
2021.

Palu,
 Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat

SURAT KETERANGAN
Nomor : 870/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
b. NIP : 19721213 199203 1 004
c. Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
d. Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama : WILDAN, S.Pd
b. NIP : 19730812 200604 2 029
c. Pangkat : Penata Muda Tkt. I, III/b
d. Jabatan : Guru Pertama
e. Unit Kerja : SDI IQRA Bina Potensi Petobo
f. Instansi : Pemerintah Kota Palu

g. Maksud : Bahwa yang bersangkutan tidak pernah di jatuhi sedang

menjalani hukuman disiplin tingkat sedang/berat atau
tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin
serta tidak berstatus pegawai titipan.

Demikian surat Keterangan ini di buat untuk Persyaran Usul Kenaikan Pangkat Periode April
2021.

Palu,
 Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat

SURAT KETERANGAN
Nomor : 870/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
b. NIP : 19721213 199203 1 004
c. Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
d. Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama : NURHAYATI, S.Pd.SD
b. NIP : 19750518 199808 2 001
c. Pangkat : Pembina, IV/a
d. Jabatan : Guru Madya
e. Unit Kerja : SD Inpres Palupi
f. Instansi : Pemerintah Kota Palu

g. Maksud : Bahwa yang bersangkutan tidak pernah di jatuhi sedang

menjalani hukuman disiplin tingkat sedang/berat atau
tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin
serta tidak berstatus pegawai titipan.

Demikian surat Keterangan ini di buat untuk Persyaran Usul Kenaikan Pangkat Periode April
2021.

Palu,
 Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat

SURAT KETERANGAN
Nomor : 870/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
b. NIP : 19721213 199203 1 004
c. Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
d. Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama : AI MARLIA, S.Pd.I
b. NIP : 19690521 199112 2 002
c. Pangkat : Pembina, IV/a
d. Jabatan : Guru Madya
e. Unit Kerja : SD Inpres 3 Tatura
f. Instansi : Pemerintah Kota Palu

g. Maksud : Bahwa yang bersangkutan tidak pernah di jatuhi sedang

menjalani hukuman disiplin tingkat sedang/berat atau
tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin
serta tidak berstatus pegawai titipan.

Demikian surat Keterangan ini di buat untuk Persyaran Usul Kenaikan Pangkat Periode April
2021.

Palu,
 Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat

SURAT KETERANGAN
Nomor : 870/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
b. NIP : 19721213 199203 1 004
c. Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
d. Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama : SADDIAH, S.Pd.,M.Pd
b. NIP : 19741212 200312 2 007
c. Pangkat : Penata Tkt. I, III/d
d. Jabatan : Guru Muda
e. Unit Kerja : MIS Sis Aljufrie Tatura
f. Instansi : Pemerintah Kota Palu

g. Maksud : Bahwa yang bersangkutan tidak pernah di jatuhi sedang

menjalani hukuman disiplin tingkat sedang/berat atau
tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin
serta tidak berstatus pegawai titipan.

Demikian surat Keterangan ini di buat untuk Persyaran Usul Kenaikan Pangkat Periode April
2021.

Palu,
 Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat

SURAT KETERANGAN
Nomor : 870/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

h. Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
i. NIP : 19721213 199203 1 004
j. Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
k. Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menerangkan bahwa :

l. Nama : HAMIDA S, S.Pd.I
m. NIP : 19691223 199203 2 010
n. Pangkat : Pembina, IV/a
o. Jabatan : Guru Pembina
p. Unit Kerja : SDI Nurul Islam Palupi
q. Instansi : Pemerintah Kota Palu

r. Maksud : Bahwa yang bersangkutan tidak pernah

di jatuhi sedang
menjalani hukuman disiplin tingkat sedang/berat atau
tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin
serta tidak berstatus pegawai titipan.

Demikian surat Keterangan ini di buat untuk Persyaran Usul Kenaikan Pangkat Periode April
2021.
 Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat

SURAT KETERANGAN
Nomor : 870/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

s. Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
t. NIP : 19721213 199203 1 004
u. Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
v. Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menerangkan bahwa :

w. Nama : NURINDAH, S.Pd
x. NIP : 19720603 200604 2 005
y. Pangkat : Penata Muda, III/a
z. Jabatan : Guru Pertama
aa. Unit Kerja : SD Inpres Palupi
bb. Instansi : Pemerintah Kota Palu

cc. Maksud : Bahwa yang bersangkutan tidak pernah

di jatuhi sedang
menjalani hukuman disiplin tingkat sedang/berat atau
tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin
serta tidak berstatus pegawai titipan.

Demikian surat Keterangan ini di buat untuk Persyaran Usul Kenaikan Pangkat Periode April
2021.
 Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat

SURAT KETERANGAN
Nomor : 870/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
b. NIP : 19721213 199203 1 004
c. Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
d. Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama : JULIANSYAH, S.Pd
b. NIP : 19740704 200604 1 014
c. Pangkat : Penata Muda Tkt. I, III/b
d. Jabatan : Guru Pertama
e. Unit Kerja : SDN 1 Petobo
f. Instansi : Pemerintah Kota Palu

g. Maksud : Bahwa yang bersangkutan tidak pernah di jatuhi sedang

menjalani hukuman disiplin tingkat sedang/berat atau
tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin
serta tidak berstatus pegawai titipan.

Demikian surat Keterangan ini di buat untuk Persyaran Usul Kenaikan Pangkat Periode April
2021.
 Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat

SURAT KETERANGAN
Nomor : 870/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
b. NIP : 19721213 199203 1 004
c. Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
d. Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama : WARDIMAN MANGENDRE
b. NIP : 19700312 200012 1 003
c. Pangkat : Penata Muda Tkt. I, III/b
d. Jabatan : Guru Pertama
e. Unit Kerja : SD Inpres 1 Birobuli
f. Instansi : Pemerintah Kota Palu

g. Maksud : Bahwa yang bersangkutan tidak pernah di jatuhi sedang

menjalani hukuman disiplin tingkat sedang/berat atau
tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin
serta tidak berstatus pegawai titipan.

Demikian surat Keterangan ini di buat untuk Persyaran Usul Kenaikan Pangkat Periode April
2021.
 Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat

SURAT KETERANGAN
Nomor : 870/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
b. NIP : 19721213 199203 1 004
c. Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
d. Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama : NIRMAWATI M. Hi. ALI, S.Pd
b. NIP : 19740312 200312 2 009
c. Pangkat : Penata, III/c
d. Jabatan : Guru Muda
e. Unit Kerja : SD Inpres 5 Birobuli
f. Instansi : Pemerintah Kota Palu

g. Maksud : Bahwa yang bersangkutan tidak pernah di jatuhi sedang

menjalani hukuman disiplin tingkat sedang/berat atau
tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin
serta tidak berstatus pegawai titipan.

Demikian surat Keterangan ini di buat untuk Persyaran Usul Kenaikan Pangkat Periode April
2021.
 Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat

SURAT KETERANGAN
Nomor : 870/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
b. NIP : 19721213 199203 1 004
c. Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
d. Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama : NI MADE WIDIASTINI, S.Pd.M.Pd
b. NIP : 19800801 200701 2 018
c. Pangkat : Penata, Tkt. I, III/d
d. Jabatan : Guru Muda
e. Unit Kerja : SD Inpres Palupi
f. Instansi : Pemerintah Kota Palu

g. Maksud : Bahwa yang bersangkutan tidak pernah di jatuhi sedang

menjalani hukuman disiplin tingkat sedang/berat atau
tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin
serta tidak berstatus pegawai titipan.

Demikian surat Keterangan ini di buat untuk Persyaran Usul Kenaikan Pangkat Periode April
2021.
 Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat

SURAT KETERANGAN
Nomor : 870/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

kkk. Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
lll. NIP : 19721213 199203 1 004
mmm. Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
nnn. Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menerangkan bahwa :

ooo. Nama : MARLINA ALIMIN, S.Pd.SD
ppp. NIP : 19740525 199606 2 002
qqq. Pangkat : Pembina, IV/a
rrr. Jabatan : Guru Madya
sss. Unit Kerja : SDN 1 Petobo
ttt. Instansi : Pemerintah Kota Palu

uuu. Maksud : Bahwa yang bersangkutan tidak pernah di jatuhi

sedang
menjalani hukuman disiplin tingkat sedang/berat atau
tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin
serta tidak berstatus pegawai titipan.
Demikian surat Keterangan ini di buat untuk Persyaran Usul Kenaikan Pangkat Periode April
2021.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat

SURAT KETERANGAN
Nomor : 870/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

vvv. Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
www. NIP : 19721213 199203 1 004
xxx. Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
yyy. Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menerangkan bahwa :

zzz. Nama : LUKMAN
aaaa. NIP : 19700625 199707 1 001
bbbb. Pangkat : Pengatur, II/c
cccc. Jabatan : Pengadministrasi Surat
dddd. Unit Kerja : SDN 14 Palu
eeee. Instansi : Pemerintah Kota Palu

ffff. Maksud : Bahwa yang bersangkutan tidak pernah

di jatuhi sedang
menjalani hukuman disiplin tingkat sedang/berat atau
tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin
serta tidak berstatus pegawai titipan.
Demikian surat Keterangan ini di buat untuk Persyaran Usul Kenaikan Pangkat Periode
Oktober 2020.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat

SURAT KETERANGAN
Nomor : 870/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

gggg. Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
hhhh. NIP : 19721213 199203 1 004
iiii. Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
jjjj. Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menerangkan bahwa :

kkkk. Nama : DHARMAWATI NATSIR, S.Pd.SD
llll. NIP : 19700908 199606 2 001
mmmm. Pangkat : Pembina, IV/a
nnnn. Jabatan : Guru Madya
oooo. Unit Kerja : SDN 2 Tatura
pppp. Instansi : Pemerintah Kota Palu

qqqq. Maksud : Bahwa yang bersangkutan tidak pernah

di jatuhi sedang
menjalani hukuman disiplin tingkat sedang/berat atau
tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin
 serta tidak berstatus pegawai titipan.

Demikian surat Keterangan ini di buat untuk Persyaran Usul Kenaikan Pangkat Periode
Oktober 2020.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat

SURAT KETERANGAN
Nomor : 870/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

rrrr. Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
ssss. NIP : 19721213 199203 1 004
tttt. Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
uuuu. Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menerangkan bahwa :

vvvv. Nama : FATMAWATY GUMOHUNG, S.Pd
wwww. NIP : 19770712 200701 2 031
xxxx. Pangkat : Penata Muda, III/a
yyyy. Jabatan : Guru Pertama
zzzz. Unit Kerja : SDN 14 Palu
aaaaa. Instansi : Pemerintah Kota Palu

bbbbb. Maksud : Bahwa yang bersangkutan tidak

pernah di jatuhi sedang
menjalani hukuman disiplin tingkat sedang/berat atau
 tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin
serta tidak berstatus pegawai titipan.

Demikian surat Keterangan ini di buat untuk Persyaran Usul Kenaikan Pangkat Periode
Oktober 2020.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat

SURAT KETERANGAN
Nomor : 870/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

ccccc. Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
ddddd. NIP : 19721213 199203 1 004
eeeee. Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
fffff. Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menerangkan bahwa :

ggggg. Nama : SUHARTIN, S.Pd
hhhhh. NIP : 19790505 200701 2 035
iiiii. Pangkat : Penata Muda Tkt. I, III/b
jjjjj. Jabatan : Guru Pertama
kkkkk. Unit Kerja : SDN 14 Palu
lllll. Instansi : Pemerintah Kota Palu

mmmmm. Maksud : Bahwa yang bersangkutan tidak

pernah di jatuhi sedang
 menjalani hukuman disiplin tingkat sedang/berat atau
tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin
serta tidak berstatus pegawai titipan.

Demikian surat Keterangan ini di buat untuk Persyaran Usul Kenaikan Pangkat Periode
Oktober 2020.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat

SURAT KETERANGAN
Nomor : 870/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

nnnnn. Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
ooooo. NIP : 19721213 199203 1 004
ppppp. Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
qqqqq. Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota
Palu

Dengan ini menerangkan bahwa :

rrrrr. Nama : ZAMRIAH, S.Pd
sssss. NIP : 19630828 198512 2 004
ttttt. Pangkat : Pembina, IV/a
uuuuu. Jabatan : Guru Madya
vvvvv. Unit Kerja : SDN Duyu
wwwww. Instansi : Pemerintah Kota Palu
 xxxxx. Maksud : Bahwa yang bersangkutan tidak
pernah di jatuhi sedang
menjalani hukuman disiplin tingkat sedang/berat atau
tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin
serta tidak berstatus pegawai titipan.

Demikian surat Keterangan ini di buat untuk Persyaran Usul Kenaikan Pangkat Periode
Oktober 2020.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat

SURAT KETERANGAN
Nomor : 870/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

yyyyy. Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
zzzzz. NIP : 19721213 199203 1 004
aaaaaa. Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
bbbbbb. Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota
Palu

Dengan ini menerangkan bahwa :

cccccc. Nama : SAWABI, S.Pd
dddddd. NIP : 19680626 200504 1 008
eeeeee. Pangkat : Penata Muda Tkt. I, III/b
ffffff. Jabatan : Guru Pertama
gggggg. Unit Kerja : SDN Pengawu
 hhhhhh. Instansi : Pemerintah Kota Palu

iiiiii. Maksud : Bahwa yang bersangkutan tidak pernah

di jatuhi sedang
menjalani hukuman disiplin tingkat sedang/berat atau
tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin
serta tidak berstatus pegawai titipan.

Demikian surat Keterangan ini di buat untuk Persyaran Usul Kenaikan Pangkat Periode
Oktober 2020.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat

SURAT KETERANGAN
Nomor : 870/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
b. NIP : 19721213 199203 1 004
c. Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
d. Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama : ZULFIAN, S.Pd
b. NIP : 19770908 201001 2 004
c. Pangkat : Penata Muda, III/a
d. Jabatan : Guru Pertama
e. Unit Kerja : SDN Palupi
f. Instansi : Pemerintah Kota Palu

g. Maksud : Bahwa yang bersangkutan tidak pernah di jatuhi sedang

menjalani hukuman disiplin tingkat sedang/berat atau
tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin
serta tidak berstatus pegawai titipan.

Demikian surat Keterangan ini di buat untuk Persyaran Usul Kenaikan Pangkat Periode
Oktober 2020.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat

SURAT KETERANGAN
Nomor : 870/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

jjjjjj. Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
kkkkkk. NIP : 19721213 199203 1 004
llllll. Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
mmmmmm. Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota
Palu

Dengan ini menerangkan bahwa :

nnnnnn. Nama : ACO, S.Sos
oooooo. NIP : 19790715 200701 1 011
pppppp. Pangkat : Penata Muda, III/a
 qqqqqq. Jabatan : Penyusun Kurikulum Bidang
PAUD dan DIKMAS
rrrrrr. Unit Kerja : Dinas Pendidikan dan
Kebudayaan Kota Palu
ssssss. Instansi : Pemerintah Kota Palu

tttttt. Maksud : Bahwa yang bersangkutan tidak pernah

di jatuhi sedang
menjalani hukuman disiplin tingkat sedang/berat atau
tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin
serta tidak berstatus pegawai titipan.

Demikian surat Keterangan ini di buat untuk Persyaran Usul Kenaikan Pangkat Periode
Oktober 2020.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat

SURAT KETERANGAN
Nomor : 870/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

e. Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
f. NIP : 19721213 199203 1 004
g. Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
h. Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menerangkan bahwa :

h. Nama : ROSSIDAH, S.Pd
i. NIP : 19730608 200312 2 004
j. Pangkat : Penata, III/c
k. Jabatan : Kepala Seksi Kurikulum dan Penilaian
l. Unit Kerja : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kota Palu
m. Instansi : Pemerintah Kota Palu

n. Maksud : Bahwa yang bersangkutan tidak pernah di jatuhi sedang

menjalani hukuman disiplin tingkat sedang/berat atau
tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin
serta tidak berstatus pegawai titipan.

Demikian surat Keterangan ini di buat untuk Persyaran Usul Kenaikan Pangkat Periode
Oktober 2020.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat

SURAT KETERANGAN
Nomor : 870/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
b. NIP : 19721213 199203 1 004
c. Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
d. Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama : RINEL, S.Pd
b. NIP : 19700211 199410 2 001
c. Pangkat : Penata Tkt. I, III/d
d. Jabatan : Guru Muda
e. Unit Kerja : SD BK Palu
f. Instansi : Pemerintah Kota Palu

g. Maksud : Bahwa yang bersangkutan tidak pernah di jatuhi sedang

menjalani hukuman disiplin tingkat sedang/berat atau
tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin
serta tidak berstatus pegawai titipan.

Demikian surat Keterangan ini di buat untuk Persyaran Usul Kenaikan Pangkat Periode
Oktober 2020.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat

SURAT KETERANGAN
Nomor : 870/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
b. NIP : 19721213 199203 1 004
c. Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
d. Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu
Dengan ini menerangkan bahwa :
a. Nama : FITRI HANDAYANI, S.Pd
b. NIP : 19760924 200701 2 029
c. Pangkat : Penata Muda Tkt. I, III/b
d. Jabatan : Guru Pertama
e. Unit Kerja : SDN 2 Tatura
f. Instansi : Pemerintah Kota Palu

g. Maksud : Bahwa yang bersangkutan tidak pernah di jatuhi sedang

menjalani hukuman disiplin tingkat sedang/berat atau
tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin
serta tidak berstatus pegawai titipan.

Demikian surat Keterangan ini di buat untuk Persyaran Usul Kenaikan Pangkat Periode
Oktober 2020.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat

SURAT KETERANGAN
Nomor : 870/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
b. NIP : 19721213 199203 1 004
c. Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
d. Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu
Dengan ini menerangkan bahwa :
a. Nama : UUT SUTIYEM, S.Pd.SD
b. NIP : 19660717 200604 2 011
c. Pangkat : Penata Muda Tkt. I, III/b
d. Jabatan : Guru Pertama
e. Unit Kerja : SDN 2 Tatura
f. Instansi : Pemerintah Kota Palu

g. Maksud : Bahwa yang bersangkutan tidak pernah di jatuhi sedang

menjalani hukuman disiplin tingkat sedang/berat atau
tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin
serta tidak berstatus pegawai titipan.

Demikian surat Keterangan ini di buat untuk Persyaran Usul Kenaikan Pangkat Periode
Oktober 2020.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat

SURAT KETERANGAN
Nomor : 870/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
b. NIP : 19721213 199203 1 004
c. Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
d. Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu
Dengan ini menerangkan bahwa :
a. Nama : ZULHIJAH, S.Pd
b. NIP : 19791112 201001 2 006
c. Pangkat : Penata Muda, III/a
d. Jabatan : Guru Pertama
e. Unit Kerja : SDN Tatanga
f. Instansi : Pemerintah Kota Palu

g. Maksud : Bahwa yang bersangkutan tidak pernah di jatuhi sedang

menjalani hukuman disiplin tingkat sedang/berat atau
tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin
serta tidak berstatus pegawai titipan.

Demikian surat Keterangan ini di buat untuk Persyaran Usul Kenaikan Pangkat Periode
Oktober 2020.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat

SURAT KETERANGAN
Nomor : 870/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
b. NIP : 19721213 199203 1 004
c. Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
d. Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu
Dengan ini menerangkan bahwa :
a. Nama : ELISA SANTI, S.Pd
b. NIP : 19810302 201001 2 013
c. Pangkat : Penata Muda, III/a
d. Jabatan : Guru Pertama
e. Unit Kerja : SDN 2 Tatura
f. Instansi : Pemerintah Kota Palu

g. Maksud : Bahwa yang bersangkutan tidak pernah di jatuhi sedang

menjalani hukuman disiplin tingkat sedang/berat atau
tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin
serta tidak berstatus pegawai titipan.

Demikian surat Keterangan ini di buat untuk Persyaran Usul Kenaikan Pangkat Periode
Oktober 2020.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat

SURAT KETERANGAN
Nomor : 870/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
b. NIP : 19721213 199203 1 004
c. Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
d. Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu
Dengan ini menerangkan bahwa :
a. Nama : ALEX YANO PANDALEKE, S.Pd.M.Pd
b. NIP : 19740123 200701 1 014
c. Pangkat : Penata Muda, III/a
d. Jabatan : Guru Pertama
e. Unit Kerja : SD BK Palu
f. Instansi : Pemerintah Kota Palu

g. Maksud : Bahwa yang bersangkutan tidak pernah di jatuhi sedang

menjalani hukuman disiplin tingkat sedang/berat atau
tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin
serta tidak berstatus pegawai titipan.

Demikian surat Keterangan ini di buat untuk Persyaran Usul Kenaikan Pangkat Periode
Oktober 2020.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat

SURAT KETERANGAN
Nomor : 870/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
b. NIP : 19721213 199203 1 004
c. Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
d. Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu
Dengan ini menerangkan bahwa :
a. Nama : IKE KRISMAWATI, S.Pd.M.Pd
b. NIP : 19790920 200701 2 014
c. Pangkat : Penata, III/c
d. Jabatan : Guru Muda
e. Unit Kerja : SDN 1 Tatura
f. Instansi : Pemerintah Kota Palu

g. Maksud : Bahwa yang bersangkutan tidak pernah di jatuhi sedang

menjalani hukuman disiplin tingkat sedang/berat atau
tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin
serta tidak berstatus pegawai titipan.

Demikian surat Keterangan ini di buat untuk Persyaran Usul Kenaikan Pangkat Periode
Oktober 2020.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat

SURAT KETERANGAN
Nomor : 870/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
b. NIP : 19721213 199203 1 004
c. Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
d. Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu
Dengan ini menerangkan bahwa :
a. Nama : MARYAM PULUKADANG, S.Pd
b. NIP : 19701102 200701 2 018
c. Pangkat : Penata, III/c
d. Jabatan : Guru Muda
e. Unit Kerja : SD Inpres 3 Birobuli
f. Instansi : Pemerintah Kota Palu

g. Maksud : Bahwa yang bersangkutan tidak pernah di jatuhi sedang

menjalani hukuman disiplin tingkat sedang/berat atau
tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin
serta tidak berstatus pegawai titipan.

Demikian surat Keterangan ini di buat untuk Persyaran Usul Kenaikan Pangkat Periode
Oktober 2020.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat

SURAT KETERANGAN
Nomor : 870/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
b. NIP : 19721213 199203 1 004
c. Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
d. Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu
Dengan ini menerangkan bahwa :
a. Nama : ERNA AHIM, S.Pd
b. NIP : 19670702 200012 2 004
c. Pangkat : Penata Tkt. I, III/d
d. Jabatan : Guru Muda
e. Unit Kerja : SD Inpres 3 Birobuli
f. Instansi : Pemerintah Kota Palu

g. Maksud : Bahwa yang bersangkutan tidak pernah di jatuhi sedang

menjalani hukuman disiplin tingkat sedang/berat atau
tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin
serta tidak berstatus pegawai titipan.

Demikian surat Keterangan ini di buat untuk Persyaran Usul Kenaikan Pangkat Periode
Oktober 2020.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat

SURAT KETERANGAN
Nomor : 870/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
b. NIP : 19721213 199203 1 004
c. Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
d. Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu
Dengan ini menerangkan bahwa :
a. Nama : AFDHALUDDIN, S.Pd
b. NIP : 19850710 201001 1 012
c. Pangkat : Penata Muda Tkt. I, III/b
d. Jabatan : Guru Pertama
e. Unit Kerja : SD Inpres 4 Birobuli
f. Instansi : Pemerintah Kota Palu

g. Maksud : Bahwa yang bersangkutan tidak pernah di jatuhi sedang

menjalani hukuman disiplin tingkat sedang/berat atau
tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin
serta tidak berstatus pegawai titipan.

Demikian surat Keterangan ini di buat untuk Persyaran Usul Kenaikan Pangkat Periode
Oktober 2020.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat

SURAT KETERANGAN
Nomor : 870/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
b. NIP : 19721213 199203 1 004
c. Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
d. Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu
Dengan ini menerangkan bahwa :
a. Nama : JUNIASTINI IMRAN DG. PAREBBA, S.Pd
b. NIP : 19820629 201001 2 011
c. Pangkat : Penata Muda, III/a
d. Jabatan : Guru Pertama
e. Unit Kerja : SD Inpres Palupi
f. Instansi : Pemerintah Kota Palu

g. Maksud : Bahwa yang bersangkutan tidak pernah di jatuhi sedang

menjalani hukuman disiplin tingkat sedang/berat atau
tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin
serta tidak berstatus pegawai titipan.

Demikian surat Keterangan ini di buat untuk Persyaran Usul Kenaikan Pangkat Periode
Oktober 2020.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat

SURAT KETERANGAN
Nomor : 870/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
b. NIP : 19721213 199203 1 004
c. Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
d. Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu
Dengan ini menerangkan bahwa :
a. Nama : AHMAD JAYADIN, S.S .M.Pd
b. NIP : 19600807 200312 1 002
c. Pangkat : Penata, III/c
d. Jabatan : Guru Muda
e. Unit Kerja : SD Inpres 3 Birobuli
f. Instansi : Pemerintah Kota Palu

g. Maksud : Bahwa yang bersangkutan tidak pernah di jatuhi sedang

menjalani hukuman disiplin tingkat sedang/berat atau
tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin
serta tidak berstatus pegawai titipan.

Demikian surat Keterangan ini di buat untuk Persyaran Usul Kenaikan Pangkat Periode
Oktober 2020.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat

SURAT KETERANGAN
Nomor : 870/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
b. NIP : 19721213 199203 1 004
c. Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
d. Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu
Dengan ini menerangkan bahwa :
a. Nama : NUNUNG FITRIASIH, S.Pd
b. NIP : 19830709 200801 2 009
c. Pangkat : Penata Muda, Tkt. I, III/b
d. Jabatan : Guru Pertama
e. Unit Kerja : SDN Pengawu
f. Instansi : Pemerintah Kota Palu

g. Maksud : Bahwa yang bersangkutan tidak pernah di jatuhi sedang

menjalani hukuman disiplin tingkat sedang/berat atau
tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin
serta tidak berstatus pegawai titipan.

Demikian surat Keterangan ini di buat untuk Persyaran Usul Kenaikan Pangkat Periode
Oktober 2020.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat

SURAT KETERANGAN
Nomor : 870/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
b. NIP : 19721213 199203 1 004
c. Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
d. Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu
 Dengan ini menerangkan bahwa :
a. Nama : NIRMAWATI, S.Pd
b. NIP : 19860711 201411 2 001
c. Pangkat : Penata Muda, III/a
d. Jabatan : Guru Pertama
e. Unit Kerja : SD Inpres Bayoge
f. Instansi : Pemerintah Kota Palu

g. Maksud : Bahwa yang bersangkutan tidak pernah di jatuhi sedang

menjalani hukuman disiplin tingkat sedang/berat atau
tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin
serta tidak berstatus pegawai titipan.

Demikian surat Keterangan ini di buat untuk Persyaran Usul Kenaikan Pangkat Periode
Oktober 2020.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat

Lampiran : Surat Edaran Kepala Badan

Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 12 Tahun 2002
Tanggal : 17 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 862/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
 NIP : 19721213 199203 1 004
Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : UUT SUTIYEM, S.Pd.SD
NIP : 19660717 200604 2 011
Pangkat / Gol : Penata Muda Tkt. I, III/b
Jabatan : Guru Pertama
Unit Kerja : SDN 2 Tatura

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan
dan apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat

Lampiran : Surat Edaran Kepala Badan

Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 12 Tahun 2002
Tanggal : 17 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 862/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
 NIP : 19721213 199203 1 004
Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : ZULHIJAH, S.Pd
NIP : 19791112 201001 2 006
Pangkat / Gol : Penata Muda, III/a
Jabatan : Guru Pertama
Unit Kerja : SDN Tatanga

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan
dan apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat

Lampiran : Surat Edaran Kepala Badan

Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 12 Tahun 2002
Tanggal : 17 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 862/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
 NIP : 19721213 199203 1 004
Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : ELISA SANTI, S.Pd
NIP : 19810302 201001 2 013
Pangkat / Gol : Penata Muda, III/a
Jabatan : Guru Pertama
Unit Kerja : SDN 2 Tatura

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan
dan apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat

Lampiran : Surat Edaran Kepala Badan

Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 12 Tahun 2002
Tanggal : 17 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 862/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
 NIP : 19721213 199203 1 004
Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : ALEX YANO PANDALEKE, S.Pd. M.Pd
NIP : 19740123 200701 1 014
Pangkat / Gol : Penata Muda, III/a
Jabatan : Guru Pertama
Unit Kerja : SD BK Palu

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan
dan apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat

Lampiran : Surat Edaran Kepala Badan

Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 12 Tahun 2002
Tanggal : 17 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 862/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
 NIP : 19721213 199203 1 004
Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : IKE KRISMAWATI, S.Pd.M.Pd
NIP : 19790920 200701 2 014
Pangkat / Gol : Penata, III/c
Jabatan : Guru Muda
Unit Kerja : SDN 1 Tatura

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan
dan apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat

Lampiran : Surat Edaran Kepala Badan

Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 12 Tahun 2002
Tanggal : 17 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 862/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
 NIP : 19721213 199203 1 004
Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : MARYAM PULUKADANG, S.Pd
NIP : 19701102 200701 2 018
Pangkat / Gol : Penata, III/c
Jabatan : Guru Muda
Unit Kerja : SD Inpres 3 Birobuli

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan
dan apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat

Lampiran : Surat Edaran Kepala Badan

Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 12 Tahun 2002
Tanggal : 17 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 862/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
 NIP : 19721213 199203 1 004
Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : ERNA AHIM, S.Pd
NIP : 19670702 200012 2 004
Pangkat / Gol : Penata Tkt. I, III/d
Jabatan : Guru Muda
Unit Kerja : SD Inpres 3 Birobuli

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan
dan apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat

Lampiran : Surat Edaran Kepala Badan

Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 12 Tahun 2002
Tanggal : 17 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 862/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
 NIP : 19721213 199203 1 004
Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : AFDHALUDDIN, S.Pd
NIP : 1985
Pangkat / Gol : Penata Tkt. I, III/d
Jabatan : Guru Muda
Unit Kerja : SD BK Palu

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan
dan apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat

Lampiran : Surat Edaran Kepala Badan

Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 12 Tahun 2002
Tanggal : 17 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 862/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
 NIP : 19721213 199203 1 004
Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : WIWIN APRIANI, S.Pd.SD
NIP : 19840811 200801 2 008
Pangkat / Gol : Penata, III/c
Jabatan : Guru Muda
Unit Kerja : SDN Biro

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan
dan apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat

Lampiran : Surat Edaran Kepala Badan

Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 12 Tahun 2002
Tanggal : 17 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 862/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
 NIP : 19721213 199203 1 004
Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : LUDIA RANTESALU, A.Ma.Pd
NIP : 19630117 198307 2 001
Pangkat / Gol : Pembina, IV/a
Jabatan : Guru Pembina
Unit Kerja : SDN Biro

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan
dan apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat

Lampiran : Surat Edaran Kepala Badan

Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 12 Tahun 2002
Tanggal : 17 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 862/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
 NIP : 19721213 199203 1 004
Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : ZAMRUD, S.Pd
NIP : 19671020 200012 1 005
Pangkat / Gol : Penata, III/c
Jabatan : Guru Muda
Unit Kerja : SDN Biro

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan
dan apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat

Lampiran : Surat Edaran Kepala Badan

Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 12 Tahun 2002
Tanggal : 17 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 862/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
 NIP : 19721213 199203 1 004
Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : AMINA, A.Ma.Pd
NIP : 19680712 200604 2 022
Pangkat / Gol : Penata Muda, III/a
Jabatan : Guru Pertama
Unit Kerja : SDN Biro

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan
dan apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat

Lampiran : Surat Edaran Kepala Badan

Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 12 Tahun 2002
Tanggal : 17 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 862/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
 NIP : 19721213 199203 1 004
Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : ASNI
NIP : 19680828 200502 2 002
Pangkat / Gol : Penata Muda, III/a
Jabatan : Guru Pertama
Unit Kerja : SDN Biro

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan
dan apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat

Lampiran : Surat Edaran Kepala Badan

Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 12 Tahun 2002
Tanggal : 17 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 862/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
 NIP : 19721213 199203 1 004
Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : IKE KRISMAWATI, S.Pd.M.Pd
NIP : 19790920 200701 2 014
Pangkat / Gol : Penata, III/c
Jabatan : Guru Muda
Unit Kerja : SDN 1 Tatura

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan
dan apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat

Lampiran : Surat Edaran Kepala Badan

Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 12 Tahun 2002
Tanggal : 17 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 862/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
 NIP : 19721213 199203 1 004
Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : SATRIANI, S.Pd
NIP : 19820807 200801 2 011
Pangkat / Gol : Penata, III/c
Jabatan : Guru Muda
Unit Kerja : SDN 21 Palu

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan
dan apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat

Lampiran : Surat Edaran Kepala Badan

Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 12 Tahun 2002
Tanggal : 17 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 862/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
 NIP : 19721213 199203 1 004
Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : YUNI RAHMI, S.Pd
NIP : 19820607 200801 2 019
Pangkat / Gol : Penata, III/c
Jabatan : Guru Muda
Unit Kerja : SD Inpres Boyaoge

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan
dan apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat

Lampiran : Surat Edaran Kepala Badan

Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 12 Tahun 2002
Tanggal : 17 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 862/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
 NIP : 19721213 199203 1 004
Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : MIRNA, S.Ag
NIP : 19720309 200701 2 023
Pangkat / Gol : Pengatur Tkt. I, II/d
Jabatan : Guru
Unit Kerja : SD Inpres Boyaoge

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan
dan apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat

Lampiran : Surat Edaran Kepala Badan

Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 12 Tahun 2002
Tanggal : 17 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 862/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
 NIP : 19721213 199203 1 004
Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : SALBIA, S.Pd
NIP : 19660928 198701 2 001
Pangkat / Gol : Pembina Tkt. I, IV/b
Jabatan : Guru Madya
Unit Kerja : SD Inpres Boyaoge

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan
dan apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat

Lampiran : Surat Edaran Kepala Badan

Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 12 Tahun 2002
Tanggal : 17 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 862/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
 NIP : 19721213 199203 1 004
Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : ROSNA ZAITUN, S.Pd
NIP : 19640414 198512 2 008
Pangkat / Gol : Pembina, IV/a
Jabatan : Guru Madya
Unit Kerja : SD Inpres Boyaoge

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan
dan apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat

Lampiran : Surat Edaran Kepala Badan

Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 12 Tahun 2002
Tanggal : 17 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 862/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
 NIP : 19721213 199203 1 004
Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : SURAHMIN, S.Pd
NIP : 19830412 200801 1 009
Pangkat / Gol : Penata, III/c
Jabatan : Guru Muda
Unit Kerja : SD Inpres Boyaoge

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan
dan apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat

ANAK LAMPIRAN 4
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN
NEGARA REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 2 TAHUN 2018
TENTANG
PEDOMAN PEMBERIAN PERTIMBANGAN
TEKNIS PENSIUN PEGAWAI NEGERI SIPIL
DAN PENSIUN JANDA/DUDA PEGAWAI
NEGERI SIPIL

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI PROSES PIDANA ATAU PERNAH DIPIDANA
PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH
BERKEKUATAN HUKUM TETAP
Nomor : 862/ /Dikbud
 Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
NIP : 19721213 199203 1 004
Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : DIANE NONTAH, S.Pd
NIP : 19640720 198903 2 012
Pangkat / Gol : Pembina Tkt. I, IV/b
Jabatan : Guru Pembina
Unit Kerja : SMP Negeri 9 Palu

Tidak sedang menjalani proses pidana atau pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang telah berkekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan jabatan atau tindak
pidana kejahatan yang ada hubungannya dengan jabatan dan/atau pidana umum.

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan dan
apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian
negara, sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat

Lampiran : Surat Edaran Kepala Badan

Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 12 Tahun 2002
Tanggal : 17 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 862/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

 Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
NIP : 19721213 199203 1 004
Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : Dra. MASNA LAMBA
NIP : 19600101 198207 2 003
Pangkat / Gol : Pembina, IV/a
Jabatan : Pengawas Pembina
Unit Kerja : UPT Dinas Pendidikan Wilayah 2

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan
dan apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat

ANAK LAMPIRAN 4
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN
NEGARA REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 2 TAHUN 2018
TENTANG
PEDOMAN PEMBERIAN PERTIMBANGAN
TEKNIS PENSIUN PEGAWAI NEGERI SIPIL
DAN PENSIUN JANDA/DUDA PEGAWAI
NEGERI SIPIL

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI PROSES PIDANA ATAU PERNAH DIPIDANA
PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH
BERKEKUATAN HUKUM TETAP
 Nomor : 862/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
NIP : 19721213 199203 1 004
Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : Dra. MASNA LAMBA
NIP : 19600101 198207 2 003
Pangkat / Gol : Pembina, IV/a
Jabatan : Pengawas Pembina
Unit Kerja : UPT Dinas Pendidikan Wilayah 2

Tidak sedang menjalani proses pidana atau pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang telah berkekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan jabatan atau tindak
pidana kejahatan yang ada hubungannya dengan jabatan dan/atau pidana umum.

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan dan
apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian
negara, sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat

Lampiran : Surat Edaran Kepala Badan

Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 12 Tahun 2002
Tanggal : 17 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 862/ /Dikbud
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
NIP : 19721213 199203 1 004
Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : RAHMATIAN TENGKOUW, S.Pd
NIP : 19600801 198207 2 002
Pangkat / Gol : Pembina Tkt. I, IV/b
Jabatan : Guru Pembina
Unit Kerja : SDN Inpres 2 Tondo

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan
dan apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat

ANAK LAMPIRAN 4
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN
NEGARA REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 2 TAHUN 2018
TENTANG
PEDOMAN PEMBERIAN PERTIMBANGAN
TEKNIS PENSIUN PEGAWAI NEGERI SIPIL
DAN PENSIUN JANDA/DUDA PEGAWAI
NEGERI SIPIL

SURAT PERNYATAAN
 TIDAK SEDANG MENJALANI PROSES PIDANA ATAU PERNAH DIPIDANA
PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH
BERKEKUATAN HUKUM TETAP
Nomor : 862/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
NIP : 19721213 199203 1 004
Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : RAHMATIAN TENGKOUW, S.Pd
NIP : 19600801 198207 2 002
Pangkat / Gol : Pembina Tkt. I, IV/b
Jabatan : Guru Pembina
Unit Kerja : SDN Inpres 2 Tondo

Tidak sedang menjalani proses pidana atau pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang telah berkekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan jabatan atau tindak
pidana kejahatan yang ada hubungannya dengan jabatan dan/atau pidana umum.

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan dan
apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian
negara, sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat

Lampiran : Surat Edaran Kepala Badan

Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 12 Tahun 2002
Tanggal : 17 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
 Nomor : 862/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
NIP : 19721213 199203 1 004
Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : ASMIYATI, S.Sos
NIP : 19620517 198603 2 008
Pangkat / Gol : Penata Tkt. I, III/d
Jabatan : Pengadministrasi SMP
Unit Kerja : SMP Negeri 20 Palu

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan
dan apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat

ANAK LAMPIRAN 4
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN
NEGARA REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 2 TAHUN 2018
TENTANG
PEDOMAN PEMBERIAN PERTIMBANGAN
TEKNIS PENSIUN PEGAWAI NEGERI SIPIL
DAN PENSIUN JANDA/DUDA PEGAWAI
NEGERI SIPIL
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI PROSES PIDANA ATAU PERNAH DIPIDANA
PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH
BERKEKUATAN HUKUM TETAP
Nomor : 862/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
NIP : 19721213 199203 1 004
Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : ASMIYATI, S.Sos
NIP : 19620517 198603 2 008
Pangkat / Gol : Penata Tkt. I, III/d
Jabatan : Pengadministrasi SMP
Unit Kerja : SMP Negeri 20 Palu

Tidak sedang menjalani proses pidana atau pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang telah berkekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan jabatan atau tindak
pidana kejahatan yang ada hubungannya dengan jabatan dan/atau pidana umum.

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan dan
apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian
negara, sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat

Lampiran : Surat Edaran Kepala Badan

Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 12 Tahun 2002
Tanggal : 17 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 862/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
NIP : 19721213 199203 1 004
Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : MISNAWATI
NIP : 19610925 198301 2 002
Pangkat / Gol : Penata Muda Tkt. I, III/b
Jabatan : Tenaga Administrasi
Unit Kerja : SMP Negeri 4 Palu

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan
dan apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat

ANAK LAMPIRAN 4
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN
NEGARA REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 2 TAHUN 2018
TENTANG
PEDOMAN PEMBERIAN PERTIMBANGAN
TEKNIS PENSIUN PEGAWAI NEGERI SIPIL
 DAN PENSIUN JANDA/DUDA PEGAWAI
NEGERI SIPIL

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI PROSES PIDANA ATAU PERNAH DIPIDANA
PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH
BERKEKUATAN HUKUM TETAP
Nomor : 862/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
NIP : 19721213 199203 1 004
Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : MISNAWATI
NIP : 19610925 198301 2 002
Pangkat / Gol : Penata Muda Tkt. I, III/b
Jabatan : Tenaga Administrasi
Unit Kerja : SMP Negeri 4 Palu

Tidak sedang menjalani proses pidana atau pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang telah berkekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan jabatan atau tindak
pidana kejahatan yang ada hubungannya dengan jabatan dan/atau pidana umum.

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan dan
apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian
negara, sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat

Lampiran : Surat Edaran Kepala Badan

Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 12 Tahun 2002
Tanggal : 17 Juni 2002
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 862/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
NIP : 19721213 199203 1 004
Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : Dra. AGUSTIN MELINWATI
NIP : 19600830 197907 2 004
Pangkat / Gol : Pembina Tkt. I, IV/b
Jabatan : Guru Pembina
Unit Kerja : SDN 1 Tatura

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan
dan apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat

ANAK LAMPIRAN 4
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN
NEGARA REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 2 TAHUN 2018
TENTANG
 PEDOMAN PEMBERIAN PERTIMBANGAN
TEKNIS PENSIUN PEGAWAI NEGERI SIPIL
DAN PENSIUN JANDA/DUDA PEGAWAI
NEGERI SIPIL

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI PROSES PIDANA ATAU PERNAH DIPIDANA
PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH
BERKEKUATAN HUKUM TETAP
Nomor : 862/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
NIP : 19721213 199203 1 004
Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : Dra. AGUSTIN MELINWATI
NIP : 19600830 197907 2 004
Pangkat / Gol : Pembina Tkt. I, IV/b
Jabatan : Guru Pembina
Unit Kerja : SDN 1 Tatura

Tidak sedang menjalani proses pidana atau pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang telah berkekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan jabatan atau tindak
pidana kejahatan yang ada hubungannya dengan jabatan dan/atau pidana umum.

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan dan
apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian
negara, sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat

Lampiran : Surat Edaran Kepala Badan

Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 12 Tahun 2002
 Tanggal : 17 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 862/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
NIP : 19721213 199203 1 004
Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : SRI SUGIARTI, S.Pd.SD
NIP : 19600822 198207 2 002
Pangkat / Gol : Pembina Tkt. I, IV/b
Jabatan : Guru Pembina
Unit Kerja : SD Inpres 4 Birobuli

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan
dan apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat

ANAK LAMPIRAN 4
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN
NEGARA REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 2 TAHUN 2018
 TENTANG
PEDOMAN PEMBERIAN PERTIMBANGAN
TEKNIS PENSIUN PEGAWAI NEGERI SIPIL
DAN PENSIUN JANDA/DUDA PEGAWAI
NEGERI SIPIL

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI PROSES PIDANA ATAU PERNAH DIPIDANA
PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH
BERKEKUATAN HUKUM TETAP
Nomor : 862/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
NIP : 19721213 199203 1 004
Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : SRI SUGIARTI, S.Pd.SD
NIP : 19600822 198207 2 002
Pangkat / Gol : Pembina Tkt. I, IV/b
Jabatan : Guru Pembina
Unit Kerja : SD Inpres 4 Birobuli

Tidak sedang menjalani proses pidana atau pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang telah berkekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan jabatan atau tindak
pidana kejahatan yang ada hubungannya dengan jabatan dan/atau pidana umum.

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan dan
apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian
negara, sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat

Lampiran : Surat Edaran Kepala Badan

Administrasi Kepegawaian Negara
 Nomor : 12 Tahun 2002
Tanggal : 17 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 862/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
NIP : 19721213 199203 1 004
Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : MARTHA TAMPANG, S.Pd
NIP : 19600826 198203 2 007
Pangkat / Gol : Pembina Tkt. I, IV/b
Jabatan : Guru Pembina
Unit Kerja : SMP Negeri 10 Palu

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan
dan apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat

ANAK LAMPIRAN 4
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN
NEGARA REPUBLIK INDONESIA
 NOMOR 2 TAHUN 2018
TENTANG
PEDOMAN PEMBERIAN PERTIMBANGAN
TEKNIS PENSIUN PEGAWAI NEGERI SIPIL
DAN PENSIUN JANDA/DUDA PEGAWAI
NEGERI SIPIL

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI PROSES PIDANA ATAU PERNAH DIPIDANA
PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH
BERKEKUATAN HUKUM TETAP
Nomor : 862/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
NIP : 19721213 199203 1 004
Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : MARTHA TAMPANG, S.Pd
NIP : 19600826 198203 2 007
Pangkat / Gol : Pembina Tkt. I, IV/b
Jabatan : Guru Pembina
Unit Kerja : SMP Negeri 10 Palu

Tidak sedang menjalani proses pidana atau pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang telah berkekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan jabatan atau tindak
pidana kejahatan yang ada hubungannya dengan jabatan dan/atau pidana umum.

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan dan
apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian
negara, sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat

Lampiran : Surat Edaran Kepala Badan

 Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 12 Tahun 2002
Tanggal : 17 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 862/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
NIP : 19721213 199203 1 004
Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : FATMA LAKORO, S.Pd
NIP : 19630812 198703 2 014
Pangkat / Gol : Pembina Tkt. I, IV/b
Jabatan : Guru Pembina
Unit Kerja : SMP Negeri 14 Palu

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan
dan apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat

ANAK LAMPIRAN 4
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN
 NEGARA REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 2 TAHUN 2018
TENTANG
PEDOMAN PEMBERIAN PERTIMBANGAN
TEKNIS PENSIUN PEGAWAI NEGERI SIPIL
DAN PENSIUN JANDA/DUDA PEGAWAI
NEGERI SIPIL

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI PROSES PIDANA ATAU PERNAH DIPIDANA
PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH
BERKEKUATAN HUKUM TETAP
Nomor : 862/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
NIP : 19721213 199203 1 004
Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : FATMA LAKORO, S.Pd
NIP : 19630812 198703 2 014
Pangkat / Gol : Pembina Tkt. I, IV/b
Jabatan : Guru Pembina
Unit Kerja : SMP Negeri 14 Palu

Tidak sedang menjalani proses pidana atau pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang telah berkekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan jabatan atau tindak
pidana kejahatan yang ada hubungannya dengan jabatan dan/atau pidana umum.

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan dan
apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian
negara, sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat
 Lampiran : Surat Edaran Kepala Badan
Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 12 Tahun 2002
Tanggal : 17 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 862/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
NIP : 19721213 199203 1 004
Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : NUR’AINUN, A.Ma.Pd
NIP : 19600917 198201 2 010
Pangkat / Gol : Pembina Tkt. I, IV/b
Jabatan : Guru Pembina
Unit Kerja : SDN 1 Petobo

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan
dan apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat
 ANAK LAMPIRAN 4
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN
NEGARA REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 2 TAHUN 2018
TENTANG
PEDOMAN PEMBERIAN PERTIMBANGAN
TEKNIS PENSIUN PEGAWAI NEGERI SIPIL
DAN PENSIUN JANDA/DUDA PEGAWAI
NEGERI SIPIL

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI PROSES PIDANA ATAU PERNAH DIPIDANA
PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH
BERKEKUATAN HUKUM TETAP
Nomor : 862/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
NIP : 19721213 199203 1 004
Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : NUR’AINUN, A.Ma.Pd
NIP : 19600917 198201 2 010
Pangkat / Gol : Pembina Tkt. I, IV/b
Jabatan : Guru Pembina
Unit Kerja : SDN 1 Petobo

Tidak sedang menjalani proses pidana atau pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang telah berkekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan jabatan atau tindak
pidana kejahatan yang ada hubungannya dengan jabatan dan/atau pidana umum.

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan dan
apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian
negara, sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat
 Lampiran : Surat Edaran Kepala Badan
Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 12 Tahun 2002
Tanggal : 17 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 862/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
NIP : 19721213 199203 1 004
Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : AHMALIYAH, BA
NIP : 19600605 198603 2 012
Pangkat / Gol : Pembina, IV/a
Jabatan : Guru Pembina
Unit Kerja : SMP Negeri 10 Palu

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan
dan apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat
 ANAK LAMPIRAN 4
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN
NEGARA REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 2 TAHUN 2018
TENTANG
PEDOMAN PEMBERIAN PERTIMBANGAN
TEKNIS PENSIUN PEGAWAI NEGERI SIPIL
DAN PENSIUN JANDA/DUDA PEGAWAI
NEGERI SIPIL

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI PROSES PIDANA ATAU PERNAH DIPIDANA
PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH
BERKEKUATAN HUKUM TETAP
Nomor : 862/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
NIP : 19721213 199203 1 004
Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : AHMALIYAH, BA
NIP : 19600605 198603 2 012
Pangkat / Gol : Pembina, IV/a
Jabatan : Guru Pembina
Unit Kerja : SMP Negeri 10 Palu

Tidak sedang menjalani proses pidana atau pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang telah berkekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan jabatan atau tindak
pidana kejahatan yang ada hubungannya dengan jabatan dan/atau pidana umum.

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan dan
apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian
negara, sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
 Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat

Lampiran : Surat Edaran Kepala Badan

Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 12 Tahun 2002
Tanggal : 17 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 862/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
NIP : 19721213 199203 1 004
Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : JOHRAN
NIP : 19601212 198412 2 005
Pangkat / Gol : Pembina, IV/a
Jabatan : Guru Pembina
Unit Kerja : SDN 25 Palu

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan
dan apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
 Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat

ANAK LAMPIRAN 4
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN
NEGARA REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 2 TAHUN 2018
TENTANG
PEDOMAN PEMBERIAN PERTIMBANGAN
TEKNIS PENSIUN PEGAWAI NEGERI SIPIL
DAN PENSIUN JANDA/DUDA PEGAWAI
NEGERI SIPIL

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI PROSES PIDANA ATAU PERNAH DIPIDANA
PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH
BERKEKUATAN HUKUM TETAP
Nomor : 862/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
NIP : 19721213 199203 1 004
Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : JOHRAN
NIP : 19601212 198412 2 005
Pangkat / Gol : Pembina, IV/a
Jabatan : Guru Pembina
Unit Kerja : SDN 25 Palu

Tidak sedang menjalani proses pidana atau pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang telah berkekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan jabatan atau tindak
pidana kejahatan yang ada hubungannya dengan jabatan dan/atau pidana umum.

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan dan
apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian
negara, sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

 DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat

Lampiran : Surat Edaran Kepala Badan

Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 12 Tahun 2002
Tanggal : 17 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 862/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
NIP : 19721213 199203 1 004
Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : SAYID ABDULLAH, S.Pd
NIP : 19600413 197907 1 003
Pangkat / Gol : Pembina Tkt. I, IV/b
Jabatan : Guru Madya
Unit Kerja : SDN Pengawu

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan
dan apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

 DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat

ANAK LAMPIRAN 4
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN
NEGARA REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 2 TAHUN 2018
TENTANG
PEDOMAN PEMBERIAN PERTIMBANGAN
TEKNIS PENSIUN PEGAWAI NEGERI SIPIL
DAN PENSIUN JANDA/DUDA PEGAWAI
NEGERI SIPIL

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI PROSES PIDANA ATAU PERNAH DIPIDANA
PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH
BERKEKUATAN HUKUM TETAP
Nomor : 862/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
NIP : 19721213 199203 1 004
Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : SAYID ABDULLAH, S.Pd
NIP : 19600413 197907 1 003
Pangkat / Gol : Pembina Tkt. I, IV/b
Jabatan : Guru Madya
Unit Kerja : SDN Pengawu

Tidak sedang menjalani proses pidana atau pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang telah berkekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan jabatan atau tindak
pidana kejahatan yang ada hubungannya dengan jabatan dan/atau pidana umum.

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan dan
apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian
negara, sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004
 PEMERINTAH KOTA PALU
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat

Lampiran : Surat Edaran Kepala Badan

Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 12 Tahun 2002
Tanggal : 17 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 862/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
NIP : 19721213 199203 1 004
Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : ALWESTIN BALIRANTE, A.Ma.Pd
NIP : 19600411 198310 2 001
Pangkat / Gol : Pembina, IV/a
Jabatan : Guru Pembina
Unit Kerja : SD Karunadipa

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan
dan apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004
 PEMERINTAH KOTA PALU
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat

ANAK LAMPIRAN 4
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN
NEGARA REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 2 TAHUN 2018
TENTANG
PEDOMAN PEMBERIAN PERTIMBANGAN
TEKNIS PENSIUN PEGAWAI NEGERI SIPIL
DAN PENSIUN JANDA/DUDA PEGAWAI
NEGERI SIPIL

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI PROSES PIDANA ATAU PERNAH DIPIDANA
PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH
BERKEKUATAN HUKUM TETAP
Nomor : 862/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
NIP : 19721213 199203 1 004
Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : ALWESTIN BALIRANTE, A.Ma.Pd
NIP : 19600411 198310 2 001
Pangkat / Gol : Pembina, IV/a
Jabatan : Guru Pembina
Unit Kerja : SD Karunadipa

Tidak sedang menjalani proses pidana atau pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang telah berkekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan jabatan atau tindak
pidana kejahatan yang ada hubungannya dengan jabatan dan/atau pidana umum.

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan dan
apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian
negara, sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004
 PEMERINTAH KOTA PALU
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat

Lampiran : Surat Edaran Kepala Badan

Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 12 Tahun 2002
Tanggal : 17 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 862/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
NIP : 19721213 199203 1 004
Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : MARYUNI P, S.Pd
NIP : 19600531 198203 2 003
Pangkat / Gol : Pembina Tkt. I, IV/b
Jabatan : Guru Madya
Unit Kerja : SD Inpres 5 Birobuli

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan
dan apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004
 PEMERINTAH KOTA PALU
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat

ANAK LAMPIRAN 4
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN
NEGARA REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 2 TAHUN 2018
TENTANG
PEDOMAN PEMBERIAN PERTIMBANGAN
TEKNIS PENSIUN PEGAWAI NEGERI SIPIL
DAN PENSIUN JANDA/DUDA PEGAWAI
NEGERI SIPIL

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI PROSES PIDANA ATAU PERNAH DIPIDANA
PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH
BERKEKUATAN HUKUM TETAP
Nomor : 862/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
NIP : 19721213 199203 1 004
Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : MARYUNI P, S.Pd
NIP : 19600531 198203 2 003
Pangkat / Gol : Pembina Tkt. I, IV/b
Jabatan : Guru Madya
Unit Kerja : SD Inpres 5 Birobuli

Tidak sedang menjalani proses pidana atau pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang telah berkekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan jabatan atau tindak
pidana kejahatan yang ada hubungannya dengan jabatan dan/atau pidana umum.

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan dan
apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian
negara, sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004
 PEMERINTAH KOTA PALU
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat

Lampiran : Surat Edaran Kepala Badan

Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 12 Tahun 2002
Tanggal : 17 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 862/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
NIP : 19721213 199203 1 004
Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : TASNI DG. MAJALA, A.Ma.Pd
NIP : 19591210 198103 2 007
Pangkat / Gol : Pembina, IV/a
Jabatan : Guru Pembina
Unit Kerja : SDN BIRO

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan
dan apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004
 PEMERINTAH KOTA PALU
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat

ANAK LAMPIRAN 4
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN
NEGARA REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 2 TAHUN 2018
TENTANG
PEDOMAN PEMBERIAN PERTIMBANGAN
TEKNIS PENSIUN PEGAWAI NEGERI SIPIL
DAN PENSIUN JANDA/DUDA PEGAWAI
NEGERI SIPIL

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI PROSES PIDANA ATAU PERNAH DIPIDANA
PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH
BERKEKUATAN HUKUM TETAP
Nomor : 862/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
NIP : 19721213 199203 1 004
Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : TASNI DG. MAJALA, A.Ma.Pd
NIP : 19591210 198103 2 007
Pangkat / Gol : Pembina, IV/a
Jabatan : Guru Pembina
Unit Kerja : SDN BIRO

Tidak sedang menjalani proses pidana atau pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang telah berkekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan jabatan atau tindak
pidana kejahatan yang ada hubungannya dengan jabatan dan/atau pidana umum.

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan dan
apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian
negara, sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004
 PEMERINTAH KOTA PALU
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat

Lampiran : Surat Edaran Kepala Badan

Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 12 Tahun 2002
Tanggal : 17 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
NIP : 19721213 199203 1 004
Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : IRMAWATI, SE
NIP : 19600121 198412 2 004
Pangkat / Gol : Pembina Tkt. I, IV/b
Jabatan : Guru Pembina
Unit Kerja : SDN Tatanga

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan
dan apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004
 PEMERINTAH KOTA PALU
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat

ANAK LAMPIRAN 4
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN
NEGARA REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 2 TAHUN 2018
TENTANG
PEDOMAN PEMBERIAN PERTIMBANGAN
TEKNIS PENSIUN PEGAWAI NEGERI SIPIL
DAN PENSIUN JANDA/DUDA PEGAWAI
NEGERI SIPIL

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI PROSES PIDANA ATAU PERNAH DIPIDANA
PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH
BERKEKUATAN HUKUM TETAP
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
NIP : 19721213 199203 1 004
Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : IRMAWATI, SE
NIP : 19600121 198412 2 004
Pangkat / Gol : Pembina Tkt. I, IV/b
Jabatan : Guru Pembina
Unit Kerja : SDN Tatanga

Tidak sedang menjalani proses pidana atau pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang telah berkekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan jabatan atau tindak
pidana kejahatan yang ada hubungannya dengan jabatan dan/atau pidana umum.

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan dan
apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian
negara, sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004
 Kepada
Yth. Walikota Palu
di -
Palu

SURAT PENGANTAR
Nomor: 090 / / Dikbud

BANYAKNY
NO Jenis Yang dikirim KETERANGAN
A

Dengan hormat, bersama ini kami 1 (Satu) Dikirim dengan

1.
sampaikan Usul permohonan Pensiun BUP Berkas hormat untuk
Pegawai Negeri Sipil a.n : proses
selanjutnya.
Nama : IRMAWATI, SE
NIP : 19600121 198412 2 004
Pangkat / Gol : Pembina Tkt. I, IV/b
Jabatan : Guru Pembina
Instansi : SDN Tatanga

Demikian disampaikan terima kasih.

a.n. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan

Kota Palu
Kepala Bidang Pembinaan Ketenagaan,

Drs. IMAM SUTARTO

Pembina Tkt. I
Nip. 19631208 198903 1 012
Yang Membawa
No. Registrasi :
Nama :
Nip :
Tanda tangan :
No. Hp :

Pemeriksa
Nama :
Nip. :
Tanda Tangan :
 PEMERINTAH KOTA PALU
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat

Lampiran : Surat Edaran Kepala Badan

Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 12 Tahun 2002
Tanggal : 17 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
NIP : 19721213 199203 1 004
Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : Dra. RAHAYAWATI LA’UDE
NIP : 19591231 198103 2 056
Pangkat / Gol : Pembina, IV/a
Jabatan : Guru Pembina
Unit Kerja : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kota Palu
UPT Dinas Pendidikan Wilayah 3 Kecamatan Palu
Selatan

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan
dan apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004
 PEMERINTAH KOTA PALU
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat

ANAK LAMPIRAN 4
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN
NEGARA REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 2 TAHUN 2018
TENTANG
PEDOMAN PEMBERIAN PERTIMBANGAN
TEKNIS PENSIUN PEGAWAI NEGERI SIPIL
DAN PENSIUN JANDA/DUDA PEGAWAI
NEGERI SIPIL

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI PROSES PIDANA ATAU PERNAH DIPIDANA
PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH
BERKEKUATAN HUKUM TETAP
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
NIP : 19721213 199203 1 004
Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : Dra. RAHAYAWATI LA’UDE
NIP : 19591231 198103 2 056
Pangkat / Gol : Pembina, IV/a
Jabatan : Guru Pembina
Unit Kerja : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kota Palu
UPT Dinas Pendidikan Wilayah 3 Kecamatan Palu
Selatan
Tidak sedang menjalani proses pidana atau pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang telah berkekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan jabatan atau tindak
pidana kejahatan yang ada hubungannya dengan jabatan dan/atau pidana umum.

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan dan
apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian
negara, sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004
 Kepada
Yth. Walikota Palu
di -
Palu

SURAT PENGANTAR
Nomor: 090 / / Dikbud

BANYAKNY
NO Jenis Yang dikirim KETERANGAN
A

Dengan hormat, bersama ini kami 1 (Satu) Dikirim dengan

1.
sampaikan Usul permohonan Pensiun BUP Berkas hormat untuk
Pegawai Negeri Sipil a.n : proses
selanjutnya.
Nama : Dra. RAHAYAWATI LA’UDE
NIP : 19591231 198103 2 056
Pangkat / Gol : Pembina, IV/a
Jabatan : Guru Pembina
Instansi : Dinas Pendidikan dan
Kebudayaan Kota Palu
UPT Dinas Pendidikan Wilayah 3 Kecamatan
Palu Selatan

Demikian disampaikan terima kasih.

a.n. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan

Kota Palu
Kepala Bidang Pembinaan Ketenagaan,

Drs. IMAM SUTARTO

Pembina Tkt. I
Nip. 19631208 198903 1 012
Yang Membawa
No. Registrasi :
Nama :
Nip :
Tanda tangan :
No. Hp :

Pemeriksa
Nama :
Nip. :
Tanda Tangan :
 PEMERINTAH KOTA PALU
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat

Lampiran : Surat Edaran Kepala Badan

Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 12 Tahun 2002
Tanggal : 17 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
NIP : 19721213 199203 1 004
Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : ASRINA
NIP : 19650607 198512 2 004
Pangkat / Gol : Penata Muda Tkt. I, III/b
Jabatan : Guru Pertama
Unit Kerja : MIS Sis Aljufri

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan
dan apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004
 PEMERINTAH KOTA PALU
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat

ANAK LAMPIRAN 4
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN
NEGARA REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 2 TAHUN 2018
TENTANG
PEDOMAN PEMBERIAN PERTIMBANGAN
TEKNIS PENSIUN PEGAWAI NEGERI SIPIL
DAN PENSIUN JANDA/DUDA PEGAWAI
NEGERI SIPIL

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI PROSES PIDANA ATAU PERNAH DIPIDANA
PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH
BERKEKUATAN HUKUM TETAP
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
NIP : 19721213 199203 1 004
Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : ASRINA
NIP : 19650607 198512 2 004
Pangkat / Gol : Penata Muda Tkt. I, III/b
Jabatan : Guru Pertama
Unit Kerja : MIS Sis Aljufri

Tidak sedang menjalani proses pidana atau pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang telah berkekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan jabatan atau tindak
pidana kejahatan yang ada hubungannya dengan jabatan dan/atau pidana umum.

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan dan
apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian
negara, sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
 NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat

Lampiran : Surat Edaran Kepala Badan

Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 12 Tahun 2002
Tanggal : 17 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
NIP : 19721213 199203 1 004
Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : RAMA, A.Ma.Pd
NIP : 19591102 198201 1 012
Pangkat / Gol : Pembina, IV/a
Jabatan : Guru Madya/
Unit Kerja : SD Inpres Petobo

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan
dan apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004
 PEMERINTAH KOTA PALU
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat

ANAK LAMPIRAN 4
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN
NEGARA REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 2 TAHUN 2018
TENTANG
PEDOMAN PEMBERIAN PERTIMBANGAN
TEKNIS PENSIUN PEGAWAI NEGERI SIPIL
DAN PENSIUN JANDA/DUDA PEGAWAI
NEGERI SIPIL

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI PROSES PIDANA ATAU PERNAH DIPIDANA
PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH
BERKEKUATAN HUKUM TETAP
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
NIP : 19721213 199203 1 004
Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : RAMA, A.Ma.Pd
NIP : 19591102 198201 1 012
Pangkat / Gol : Pembina, IV/a
Jabatan : Guru Madya/
Unit Kerja : SD Inpres Petobo

Tidak sedang menjalani proses pidana atau pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang telah berkekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan jabatan atau tindak
pidana kejahatan yang ada hubungannya dengan jabatan dan/atau pidana umum.

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan dan
apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian
negara, sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

 Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat

ANAK LAMPIRAN 4
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN
NEGARA REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 2 TAHUN 2018
TENTANG
PEDOMAN PEMBERIAN PERTIMBANGAN
TEKNIS PENSIUN PEGAWAI NEGERI SIPIL
DAN PENSIUN JANDA/DUDA PEGAWAI
NEGERI SIPIL

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI PROSES PIDANA ATAU PERNAH DIPIDANA
PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH
BERKEKUATAN HUKUM TETAP
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
NIP : 19721213 199203 1 004
Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : Dra. BETLIN LABANIA
NIP : 19610713 198207 2 001
Pangkat / Gol : Pembina Tkt. I, IV/b
Jabatan : Guru Pembina
Instansi : SD Inpres Tavanjuka

Tidak sedang menjalani proses pidana atau pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang telah berkekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan jabatan atau tindak
pidana kejahatan yang ada hubungannya dengan jabatan dan/atau pidana umum.

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan dan
apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian
negara, sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu
 H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat

ANAK LAMPIRAN 4
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN
NEGARA REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 2 TAHUN 2018
TENTANG
PEDOMAN PEMBERIAN PERTIMBANGAN
TEKNIS PENSIUN PEGAWAI NEGERI SIPIL
DAN PENSIUN JANDA/DUDA PEGAWAI
NEGERI SIPIL

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI PROSES PIDANA ATAU PERNAH DIPIDANA
PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH
BERKEKUATAN HUKUM TETAP
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
NIP : 19721213 199203 1 004
Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : AMELIA WULINDA, S.Pd
NIP : 19591023 198201 2 009
Pangkat / Gol : Pembina, IV/a
Jabatan : Guru Madya
Instansi : SD Inpres 1 Talise

Tidak sedang menjalani proses pidana atau pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang telah berkekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan jabatan atau tindak
pidana kejahatan yang ada hubungannya dengan jabatan dan/atau pidana umum.

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan dan
apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian
negara, sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu
 H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat

ANAK LAMPIRAN 4
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN
NEGARA REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 2 TAHUN 2018
TENTANG
PEDOMAN PEMBERIAN PERTIMBANGAN
TEKNIS PENSIUN PEGAWAI NEGERI SIPIL
DAN PENSIUN JANDA/DUDA PEGAWAI
NEGERI SIPIL

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI PROSES PIDANA ATAU PERNAH DIPIDANA
PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH
BERKEKUATAN HUKUM TETAP
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
NIP : 19721213 199203 1 004
Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : Dra. BETLIN LABANIA
NIP : 19610713 198207 2 001
Pangkat / Gol : Pembina Tkt. I, IV/b
Jabatan : Guru Pembina
Instansi : SD Inpres Tavanjuka

Tidak sedang menjalani proses pidana atau pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang telah berkekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan jabatan atau tindak
pidana kejahatan yang ada hubungannya dengan jabatan dan/atau pidana umum.

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan dan
apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian
negara, sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu
 H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat

ANAK LAMPIRAN 4
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN
NEGARA REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 2 TAHUN 2018
TENTANG
PEDOMAN PEMBERIAN PERTIMBANGAN
TEKNIS PENSIUN PEGAWAI NEGERI SIPIL
DAN PENSIUN JANDA/DUDA PEGAWAI
NEGERI SIPIL

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI PROSES PIDANA ATAU PERNAH DIPIDANA
PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH
BERKEKUATAN HUKUM TETAP
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
NIP : 19721213 199203 1 004
Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : AMELIA WULINDA, S.Pd
NIP : 19591023 198201 2 009
Pangkat / Gol : Pembina, IV/a
Jabatan : Guru Madya
Instansi : SD Inpres 1 Talise

Tidak sedang menjalani proses pidana atau pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang telah berkekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan jabatan atau tindak
pidana kejahatan yang ada hubungannya dengan jabatan dan/atau pidana umum.

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan dan
apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian
negara, sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu
 H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat

ANAK LAMPIRAN 4
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN
NEGARA REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 2 TAHUN 2018
TENTANG
PEDOMAN PEMBERIAN PERTIMBANGAN
TEKNIS PENSIUN PEGAWAI NEGERI SIPIL
DAN PENSIUN JANDA/DUDA PEGAWAI
NEGERI SIPIL

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI PROSES PIDANA ATAU PERNAH DIPIDANA
PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH
BERKEKUATAN HUKUM TETAP
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
NIP : 19721213 199203 1 004
Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : Dra. BETLIN LABANIA
NIP : 19610713 198207 2 001
Pangkat / Gol : Pembina Tkt. I, IV/b
Jabatan : Guru Pembina
Instansi : SD Inpres Tavanjuka

Tidak sedang menjalani proses pidana atau pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang telah berkekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan jabatan atau tindak
pidana kejahatan yang ada hubungannya dengan jabatan dan/atau pidana umum.

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan dan
apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian
negara, sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu
 H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat

ANAK LAMPIRAN 4
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN
NEGARA REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 2 TAHUN 2018
TENTANG
PEDOMAN PEMBERIAN PERTIMBANGAN
TEKNIS PENSIUN PEGAWAI NEGERI SIPIL
DAN PENSIUN JANDA/DUDA PEGAWAI
NEGERI SIPIL

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI PROSES PIDANA ATAU PERNAH DIPIDANA
PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH
BERKEKUATAN HUKUM TETAP
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
NIP : 19721213 199203 1 004
Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : ZULFIA, A.Ma.Pd
NIP : 19590916 198201 2 007
Pangkat / Gol : Pembina, IV/a
Jabatan : Guru Pembina
Instansi : SD Inpres Tavanjuka

Tidak sedang menjalani proses pidana atau pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang telah berkekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan jabatan atau tindak
pidana kejahatan yang ada hubungannya dengan jabatan dan/atau pidana umum.

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan dan
apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian
negara, sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu
 H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat

ANAK LAMPIRAN 4
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN
NEGARA REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 2 TAHUN 2018
TENTANG
PEDOMAN PEMBERIAN PERTIMBANGAN
TEKNIS PENSIUN PEGAWAI NEGERI SIPIL
DAN PENSIUN JANDA/DUDA PEGAWAI
NEGERI SIPIL

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI PROSES PIDANA ATAU PERNAH DIPIDANA
PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH
BERKEKUATAN HUKUM TETAP
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
NIP : 19721213 199203 1 004
Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : ARLINA, A.Ma.Pd
NIP : 19631227 198606 2 002
Pangkat / Gol : Penata Tkt. I, III/d
Jabatan : Guru Muda
Instansi : SD Inpres 1 Tatura

Tidak sedang menjalani proses pidana atau pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang telah berkekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan jabatan atau tindak
pidana kejahatan yang ada hubungannya dengan jabatan dan/atau pidana umum.

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan dan
apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian
negara, sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Palu,
 Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat

ANAK LAMPIRAN 4
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN
NEGARA REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 2 TAHUN 2018
TENTANG
PEDOMAN PEMBERIAN PERTIMBANGAN
TEKNIS PENSIUN PEGAWAI NEGERI SIPIL
DAN PENSIUN JANDA/DUDA PEGAWAI
NEGERI SIPIL

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI PROSES PIDANA ATAU PERNAH DIPIDANA
PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH
BERKEKUATAN HUKUM TETAP
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
NIP : 19721213 199203 1 004
Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : SOFYAN, S.Pd
NIP : 19770918 200501 1 007
Pangkat / Gol : Penata Muda Tkt. I, III/b
Jabatan : Guru Pertama
Instansi : SD Inpres 1 Tatura

Tidak sedang menjalani proses pidana atau pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang telah berkekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan jabatan atau tindak
pidana kejahatan yang ada hubungannya dengan jabatan dan/atau pidana umum.

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan dan
apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian
negara, sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
 Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat

ANAK LAMPIRAN 4
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN
NEGARA REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 2 TAHUN 2018
TENTANG
PEDOMAN PEMBERIAN PERTIMBANGAN
TEKNIS PENSIUN PEGAWAI NEGERI SIPIL
DAN PENSIUN JANDA/DUDA PEGAWAI
NEGERI SIPIL

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI PROSES PIDANA ATAU PERNAH DIPIDANA
PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH
BERKEKUATAN HUKUM TETAP
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
NIP : 19721213 199203 1 004
Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : RISYANTI, S.Pd
NIP : 19750102 200701 2 021
Pangkat / Gol : Penata Muda Tkt. I, III/b
Jabatan : Guru Pertama
Instansi : SDN 2 Petobo

Tidak sedang menjalani proses pidana atau pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang telah berkekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan jabatan atau tindak
pidana kejahatan yang ada hubungannya dengan jabatan dan/atau pidana umum.
Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan dan
apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian
negara, sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat

ANAK LAMPIRAN 4
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN
NEGARA REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 2 TAHUN 2018
TENTANG
PEDOMAN PEMBERIAN PERTIMBANGAN
TEKNIS PENSIUN PEGAWAI NEGERI SIPIL
DAN PENSIUN JANDA/DUDA PEGAWAI
NEGERI SIPIL

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI PROSES PIDANA ATAU PERNAH DIPIDANA
PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH
BERKEKUATAN HUKUM TETAP
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
NIP : 19721213 199203 1 004
Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : ELSYI MESRAYATI PATODO, S.Pd
NIP : 19590618 197909 2 002
Pangkat / Gol : Pembina, IV/a
Jabatan : Guru Pembina
Instansi : SD Kristen Advent

Tidak sedang menjalani proses pidana atau pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang telah berkekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan jabatan atau tindak
pidana kejahatan yang ada hubungannya dengan jabatan dan/atau pidana umum.
Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan dan
apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian
negara, sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat

ANAK LAMPIRAN 4
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN
NEGARA REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 2 TAHUN 2018
TENTANG
PEDOMAN PEMBERIAN PERTIMBANGAN
TEKNIS PENSIUN PEGAWAI NEGERI SIPIL
DAN PENSIUN JANDA/DUDA PEGAWAI
NEGERI SIPIL

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI PROSES PIDANA ATAU PERNAH DIPIDANA
PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH
BERKEKUATAN HUKUM TETAP
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
NIP : 19721213 199203 1 004
Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : NURMIATI A. Hi. HUSEN, A.Ma.Pd
NIP : 19590616 198103 2 008
Pangkat / Gol : Pembina, IV/a
Jabatan : Pengawas Pembina
Instansi : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kota Palu
Tidak sedang menjalani proses pidana atau pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang telah berkekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan jabatan atau tindak
pidana kejahatan yang ada hubungannya dengan jabatan dan/atau pidana umum.

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan dan
apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian
negara, sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat

ANAK LAMPIRAN 4
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN
NEGARA REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 2 TAHUN 2018
TENTANG
PEDOMAN PEMBERIAN PERTIMBANGAN
TEKNIS PENSIUN PEGAWAI NEGERI SIPIL
DAN PENSIUN JANDA/DUDA PEGAWAI
NEGERI SIPIL

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI PROSES PIDANA ATAU PERNAH DIPIDANA
PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH
BERKEKUATAN HUKUM TETAP
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
NIP : 19721213 199203 1 004
Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : FITRIA, A.Ma.Pd
NIP : 19590603 198207 2 001
Pangkat / Gol : Pembina, IV/a
Jabatan : Guru Pembina
Instansi : SDN 1 Petobo
Tidak sedang menjalani proses pidana atau pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang telah berkekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan jabatan atau tindak
pidana kejahatan yang ada hubungannya dengan jabatan dan/atau pidana umum.

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan dan
apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian
negara, sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat

ANAK LAMPIRAN 4
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN
NEGARA REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 2 TAHUN 2018
TENTANG
PEDOMAN PEMBERIAN PERTIMBANGAN
TEKNIS PENSIUN PEGAWAI NEGERI SIPIL
DAN PENSIUN JANDA/DUDA PEGAWAI
NEGERI SIPIL

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI PROSES PIDANA ATAU PERNAH DIPIDANA
PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH
BERKEKUATAN HUKUM TETAP
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
NIP : 19721213 199203 1 004
Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : ANITA, S.Ag
NIP : 19760301 200801 2 012
Pangkat / Gol : Penata Tkt. I,
Jabatan : Guru Pratama Tkt. I, III/d
Instansi : SD Inpres Palupi
Tidak sedang menjalani proses pidana atau pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang telah berkekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan jabatan atau tindak
pidana kejahatan yang ada hubungannya dengan jabatan dan/atau pidana umum.

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan dan
apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian
negara, sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat

ANAK LAMPIRAN 4
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN
NEGARA REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 2 TAHUN 2018
TENTANG
PEDOMAN PEMBERIAN PERTIMBANGAN
TEKNIS PENSIUN PEGAWAI NEGERI SIPIL
DAN PENSIUN JANDA/DUDA PEGAWAI
NEGERI SIPIL

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI PROSES PIDANA ATAU PERNAH DIPIDANA
PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH
BERKEKUATAN HUKUM TETAP
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
NIP : 19721213 199203 1 004
Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : IRMAWATI HAMZAH, S.Pd
NIP : 19700927 200501 2 005
Pangkat / Gol : Penata, III/c
Jabatan : Guru Muda
Instansi : SDN 6 Palu
Tidak sedang menjalani proses pidana atau pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang telah berkekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan jabatan atau tindak
pidana kejahatan yang ada hubungannya dengan jabatan dan/atau pidana umum.

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan dan
apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian
negara, sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat

ANAK LAMPIRAN 4
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN
NEGARA REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 2 TAHUN 2018
TENTANG
PEDOMAN PEMBERIAN PERTIMBANGAN
TEKNIS PENSIUN PEGAWAI NEGERI SIPIL
DAN PENSIUN JANDA/DUDA PEGAWAI
NEGERI SIPIL

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI PROSES PIDANA ATAU PERNAH DIPIDANA
PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH
BERKEKUATAN HUKUM TETAP
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
NIP : 19721213 199203 1 004
Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : YERTINA LAGARONDA, A.Ma.Pd
NIP : 19580323 198103 2 010
Pangkat / Gol : Pembina, IV/a
Jabatan : Guru Pembina
Instansi : SD Inpres 2 Tanamodindi
Tidak sedang menjalani proses pidana atau pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang telah berkekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan jabatan atau tindak
pidana kejahatan yang ada hubungannya dengan jabatan dan/atau pidana umum.

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan dan
apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian
negara, sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat

ANAK LAMPIRAN 4
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN
NEGARA REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 2 TAHUN 2018
TENTANG
PEDOMAN PEMBERIAN PERTIMBANGAN
TEKNIS PENSIUN PEGAWAI NEGERI SIPIL
DAN PENSIUN JANDA/DUDA PEGAWAI
NEGERI SIPIL

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI PROSES PIDANA ATAU PERNAH DIPIDANA
PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH
BERKEKUATAN HUKUM TETAP
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
NIP : 19721213 199203 1 004
Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : HASLAN, A.Ma.Pd
NIP : 19600705 198412 1 008
Pangkat / Gol : Pembina, IV/a
Jabatan : Guru Pembina
Instansi : SDN 2 Petobo
Tidak sedang menjalani proses pidana atau pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang telah berkekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan jabatan atau tindak
pidana kejahatan yang ada hubungannya dengan jabatan dan/atau pidana umum.

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan dan
apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian
negara, sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat

ANAK LAMPIRAN 4
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN
NEGARA REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 2 TAHUN 2018
TENTANG
PEDOMAN PEMBERIAN PERTIMBANGAN
TEKNIS PENSIUN PEGAWAI NEGERI SIPIL
DAN PENSIUN JANDA/DUDA PEGAWAI
NEGERI SIPIL

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI PROSES PIDANA ATAU PERNAH DIPIDANA
PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH
BERKEKUATAN HUKUM TETAP
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
NIP : 19721213 199203 1 004
Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : HIDJAIYAH, A.Ma
NIP : 19590610 198501 2 001
Pangkat / Gol : Pembina, IV/a
Jabatan : Guru Pembina
 Instansi : MIS Sis Aljufri Palu

Tidak sedang menjalani proses pidana atau pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang telah berkekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan jabatan atau tindak
pidana kejahatan yang ada hubungannya dengan jabatan dan/atau pidana umum.

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan dan
apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian
negara, sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat

ANAK LAMPIRAN 4
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN
NEGARA REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 2 TAHUN 2018
TENTANG
PEDOMAN PEMBERIAN PERTIMBANGAN
TEKNIS PENSIUN PEGAWAI NEGERI SIPIL
DAN PENSIUN JANDA/DUDA PEGAWAI
NEGERI SIPIL

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI PROSES PIDANA ATAU PERNAH DIPIDANA
PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH
BERKEKUATAN HUKUM TETAP
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
NIP : 19721213 199203 1 004
Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : FATIMAH, S.Pd.I
NIP : 19581221 198206 2 001
Pangkat / Gol : Pembina, IV/a
Jabatan : Guru Pembina
 Instansi : SD Inpres Petobo

Tidak sedang menjalani proses pidana atau pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang telah berkekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan jabatan atau tindak
pidana kejahatan yang ada hubungannya dengan jabatan dan/atau pidana umum.

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan dan
apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian
negara, sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat

ANAK LAMPIRAN 4
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN
NEGARA REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 2 TAHUN 2018
TENTANG
PEDOMAN PEMBERIAN PERTIMBANGAN
TEKNIS PENSIUN PEGAWAI NEGERI SIPIL
DAN PENSIUN JANDA/DUDA PEGAWAI
NEGERI SIPIL

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI PROSES PIDANA ATAU PERNAH DIPIDANA
PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH
BERKEKUATAN HUKUM TETAP
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
NIP : 19721213 199203 1 004
Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : SUSTRI DO’EMBANA, S.Pd.SD
NIP : 19590515 198307 2 001
Pangkat / Gol : Pembina Tkt.I, IV/b
Jabatan : Guru Pembina
 Instansi : SDN 2 Tatura

Tidak sedang menjalani proses pidana atau pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang telah berkekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan jabatan atau tindak
pidana kejahatan yang ada hubungannya dengan jabatan dan/atau pidana umum.

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan dan
apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian
negara, sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat

ANAK LAMPIRAN 4
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN
NEGARA REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 2 TAHUN 2018
TENTANG
PEDOMAN PEMBERIAN PERTIMBANGAN
TEKNIS PENSIUN PEGAWAI NEGERI SIPIL
DAN PENSIUN JANDA/DUDA PEGAWAI
NEGERI SIPIL

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI PROSES PIDANA ATAU PERNAH DIPIDANA
PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH
BERKEKUATAN HUKUM TETAP
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
NIP : 19721213 199203 1 004
Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : PENDI, A.Ma
NIP : 19590218 198307 1 002
Pangkat / Gol : Pembina, IV/a
Jabatan : Guru Pembina
 Instansi : SDN Biro

Tidak sedang menjalani proses pidana atau pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang telah berkekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan jabatan atau tindak
pidana kejahatan yang ada hubungannya dengan jabatan dan/atau pidana umum.

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan dan
apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian
negara, sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat

ANAK LAMPIRAN 4
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN
NEGARA REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 2 TAHUN 2018
TENTANG
PEDOMAN PEMBERIAN PERTIMBANGAN
TEKNIS PENSIUN PEGAWAI NEGERI SIPIL
DAN PENSIUN JANDA/DUDA PEGAWAI
NEGERI SIPIL

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI PROSES PIDANA ATAU PERNAH DIPIDANA
PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH
BERKEKUATAN HUKUM TETAP
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
NIP : 19721213 199203 1 004
Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : YULIANA RUNTU, S.Pd.SD
NIP : 19640718 198803 2 009
Pangkat / Gol : Pembina Tkt. I, IV/b
 Jabatan : Guru Pembina
Instansi : SD Inpres 1 Birobuli

Tidak sedang menjalani proses pidana atau pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang telah berkekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan jabatan atau tindak
pidana kejahatan yang ada hubungannya dengan jabatan dan/atau pidana umum.

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan dan
apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian
negara, sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat

ANAK LAMPIRAN 4
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN
NEGARA REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 2 TAHUN 2018
TENTANG
PEDOMAN PEMBERIAN PERTIMBANGAN
TEKNIS PENSIUN PEGAWAI NEGERI SIPIL
DAN PENSIUN JANDA/DUDA PEGAWAI
NEGERI SIPIL

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI PROSES PIDANA ATAU PERNAH DIPIDANA
PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH
BERKEKUATAN HUKUM TETAP
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
NIP : 19721213 199203 1 004
Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : DINA TARAU
NIP : 19590526 198201 2 008
Pangkat / Gol : Pembina, IV/a
 Jabatan : Guru Pembina
Instansi : SD Inpres 4 Birobuli

Tidak sedang menjalani proses pidana atau pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang telah berkekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan jabatan atau tindak
pidana kejahatan yang ada hubungannya dengan jabatan dan/atau pidana umum.

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan dan
apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian
negara, sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat

ANAK LAMPIRAN 4
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN
NEGARA REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 2 TAHUN 2018
TENTANG
PEDOMAN PEMBERIAN PERTIMBANGAN
TEKNIS PENSIUN PEGAWAI NEGERI SIPIL
DAN PENSIUN JANDA/DUDA PEGAWAI
NEGERI SIPIL

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI PROSES PIDANA ATAU PERNAH DIPIDANA
PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH
BERKEKUATAN HUKUM TETAP
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
NIP : 19721213 199203 1 004
Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : SUPARMIN
NIP : 19630915 198205 1 001
Pangkat / Gol : Pengatur Tkt. I, II/d
 Jabatan : Pengadministrasi Umum
Instansi : SDN Biro

Tidak sedang menjalani proses pidana atau pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang telah berkekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan jabatan atau tindak
pidana kejahatan yang ada hubungannya dengan jabatan dan/atau pidana umum.

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan dan
apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian
negara, sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat

ANAK LAMPIRAN 4
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN
NEGARA REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 2 TAHUN 2018
TENTANG
PEDOMAN PEMBERIAN PERTIMBANGAN
TEKNIS PENSIUN PEGAWAI NEGERI SIPIL
DAN PENSIUN JANDA/DUDA PEGAWAI
NEGERI SIPIL

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI PROSES PIDANA ATAU PERNAH DIPIDANA
PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH
BERKEKUATAN HUKUM TETAP
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
NIP : 19721213 199203 1 004
Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : NURSIAH, A.Ma.Pd
NIP : 19580823 198206 2 001
 Pangkat / Gol : Pembina, IV/a
Jabatan : Guru
Instansi : SDN Biro

Tidak sedang menjalani proses pidana atau pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang telah berkekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan jabatan atau tindak
pidana kejahatan yang ada hubungannya dengan jabatan dan/atau pidana umum.

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan dan
apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian
negara, sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat

ANAK LAMPIRAN 4
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN
NEGARA REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 2 TAHUN 2018
TENTANG
PEDOMAN PEMBERIAN PERTIMBANGAN
TEKNIS PENSIUN PEGAWAI NEGERI SIPIL
DAN PENSIUN JANDA/DUDA PEGAWAI
NEGERI SIPIL

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI PROSES PIDANA ATAU PERNAH DIPIDANA
PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH
BERKEKUATAN HUKUM TETAP
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
NIP : 19721213 199203 1 004
Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : AISJAH BUCHARI
NIP : 19580805 198111 2 003
 Pangkat / Gol : Pembina, IV/a
Jabatan : Guru
Instansi : SD Inpres 2 Tatura

Tidak sedang menjalani proses pidana atau pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang telah berkekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan jabatan atau tindak
pidana kejahatan yang ada hubungannya dengan jabatan dan/atau pidana umum.

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan dan
apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian
negara, sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat

ANAK LAMPIRAN 4
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN
NEGARA REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 2 TAHUN 2018
TENTANG
PEDOMAN PEMBERIAN PERTIMBANGAN
TEKNIS PENSIUN PEGAWAI NEGERI SIPIL
DAN PENSIUN JANDA/DUDA PEGAWAI
NEGERI SIPIL

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI PROSES PIDANA ATAU PERNAH DIPIDANA
PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH
BERKEKUATAN HUKUM TETAP
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
NIP : 19721213 199203 1 004
Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : MARIUNING TIAS, A.Ma.Pd
NIP : 19580808 198812 2 001
 Pangkat / Gol : Pembina, IV/a
Jabatan : Guru
Instansi : SDN Biro

Tidak sedang menjalani proses pidana atau pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang telah berkekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan jabatan atau tindak
pidana kejahatan yang ada hubungannya dengan jabatan dan/atau pidana umum.

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan dan
apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian
negara, sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat

ANAK LAMPIRAN 4
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN
NEGARA REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 2 TAHUN 2018
TENTANG
PEDOMAN PEMBERIAN PERTIMBANGAN
TEKNIS PENSIUN PEGAWAI NEGERI SIPIL
DAN PENSIUN JANDA/DUDA PEGAWAI
NEGERI SIPIL

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI PROSES PIDANA ATAU PERNAH DIPIDANA
PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH
BERKEKUATAN HUKUM TETAP
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
NIP : 19721213 199203 1 004
Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : PESTUS
NIP : 19580828 198201 1 008
 Pangkat / Gol : Pembina, IV/a
Jabatan : Guru
Instansi : SDN Pengawu

Tidak sedang menjalani proses pidana atau pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang telah berkekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan jabatan atau tindak
pidana kejahatan yang ada hubungannya dengan jabatan dan/atau pidana umum.

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan dan
apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian
negara, sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat

ANAK LAMPIRAN 4
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN
NEGARA REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 2 TAHUN 2018
TENTANG
PEDOMAN PEMBERIAN PERTIMBANGAN
TEKNIS PENSIUN PEGAWAI NEGERI SIPIL
DAN PENSIUN JANDA/DUDA PEGAWAI
NEGERI SIPIL

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI PROSES PIDANA ATAU PERNAH DIPIDANA
PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH
BERKEKUATAN HUKUM TETAP
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
NIP : 19721213 199203 1 004
Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : NURNAJMA B. SALAM, S.Pd
NIP : 19590103 198103 2 007
 Pangkat / Gol : Pembina Tkt. I, IV/b
Jabatan : Guru
Instansi : SD Inpres 4 Birobuli

Tidak sedang menjalani proses pidana atau pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang telah berkekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan jabatan atau tindak
pidana kejahatan yang ada hubungannya dengan jabatan dan/atau pidana umum.

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan dan
apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian
negara, sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat

ANAK LAMPIRAN 4
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN
NEGARA REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 2 TAHUN 2018
TENTANG
PEDOMAN PEMBERIAN PERTIMBANGAN
TEKNIS PENSIUN PEGAWAI NEGERI SIPIL
DAN PENSIUN JANDA/DUDA PEGAWAI
NEGERI SIPIL

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI PROSES PIDANA ATAU PERNAH DIPIDANA
PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH
BERKEKUATAN HUKUM TETAP
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
NIP : 19721213 199203 1 004
Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : KARTINI TANGKUMAN, S.Pd
NIP : 19581122 198201 2 002
 Pangkat / Gol : Pembina, IV/a
Jabatan : Guru
Instansi : SD Inpres 4 Birobuli

Tidak sedang menjalani proses pidana atau pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang telah berkekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan jabatan atau tindak
pidana kejahatan yang ada hubungannya dengan jabatan dan/atau pidana umum.

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan dan
apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian
negara, sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat

ANAK LAMPIRAN 4
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN
NEGARA REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 2 TAHUN 2018
TENTANG
PEDOMAN PEMBERIAN PERTIMBANGAN
TEKNIS PENSIUN PEGAWAI NEGERI SIPIL
DAN PENSIUN JANDA/DUDA PEGAWAI
NEGERI SIPIL

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI PROSES PIDANA ATAU PERNAH DIPIDANA
PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH
BERKEKUATAN HUKUM TETAP
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
NIP : 19721213 199203 1 004
Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : HAERUDDIN S. S.A.P
NIP : 19730313 200701 1 013
 Pangkat / Gol : Penata Muda, III/a
Jabatan : Pengadministrasi Surat
Instansi : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kota Palu

Tidak sedang menjalani proses pidana atau pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang telah berkekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan jabatan atau tindak
pidana kejahatan yang ada hubungannya dengan jabatan dan/atau pidana umum.

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan dan
apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian
negara, sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat

ANAK LAMPIRAN 4
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN
NEGARA REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 2 TAHUN 2018
TENTANG
PEDOMAN PEMBERIAN PERTIMBANGAN
TEKNIS PENSIUN PEGAWAI NEGERI SIPIL
DAN PENSIUN JANDA/DUDA PEGAWAI
NEGERI SIPIL

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI PROSES PIDANA ATAU PERNAH DIPIDANA
PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH
BERKEKUATAN HUKUM TETAP
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
NIP : 19721213 199203 1 004
Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : MARIYATI, S.Pd
NIP : 19720824 200801 2 012
 Pangkat / Gol : Penata Muda, III/a
Jabatan : Guru
Instansi : SD Inpres Petobo

Tidak sedang menjalani proses pidana atau pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang telah berkekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan jabatan atau tindak
pidana kejahatan yang ada hubungannya dengan jabatan dan/atau pidana umum.

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan dan
apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian
negara, sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat

ANAK LAMPIRAN 4
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN
NEGARA REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 2 TAHUN 2018
TENTANG
PEDOMAN PEMBERIAN PERTIMBANGAN
TEKNIS PENSIUN PEGAWAI NEGERI SIPIL
DAN PENSIUN JANDA/DUDA PEGAWAI
NEGERI SIPIL

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI PROSES PIDANA ATAU PERNAH DIPIDANA
PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH
BERKEKUATAN HUKUM TETAP
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
NIP : 19721213 199203 1 004
Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : NIKMAH
NIP : 19650424 198310 2 001
 Pangkat / Gol : Pembina, IV/a
Jabatan : Guru Pembina
Instansi : SD Inpres 3 Tatura

Tidak sedang menjalani proses pidana atau pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang telah berkekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan jabatan atau tindak
pidana kejahatan yang ada hubungannya dengan jabatan dan/atau pidana umum.

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan dan
apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian
negara, sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat

ANAK LAMPIRAN 4
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN
NEGARA REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 2 TAHUN 2018
TENTANG
PEDOMAN PEMBERIAN PERTIMBANGAN
TEKNIS PENSIUN PEGAWAI NEGERI SIPIL
DAN PENSIUN JANDA/DUDA PEGAWAI
NEGERI SIPIL

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI PROSES PIDANA ATAU PERNAH DIPIDANA
PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH
BERKEKUATAN HUKUM TETAP
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
NIP : 19721213 199203 1 004
Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : ROSNANI, A.Ma.Pd
NIP : 19580812 198307 2 001
 Pangkat / Gol : Pembina, IV/a
Jabatan : Guru
Instansi : SD Inpres 1 Tatura

Tidak sedang menjalani proses pidana atau pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang telah berkekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan jabatan atau tindak
pidana kejahatan yang ada hubungannya dengan jabatan dan/atau pidana umum.

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan dan
apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian
negara, sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat

ANAK LAMPIRAN 4
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN
NEGARA REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 2 TAHUN 2018
TENTANG
PEDOMAN PEMBERIAN PERTIMBANGAN
TEKNIS PENSIUN PEGAWAI NEGERI SIPIL
DAN PENSIUN JANDA/DUDA PEGAWAI
NEGERI SIPIL

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI PROSES PIDANA ATAU PERNAH DIPIDANA
PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH
BERKEKUATAN HUKUM TETAP
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
NIP : 19721213 199203 1 004
Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

 Nama : SOFIAN SAIDI, S.Pd
NIP : 19620120 198111 1 001
Pangkat / Gol : Pembina Tkt. I, IV/b
Jabatan : Guru
Unit Kerja : SMP Negeri 1 Palu

Tidak sedang menjalani proses pidana atau pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang telah berkekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan jabatan atau tindak
pidana kejahatan yang ada hubungannya dengan jabatan dan/atau pidana umum.

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan dan
apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian
negara, sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat

Lampiran : Surat Edaran Kepala Badan

Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 12 Tahun 2002
Tanggal : 17 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
NIP : 19721213 199203 1 004
Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

 Nama : SOFIAN SAIDI, S.Pd
NIP : 19620120 198111 1 001
Pangkat / Gol : Pembina Tkt. I, IV/b
Jabatan : Guru
Unit Kerja : SMP Negeri 1 Palu

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan
dan apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Bantilan Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat

Lampiran : Surat Edaran Kepala Badan

Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 12 Tahun 2002
Tanggal : 17 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
NIP : 19721213 199203 1 004
Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

 Nama : Dra. REME, M.Pd
NIP : 19590104 198110 2 003
Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Guru
Unit Kerja : SMP Negeri 3 Palu

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan
dan apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Masjid Raya Nomor 04
Kelurahan : Lolu Utara Telepon : (0451) 451439
Kecamatan : Palu Selatan Faximile : (0451) 427342
Kota : Palu E-Mail : disdik-palu@telkom.net
Propinsi : Sulawesi Tengah Kode Pos : 94125

Lampiran : Surat Edaran Kepala Badan

Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 12 Tahun 2002
Tanggal : 17 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
NIP : 19721213 199203 1 004
Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu
 Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :
Nama : MARIYATI, S.Pd
NIP : 19720824 200801 2 012
Pangkat / Gol : Penata Muda, III/a
Jabatan : Guru
Unit Kerja : SD Inpres Petobo

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan
dan apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN
Jalan Masjid Raya Nomor 04
Kelurahan : Lolu Utara Telepon : (0451) 451439
Kecamatan : Palu Selatan Faximile : (0451) 427342
Kota : Palu E-Mail : disdik-palu@telkom.net
Propinsi : Sulawesi Tengah Kode Pos : 94125

Lampiran : Surat Edaran Kepala Badan

Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 12 Tahun 2002
Tanggal : 17 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
NIP : 19721213 199203 1 004
Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu
 Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :
Nama : NURNAJMA B. SALAM, S.Pd
NIP : 19590103 198103 2 007
Pangkat / Gol : Pembina Tkt. I, IV/b
Jabatan : Guru
Unit Kerja : SD Inpres 4 Birobuli

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan
dan apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN
Jalan Masjid Raya Nomor 04
Kelurahan : Lolu Utara Telepon : (0451) 451439
Kecamatan : Palu Selatan Faximile : (0451) 427342
Kota : Palu E-Mail : disdik-palu@telkom.net
Propinsi : Sulawesi Tengah Kode Pos : 94125

Lampiran : Surat Edaran Kepala Badan

Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 12 Tahun 2002
Tanggal : 17 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
NIP : 19721213 199203 1 004
Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu
 Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :
Nama : KARTINI TANGKUMAN, S.Pd
NIP : 19581122 198201 2 002
Pangkat / Gol : Pembina, IV/a
Jabatan : Guru
Unit Kerja : SD Inpres 4 Birobuli

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan
dan apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN
Jalan Masjid Raya Nomor 04
Kelurahan : Lolu Utara Telepon : (0451) 451439
Kecamatan : Palu Selatan Faximile : (0451) 427342
Kota : Palu E-Mail : disdik-palu@telkom.net
Propinsi : Sulawesi Tengah Kode Pos : 94125

Lampiran : Surat Edaran Kepala Badan

Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 12 Tahun 2002
Tanggal : 17 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
NIP : 19721213 199203 1 004
Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu
 Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :
Nama : YANERTIN LANTIGIA, A.Ma.Pd
NIP : 19631225 198310 2 001
Pangkat / Gol : Penata Tkt. I,III/d
Jabatan : Guru
Unit Kerja : SDN Biro

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan
dan apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN
Jalan Masjid Raya Nomor 04
Kelurahan : Lolu Utara Telepon : (0451) 451439
Kecamatan : Palu Selatan Faximile : (0451) 427342
Kota : Palu E-Mail : disdik-palu@telkom.net
Propinsi : Sulawesi Tengah Kode Pos : 94125

Lampiran : Surat Edaran Kepala Badan

Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 12 Tahun 2002
Tanggal : 17 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
NIP : 19721213 199203 1 004
Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu
 Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :
Nama : PESTUS
NIP : 19580828 198201 1 008
Pangkat / Gol : Pembina, IV/a
Jabatan : Guru
Unit Kerja : SDN Pengawu

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan
dan apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN
Jalan Masjid Raya Nomor 04
Kelurahan : Lolu Utara Telepon : (0451) 451439
Kecamatan : Palu Selatan Faximile : (0451) 427342
Kota : Palu E-Mail : disdik-palu@telkom.net
Propinsi : Sulawesi Tengah Kode Pos : 94125

Lampiran : Surat Edaran Kepala Badan

Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 12 Tahun 2002
Tanggal : 17 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
NIP : 19721213 199203 1 004
Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu
 Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :
Nama : NURSIAH, A.Ma.Pd
NIP : 19580823 198206 2 001
Pangkat / Gol : Pembina, IV/a
Jabatan : Guru
Unit Kerja : SDN Biro

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan
dan apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN
Jalan Masjid Raya Nomor 04
Kelurahan : Lolu Utara Telepon : (0451) 451439
Kecamatan : Palu Selatan Faximile : (0451) 427342
Kota : Palu E-Mail : disdik-palu@telkom.net
Propinsi : Sulawesi Tengah Kode Pos : 94125

Lampiran : Surat Edaran Kepala Badan

Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 12 Tahun 2002
Tanggal : 17 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
NIP : 19721213 199203 1 004
Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu
 Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :
Nama : MARIUNING TIAS, A.Ma.Pd
NIP : 19580808 198812 2 001
Pangkat / Gol : Pembina, IV/a
Jabatan : Guru
Unit Kerja : SDN Biro

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan
dan apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN
Jalan Masjid Raya Nomor 04
Kelurahan : Lolu Utara Telepon : (0451) 451439
Kecamatan : Palu Selatan Faximile : (0451) 427342
Kota : Palu E-Mail : disdik-palu@telkom.net
Propinsi : Sulawesi Tengah Kode Pos : 94125

Lampiran : Surat Edaran Kepala Badan

Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 12 Tahun 2002
Tanggal : 17 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
NIP : 19721213 199203 1 004
Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu
 Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :
Nama : MASPUPAH, S.Pd
NIP : 19580827 198201 2 004
Pangkat / Gol : Pembina Tkt. I, IV/b
Jabatan : Guru
Unit Kerja : SDN Inpres 1 Birobuli

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan
dan apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN
Jalan Masjid Raya Nomor 04
Kelurahan : Lolu Utara Telepon : (0451) 451439
Kecamatan : Palu Selatan Faximile : (0451) 427342
Kota : Palu E-Mail : disdik-palu@telkom.net
Propinsi : Sulawesi Tengah Kode Pos : 94125

Lampiran : Surat Edaran Kepala Badan

Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 12 Tahun 2002
Tanggal : 17 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
NIP : 19721213 199203 1 004
Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
 Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : NADJAMUDDIN N. DJUSUNA, A.Ma.Pd
NIP : 19580618 198103 1 008
Pangkat / Gol : Pembina, IV/a
Jabatan : Pengawas
Unit Kerja : UPTD Pendidikan Kec. Palu Selatan

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan
dan apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN
Jalan Masjid Raya Nomor 04
Kelurahan : Lolu Utara Telepon : (0451) 451439
Kecamatan : Palu Selatan Faximile : (0451) 427342
Kota : Palu E-Mail : disdik-palu@telkom.net
Propinsi : Sulawesi Tengah Kode Pos : 94125

Lampiran : Surat Edaran Kepala Badan

Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 12 Tahun 2002
Tanggal : 17 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
NIP : 19721213 199203 1 004
Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
 Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : AISJAH BUCHARI
NIP : 19580805 198111 2 003
Pangkat / Gol : Pembina, IV/a
Jabatan : Guru
Unit Kerja : SD Inpres 2 Tatura

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan
dan apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN
Jalan Masjid Raya Nomor 04
Kelurahan : Lolu Utara Telepon : (0451) 451439
Kecamatan : Palu Selatan Faximile : (0451) 427342
Kota : Palu E-Mail : disdik-palu@telkom.net
Propinsi : Sulawesi Tengah Kode Pos : 94125

Lampiran : Surat Edaran Kepala Badan

Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 12 Tahun 2002
Tanggal : 17 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
NIP : 19721213 199203 1 004
Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
 Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : ROSNANI, A.Ma.Pd
NIP : 19580812 198307 2 001
Pangkat / Gol : Pembina, IV/a
Jabatan : Guru
Unit Kerja : SD Inpres 1 Tatura

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan
dan apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN
Jalan Masjid Raya Nomor 04
Kelurahan : Lolu Utara Telepon : (0451) 451439
Kecamatan : Palu Selatan Faximile : (0451) 427342
Kota : Palu E-Mail : disdik-palu@telkom.net
Propinsi : Sulawesi Tengah Kode Pos : 94125

Lampiran : Surat Edaran Kepala Badan

Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 12 Tahun 2002
Tanggal : 17 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
NIP : 19721213 199203 1 004
Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
 Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : HARTJE LAUO, S.S
NIP : 19580831 197910 2 003
Pangkat / Gol : Pembina Tkt. I, IV/b
Jabatan : Guru
Unit Kerja : SD Karuna Dipa Palu

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan
dan apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN
Jalan Masjid Raya Nomor 04
Kelurahan : Lolu Utara Telepon : (0451) 451439
Kecamatan : Palu Selatan Faximile : (0451) 427342
Kota : Palu E-Mail : disdik-palu@telkom.net
Propinsi : Sulawesi Tengah Kode Pos : 94125

Lampiran : Surat Edaran Kepala Badan

Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 12 Tahun 2002
Tanggal : 17 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
NIP : 19721213 199203 1 004
Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
 Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : ELISABETH PATANDIANAN
NIP : 19680620 199408 2 001
Pangkat / Gol : Penata, III/d
Jabatan : Guru
Unit Kerja : SDN Tatanga

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan
dan apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN
Jalan Masjid Raya Nomor 04
Kelurahan : Lolu Utara Telepon : (0451) 451439
Kecamatan : Palu Selatan Faximile : (0451) 427342
Kota : Palu E-Mail : disdik-palu@telkom.net
Propinsi : Sulawesi Tengah Kode Pos : 94125

Lampiran : Surat Edaran Kepala Badan

Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 12 Tahun 2002
Tanggal : 17 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
NIP : 19721213 199203 1 004
Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
 Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : HAERUDDIN S, S.A.P
NIP : 19730313 200701 1 013
Pangkat / Gol : Penata Muda, III/a
Jabatan : Pengadministrasi Umum
Unit Kerja : Dinas Pendidikan Kota Palu

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan
dan apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN
Jalan Masjid Raya Nomor 04
Kelurahan : Lolu Utara Telepon : (0451) 451439
Kecamatan : Palu Selatan Faximile : (0451) 427342
Kota : Palu E-Mail : disdik-palu@telkom.net
Propinsi : Sulawesi Tengah Kode Pos : 94125

Lampiran : Surat Edaran Kepala Badan

Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 12 Tahun 2002
Tanggal : 17 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
NIP : 19721213 199203 1 004
Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
 Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : BASRI LATEPU, A.Ma.Pd
NIP : 19580807 198412 1 003
Pangkat / Gol : Pembina, IV/a
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SDN Tatanga

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan
dan apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN
Jalan Masjid Raya Nomor 04
Kelurahan : Lolu Utara Telepon : (0451) 451439
Kecamatan : Palu Selatan Faximile : (0451) 427342
Kota : Palu E-Mail : disdik-palu@telkom.net
Propinsi : Sulawesi Tengah Kode Pos : 94125

Lampiran : Surat Edaran Kepala Badan

Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 12 Tahun 2002
Tanggal : 17 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
NIP : 19721213 199203 1 004
Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
 Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : NI’MAH, S.Pd.I
NIP : 19580406 198307 2 001
Pangkat / Gol : Pembina, IV/a
Jabatan : Guru
Unit Kerja : SDN 2 Tatura

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan
dan apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN
Jalan Masjid Raya Nomor 04
Kelurahan : Lolu Utara Telepon : (0451) 451439
Kecamatan : Palu Selatan Faximile : (0451) 427342
Kota : Palu E-Mail : disdik-palu@telkom.net
Propinsi : Sulawesi Tengah Kode Pos : 94125

Lampiran : Surat Edaran Kepala Badan

Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 12 Tahun 2002
Tanggal : 17 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
NIP : 19721213 199203 1 004
Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
 Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : ARLINA, A.Ma.Pd
NIP : 19631227 198606 2 002
Pangkat / Gol : Penata Tkt. I, III/D
Jabatan : Guru
Unit Kerja : SDN Inpres 1 Tatura

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan
dan apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN
Jalan Masjid Raya Nomor 04
Kelurahan : Lolu Utara Telepon : (0451) 451439
Kecamatan : Palu Selatan Faximile : (0451) 427342
Kota : Palu E-Mail : disdik-palu@telkom.net
Propinsi : Sulawesi Tengah Kode Pos : 94125

Lampiran : Surat Edaran Kepala Badan

Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 12 Tahun 2002
Tanggal : 17 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
NIP : 19721213 199203 1 004
Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
 Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : ARKILAUS G. TARRO
NIP : 19570709 198207 1 001
Pangkat / Gol : Penata Muda Tkt. I, III/b
Jabatan : Guru
Unit Kerja : SDN 2 Petobo

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan
dan apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN
Jalan Masjid Raya Nomor 04
Kelurahan : Lolu Utara Telepon : (0451) 451439
Kecamatan : Palu Selatan Faximile : (0451) 427342
Kota : Palu E-Mail : disdik-palu@telkom.net
Propinsi : Sulawesi Tengah Kode Pos : 94125

Lampiran : Surat Edaran Kepala Badan

Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 12 Tahun 2002
Tanggal : 17 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
NIP : 19721213 199203 1 004
Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
 Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : ST. SANGIANG, S.Pd.I
NIP : 19571231 198603 2 032
Pangkat / Gol : Pembina, IV/a
Jabatan : Guru
Unit Kerja : SD INPRES 2 Birobuli

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan
dan apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN
Jalan Masjid Raya Nomor 04
Kelurahan : Lolu Utara Telepon : (0451) 451439
Kecamatan : Palu Selatan Faximile : (0451) 427342
Kota : Palu E-Mail : disdik-palu@telkom.net
Propinsi : Sulawesi Tengah Kode Pos : 94125

Lampiran : Surat Edaran Kepala Badan

Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 12 Tahun 2002
Tanggal : 17 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
NIP : 19721213 199203 1 004
Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
 Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : YUDITH LUMEMPOUW
NIP : 19580129 197801 2 001
Pangkat / Gol : Pembina, IV/a
Jabatan : Guru
Unit Kerja : SD INPRES 2 Birobuli

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan
dan apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN
Jalan Masjid Raya Nomor 04
Kelurahan : Lolu Utara Telepon : (0451) 451439
Kecamatan : Palu Selatan Faximile : (0451) 427342
Kota : Palu E-Mail : disdik-palu@telkom.net
Propinsi : Sulawesi Tengah Kode Pos : 94125

Lampiran : Surat Edaran Kepala Badan

Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 12 Tahun 2002
Tanggal : 17 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
NIP : 19721213 199203 1 004
Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
 Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : LINCE MALAHA, A.Ma.Pd
NIP : 19571126 197910 2 004
Pangkat / Gol : Pembina, IV/a
Jabatan : Guru
Unit Kerja : SDN 1 Petobo

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan
dan apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN
Jalan Masjid Raya Nomor 04
Kelurahan : Lolu Utara Telepon : (0451) 451439
Kecamatan : Palu Selatan Faximile : (0451) 427342
Kota : Palu E-Mail : disdik-palu@telkom.net
Propinsi : Sulawesi Tengah Kode Pos : 94125

Lampiran : Surat Edaran Kepala Badan

Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 12 Tahun 2002
Tanggal : 17 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
NIP : 19721213 199203 1 004
Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
 Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : NURHAYATI HASAD, A.Ma.Pd
NIP : 19630313 198207 2 002
Pangkat / Gol : Pembina, IV/a
Jabatan : Guru
Unit Kerja : SD Inpres Palupi

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan
dan apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN
Jalan Masjid Raya Nomor 04
Kelurahan : Lolu Utara Telepon : (0451) 451439
Kecamatan : Palu Selatan Faximile : (0451) 427342
Kota : Palu E-Mail : disdik-palu@telkom.net
Propinsi : Sulawesi Tengah Kode Pos : 94125

Lampiran : Surat Edaran Kepala Badan

Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 12 Tahun 2002
Tanggal : 17 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
NIP : 19721213 199203 1 004
Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
 Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : PITER SAMPEBALA, S.Pd
NIP : 19580531 198803 1 003
Pangkat / Gol : Pembina Tkt. I, IV/b
Jabatan : Guru
Unit Kerja : SD Inpres Petobo

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan
dan apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN
Jalan Masjid Raya Nomor 04
Kelurahan : Lolu Utara Telepon : (0451) 451439
Kecamatan : Palu Selatan Faximile : (0451) 427342
Kota : Palu E-Mail : disdik-palu@telkom.net
Propinsi : Sulawesi Tengah Kode Pos : 94125

Lampiran : Surat Edaran Kepala Badan

Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 12 Tahun 2002
Tanggal : 17 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
NIP : 19721213 199203 1 004
Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
 Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : MINTJE SULELINO
NIP : 19571230 197910 2 004
Pangkat / Gol : Pembina, IV/a
Jabatan : Guru
Unit Kerja : SDN 1 Petobo

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan
dan apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN
Jalan Masjid Raya Nomor 04
Kelurahan : Lolu Utara Telepon : (0451) 451439
Kecamatan : Palu Selatan Faximile : (0451) 427342
Kota : Palu E-Mail : disdik-palu@telkom.net
Propinsi : Sulawesi Tengah Kode Pos : 94125

Lampiran : Surat Edaran Kepala Badan

Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 12 Tahun 2002
Tanggal : 17 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
NIP : 19721213 199203 1 004
Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
 Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : LINCE MALAHA, A.Ma.Pd
NIP : 19571126 197910 2 004
Pangkat / Gol : Pembina, IV/a
Jabatan : Guru
Unit Kerja : SDN 1 Petobo

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan
dan apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN
Jalan Masjid Raya Nomor 04
Kelurahan : Lolu Utara Telepon : (0451) 451439
Kecamatan : Palu Selatan Faximile : (0451) 427342
Kota : Palu E-Mail : disdik-palu@telkom.net
Propinsi : Sulawesi Tengah Kode Pos : 94125

Lampiran : Surat Edaran Kepala Badan

Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 12 Tahun 2002
Tanggal : 17 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
NIP : 19721213 199203 1 004
Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
 Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : SUARMIN
NIP : 19600106 198910 1 002
Pangkat / Gol : Pengatur Tkt. I, II/d
Jabatan : Pengadministrasi
Unit Kerja : SD Inpres Petobo

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan
dan apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN
Jalan Masjid Raya Nomor 04
Kelurahan : Lolu Utara Telepon : (0451) 451439
Kecamatan : Palu Selatan Faximile : (0451) 427342
Kota : Palu E-Mail : disdik-palu@telkom.net
Propinsi : Sulawesi Tengah Kode Pos : 94125

Lampiran : Surat Edaran Kepala Badan

Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 12 Tahun 2002
Tanggal : 17 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
NIP : 19721213 199203 1 004
Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
 Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : REPRI LANTIGIA, A.Ma.Pd
NIP : 19580322198201 2 002
Pangkat / Gol : Pembina, IV/a
Jabatan : Guru
Unit Kerja : SD Kristen GPID palu

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan
dan apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN
Jalan Masjid Raya Nomor 04
Kelurahan : Lolu Utara Telepon : (0451) 451439
Kecamatan : Palu Selatan Faximile : (0451) 427342
Kota : Palu E-Mail : disdik-palu@telkom.net
Propinsi : Sulawesi Tengah Kode Pos : 94125

Lampiran : Surat Edaran Kepala Badan

Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 12 Tahun 2002
Tanggal : 17 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
NIP : 19721213 199203 1 004
Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
 Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : BAHRIA M, A.Ma
NIP : 19561231 199009 2 001
Pangkat / Gol : Penata Tkt. I, III/d
Jabatan : Guru
Unit Kerja : SDN 1 Tatura

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan
dan apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN
Jalan Masjid Raya Nomor 04
Kelurahan : Lolu Utara Telepon : (0451) 451439
Kecamatan : Palu Selatan Faximile : (0451) 427342
Kota : Palu E-Mail : disdik-palu@telkom.net
Propinsi : Sulawesi Tengah Kode Pos : 94125

Lampiran : Surat Edaran Kepala Badan

Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 12 Tahun 2002
Tanggal : 17 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
NIP : 19721213 199203 1 004
Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
 Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : AMALIA, S.Pd.I
NIP : 19571015 198206 2 002
Pangkat / Gol : Pembina, IV/a
Jabatan : Guru
Unit Kerja : SD Inpres 2 Kawatuna

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan
dan apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN
Jalan Masjid Raya Nomor 04
Kelurahan : Lolu Utara Telepon : (0451) 451439
Kecamatan : Palu Selatan Faximile : (0451) 427342
Kota : Palu E-Mail : disdik-palu@telkom.net
Propinsi : Sulawesi Tengah Kode Pos : 94125

Lampiran : Surat Edaran Kepala Badan

Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 12 Tahun 2002
Tanggal : 17 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
NIP : 19721213 199203 1 004
Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
 Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : MASTIKA PANDIBU, S.Pd
NIP : 19571016 197801 2 002
Pangkat / Gol : Pembina, IV/a
Jabatan : Guru
Unit Kerja : SDN 1 Tatura

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan
dan apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN
Jalan Masjid Raya Nomor 04
Kelurahan : Lolu Utara Telepon : (0451) 451439
Kecamatan : Palu Selatan Faximile : (0451) 427342
Kota : Palu E-Mail : disdik-palu@telkom.net
Propinsi : Sulawesi Tengah Kode Pos : 94125

Lampiran : Surat Edaran Kepala Badan

Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 12 Tahun 2002
Tanggal : 17 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
NIP : 19721213 199203 1 004
Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
 Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : KUSMIATI KOESMAN
NIP : 19570901 197801 2 005
Pangkat / Gol : Pembina, IV/a
Jabatan : Guru
Unit Kerja : SDN Tanamodindi

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan
dan apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN
Jalan Masjid Raya Nomor 04
Kelurahan : Lolu Utara Telepon : (0451) 451439
Kecamatan : Palu Selatan Faximile : (0451) 427342
Kota : Palu E-Mail : disdik-palu@telkom.net
Propinsi : Sulawesi Tengah Kode Pos : 94125

Lampiran : Surat Edaran Kepala Badan

Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 12 Tahun 2002
Tanggal : 17 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
NIP : 19721213 199203 1 004
Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
 Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : KHRISTINA RATNA TIMANG
NIP : 19580706 197801 2 005
Pangkat / Gol : Pembina, IV/a
Jabatan : Guru
Unit Kerja : SD Imanuel Palu

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan
dan apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN
Jalan Masjid Raya Nomor 04
Kelurahan : Lolu Utara Telepon : (0451) 451439
Kecamatan : Palu Selatan Faximile : (0451) 427342
Kota : Palu E-Mail : disdik-palu@telkom.net
Propinsi : Sulawesi Tengah Kode Pos : 94125

Lampiran : Surat Edaran Kepala Badan

Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 12 Tahun 2002
Tanggal : 17 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
NIP : 19721213 199203 1 004
Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
 Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : DAHLIA BADARUSSAMAN, A.Ma.Pd
NIP : 19571201 197801 2 003
Pangkat / Gol : Pembina, IV/a
Jabatan : Guru
Unit Kerja : SD Inpres 1 Tatura

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan
dan apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN
Jalan Masjid Raya Nomor 04
Kelurahan : Lolu Utara Telepon : (0451) 451439
Kecamatan : Palu Selatan Faximile : (0451) 427342
Kota : Palu E-Mail : disdik-palu@telkom.net
Propinsi : Sulawesi Tengah Kode Pos : 94125

Lampiran : Surat Edaran Kepala Badan

Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 12 Tahun 2002
Tanggal : 17 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
NIP : 19721213 199203 1 004
Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
 Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : RUSNI NASIR IDAN, S.Pd.SD
NIP : 19660809 198511 2 002
Pangkat / Gol : Pembina, IV/a
Jabatan : Guru
Unit Kerja : SD Inpres Tavanjuka

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan
dan apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN
Jalan Masjid Raya Nomor 04
Kelurahan : Lolu Utara Telepon : (0451) 451439
Kecamatan : Palu Selatan Faximile : (0451) 427342
Kota : Palu E-Mail : disdik-palu@telkom.net
Propinsi : Sulawesi Tengah Kode Pos : 94125

Lampiran : Surat Edaran Kepala Badan

Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 12 Tahun 2002
Tanggal : 17 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
NIP : 19721213 199203 1 004
Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
 Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : ISTIKOMAH, S.Ag
NIP : 19700517 201001 2 001
Pangkat / Gol : Penata Muda Tkt. I, III/b
Jabatan : Guru
Unit Kerja : SDN Inpres 2 Tanamodindi

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan
dan apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN
Jalan Masjid Raya Nomor 04
Kelurahan : Lolu Utara Telepon : (0451) 451439
Kecamatan : Palu Selatan Faximile : (0451) 427342
Kota : Palu E-Mail : disdik-palu@telkom.net
Propinsi : Sulawesi Tengah Kode Pos : 94125

Lampiran : Surat Edaran Kepala Badan

Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 12 Tahun 2002
Tanggal : 17 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
NIP : 19721213 199203 1 004
 Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : ALMAIDA, S.Pd.SD
NIP : 19570705 198201 2 007
Pangkat / Gol : Pembina, IV/a
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD Inpres 3 Lolu

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan
dan apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN
Jalan Masjid Raya Nomor 04
Kelurahan : Lolu Utara Telepon : (0451) 451439
Kecamatan : Palu Selatan Faximile : (0451) 427342
Kota : Palu E-Mail : disdik-palu@telkom.net
Propinsi : Sulawesi Tengah Kode Pos : 94125

Lampiran : Surat Edaran Kepala Badan

Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 12 Tahun 2002
Tanggal : 17 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
NIP : 19721213 199203 1 004
 Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : EDITA MALLISA, A.Ma.Pd
NIP : 19570513 197801 2 003
Pangkat / Gol : Pembina, IV/a
Jabatan : Guru
Unit Kerja : SD Inpres 3 Lolu

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan
dan apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN
Jalan Masjid Raya Nomor 04
Kelurahan : Lolu Utara Telepon : (0451) 451439
Kecamatan : Palu Selatan Faximile : (0451) 427342
Kota : Palu E-Mail : disdik-palu@telkom.net
Propinsi : Sulawesi Tengah Kode Pos : 94125

Lampiran : Surat Edaran Kepala Badan

Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 12 Tahun 2002
Tanggal : 17 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
NIP : 19721213 199203 1 004
 Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : ZULFIAN, A.Ma.Pd
NIP : 19770908 201001 2 004
Pangkat / Gol : Pengatur, II/c
Jabatan : Guru
Unit Kerja : SDN Palupi

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan
dan apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN
Jalan Masjid Raya Nomor 04
Kelurahan : Lolu Utara Telepon : (0451) 451439
Kecamatan : Palu Selatan Faximile : (0451) 427342
Kota : Palu E-Mail : disdik-palu@telkom.net
Propinsi : Sulawesi Tengah Kode Pos : 94125

Lampiran : Surat Edaran Kepala Badan

Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 12 Tahun 2002
Tanggal : 17 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 862/ /Pend

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
NIP : 19721213 199203 1 004
 Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : HELMY ELLEN PANDEY
NIP : 19570615 198110 2 001
Pangkat / Gol : Pembina, IV/a
Jabatan : Guru
Unit Kerja : SD Inpres 2 Birobuli

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan
dan apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN
Jalan Masjid Raya Nomor 04
Kelurahan : Lolu Utara Telepon : (0451) 451439
Kecamatan : Palu Selatan Faximile : (0451) 427342
Kota : Palu E-Mail : disdik-palu@telkom.net
Propinsi : Sulawesi Tengah Kode Pos : 94125

Lampiran : Surat Edaran Kepala Badan

Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 12 Tahun 2002
Tanggal : 17 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 862/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
NIP : 19721213 199203 1 004
 Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : Dra. ZAEDIAH R. LOULEMBAH
NIP : 19570611 197801 2 003
Pangkat / Gol : Pembina Tkt. I, IV/b
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD Inpres 5 Birobuli

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan
dan apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN
Jalan Masjid Raya Nomor 04
Kelurahan : Lolu Utara Telepon : (0451) 451439
Kecamatan : Palu Selatan Faximile : (0451) 427342
Kota : Palu E-Mail : disdik-palu@telkom.net
Propinsi : Sulawesi Tengah Kode Pos : 94125

Lampiran : Surat Edaran Kepala Badan

Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 12 Tahun 2002
Tanggal : 17 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 862/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si
 NIP : 19721213 199203 1 004
Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : Hj. SAIDAH USMAN YUNIS, S.Pd.I
NIP : 19570704 197801 2 002
Pangkat / Gol : Pembina Tkt. I, IV/b
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD Inpres 4 Birobuli

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan
dan apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan Kota Palu

H. ANSYAR SUTIADI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19721213 199203 1 004

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Masjid Raya Nomor 04
Kelurahan : Lolu Utara Telepon : (0451) 451439
Kecamatan : Palu Selatan Faximile : (0451) 427342
Kota : Palu E-Mail : disdik-palu@telkom.net
Propinsi : Sulawesi Tengah Kode Pos : 94125

Lampiran : Surat Edaran Kepala Badan

Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 12 Tahun 2002
Tanggal : 17 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 862/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : M. SADLY LESNUSA, S.Sos.,M.Si
NIP : 19720225 199203 1 003
 Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kota
Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : ROSGAMAR SABAN
NIP : 19720922 200701 2 016
Pangkat / Gol : Pengatur, II/c
Jabatan : Staf
Unit Kerja : UPTD Pendidikan Kecamatan Palu Selatan

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan
dan apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kota Palu

M. SADLY LESNUSA, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19720225 199203 1 003

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Masjid Raya Nomor 04
Kelurahan : Lolu Utara Telepon : (0451) 451439
Kecamatan : Palu Selatan Faximile : (0451) 427342
Kota : Palu E-Mail : disdik-palu@telkom.net
Propinsi : Sulawesi Tengah Kode Pos : 94125

Lampiran : Surat Edaran Kepala Badan

Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 12 Tahun 2002
Tanggal : 17 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 862/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : M. SADLY LESNUSA, S.Sos.,M.Si
NIP : 19720225 199203 1 003
 Pangkat / Gol : Pembina Tkt. I, IV/b
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kota
Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : ULINA MORATU, S.Pd
NIP : 19561105 198201 2 002
Pangkat / Gol : Pembina, IV/a
Jabatan : Guru
Unit Kerja : SD Inpres 2 Tatura

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan
dan apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kota Palu

M. SADLY LESNUSA, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19720225 199203 1 003

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Masjid Raya Nomor 04
Kelurahan : Lolu Utara Telepon : (0451) 451439
Kecamatan : Palu Selatan Faximile : (0451) 427342
Kota : Palu E-Mail : disdik-palu@telkom.net
Propinsi : Sulawesi Tengah Kode Pos : 94125

Lampiran : Surat Edaran Kepala Badan

Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 12 Tahun 2002
Tanggal : 17 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 862/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : M. SADLY LESNUSA, S.Sos.,M.Si
NIP : 19720225 199203 1 003
Pangkat / Gol : Pembina Tkt. I, IV/b
 Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kota
Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : ARDIANUS
NIP : 19630625 198803 1 010
Pangkat / Gol : Pengatur Muda Tkt. I, II/b
Jabatan : Penjaga Sekolah
Unit Kerja : SD Inpres 5 Lolu

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan
dan apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kota Palu

M. SADLY LESNUSA, S.Sos.,M.Si

Pembina Tkt. I
NIP 19720225 199203 1 003

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Masjid Raya Nomor 04
Kelurahan : Lolu Utara Telepon : (0451) 451439
Kecamatan : Palu Selatan Faximile : (0451) 427342
Kota : Palu E-Mail : disdik-palu@telkom.net
Propinsi : Sulawesi Tengah Kode Pos : 94125

Lampiran : Surat Edaran Kepala Badan

Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 12 Tahun 2002
Tanggal : 17 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 862/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : M. SADLY LESNUSA, S.Sos.,M.Si
NIP : 19720225 199203 1 003
Pangkat / Gol : Pembina Tkt. I, IV/b
 Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kota
Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : NORLIN LAMBAJU, SS
NIP : 19561128 199101 2 001
Pangkat / Gol : Penata Muda Tkt. I, III/b
Jabatan : Guru
Unit Kerja : SD Advent Palu

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan
dan apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kota Palu

M. SADLY LESNUSA, S.Sos.,M.Si

Pembina Tkt. I
NIP 19720225 199203 1 003

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Masjid Raya Nomor 04
Kelurahan : Lolu Utara Telepon : (0451) 451439
Kecamatan : Palu Selatan Faximile : (0451) 427342
Kota : Palu E-Mail : disdik-palu@telkom.net
Propinsi : Sulawesi Tengah Kode Pos : 94125

Lampiran : Surat Edaran Kepala Badan

Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 12 Tahun 2002
Tanggal : 17 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 862/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : M. SADLY LESNUSA, S.Sos.,M.Si
NIP : 19720225 199203 1 003
Pangkat / Gol : Pembina Tkt. I, IV/b
 Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kota
Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : NURAENI ABDUL WAHID, A.Ma.Pd
NIP : 19560904 197910 2 001
Pangkat / Gol : Pembina, IV/a
Jabatan : Guru
Unit Kerja : SD Inpres I Birobuli

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan
dan apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kota Palu

M. SADLY LESNUSA, S.Sos.,M.Si

Pembina Tkt. I
NIP 19720225 199203 1 003

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Masjid Raya Nomor 04
Kelurahan : Lolu Utara Telepon : (0451) 451439
Kecamatan : Palu Selatan Faximile : (0451) 427342
Kota : Palu E-Mail : disdik-palu@telkom.net
Propinsi : Sulawesi Tengah Kode Pos : 94125

Lampiran : Surat Edaran Kepala Badan

Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 12 Tahun 2002
Tanggal : 17 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 862/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : M. SADLY LESNUSA, S.Sos.,M.Si
NIP : 19720225 199203 1 003
Pangkat / Gol : Pembina Tkt. I, IV/b
 Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kota
Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : NURYANI, A.Ma.Pd
NIP : 19561020 198412 2 002
Pangkat / Gol : Pembina, IV/a
Jabatan : Guru
Unit Kerja : SDN Tatanga

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan
dan apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kota Palu

M. SADLY LESNUSA, S.Sos.,M.Si

Pembina Tkt. I
NIP 19720225 199203 1 003

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Masjid Raya Nomor 04
Kelurahan : Lolu Utara Telepon : (0451) 451439
Kecamatan : Palu Selatan Faximile : (0451) 427342
Kota : Palu E-Mail : disdik-palu@telkom.net
Propinsi : Sulawesi Tengah Kode Pos : 94125

Lampiran : Surat Edaran Kepala Badan

Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 12 Tahun 2002
Tanggal : 17 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 862/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : M. SADLY LESNUSA, S.Sos.,M.Si
NIP : 19720225 199203 1 003
Pangkat / Gol : Pembina Tkt. I, IV/b
 Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kota
Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : LATOHAR
NIP : 19580716 198803 1 006
Pangkat / Gol : Pengatur Muda Tkt. I, II/b
Jabatan : Pelaksana
Unit Kerja : UPTD Pend. Dan Kebud. Kecamatan Palu Selatan

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan
dan apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kota Palu

M. SADLY LESNUSA, S.Sos.,M.Si

Pembina Tkt. I
NIP 19720225 199203 1 003

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Masjid Raya Nomor 04
Kelurahan : Lolu Utara Telepon : (0451) 451439
Kecamatan : Palu Selatan Faximile : (0451) 427342
Kota : Palu E-Mail : disdik-palu@telkom.net
Propinsi : Sulawesi Tengah Kode Pos : 94125

Lampiran : Surat Edaran Kepala Badan

Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 12 Tahun 2002
Tanggal : 17 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 862/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : M. SADLY LESNUSA, S.Sos.,M.Si
NIP : 19720225 199203 1 003
Pangkat / Gol : Pembina Tkt. I, IV/b
 Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kota
Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : BASRI
NIP : 19580712 198205 1 001
Pangkat / Gol : Pengatur Muda, II/a
Jabatan : Penjaga Sekolah
Unit Kerja : SDN Inpres 3 Tatura

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan
dan apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kota Palu

M. SADLY LESNUSA, S.Sos.,M.Si

Pembina Tkt. I
NIP 19720225 199203 1 003

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Masjid Raya Nomor 04
Kelurahan : Lolu Utara Telepon : (0451) 451439
Kecamatan : Palu Selatan Faximile : (0451) 427342
Kota : Palu E-Mail : disdik-palu@telkom.net
Propinsi : Sulawesi Tengah Kode Pos : 94125

Lampiran : Surat Edaran Kepala Badan

Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 12 Tahun 2002
Tanggal : 17 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 862/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : M. SADLY LESNUSA, S.Sos.,M.Si
NIP : 19720225 199203 1 003
Pangkat / Gol : Pembina Tkt. I, IV/b
 Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kota
Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : STIEN NELLY ELDA WAWO, S.Pd. SD
NIP : 19670110 199307 2 001
Pangkat / Gol : Pembina, IV/a
Jabatan : Guru
Unit Kerja : SD Inpres 1 Kawatuna

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan
dan apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kota Palu

M. SADLY LESNUSA, S.Sos.,M.Si

Pembina Tkt. I
NIP 19720225 199203 1 003

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Masjid Raya Nomor 04
Kelurahan : Lolu Utara Telepon : (0451) 451439
Kecamatan : Palu Selatan Faximile : (0451) 427342
Kota : Palu E-Mail : disdik-palu@telkom.net
Propinsi : Sulawesi Tengah Kode Pos : 94125

Lampiran : Surat Edaran Kepala Badan

Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 12 Tahun 2002
Tanggal : 17 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 862/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : M. SADLY LESNUSA, S.Sos.,M.Si
NIP : 19720225 199203 1 003
Pangkat / Gol : Pembina Tkt. I, IV/b
 Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kota
Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : Hj. HAMRIA, A.Ma.Pd
NIP : 19590305 197910 2 003
Pangkat / Gol : Pembina, IV/a
Jabatan : Guru
Unit Kerja : MI Sis Aljufri Tatura

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan
dan apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kota Palu

M. SADLY LESNUSA, S.Sos.,M.Si

Pembina Tkt. I
NIP 19720225 199203 1 003

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Masjid Raya Nomor 04
Kelurahan : Lolu Utara Telepon : (0451) 451439
Kecamatan : Palu Selatan Faximile : (0451) 427342
Kota : Palu E-Mail : disdik-palu@telkom.net
Propinsi : Sulawesi Tengah Kode Pos : 94125

Lampiran : Surat Edaran Kepala Badan

Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 12 Tahun 2002
Tanggal : 17 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 862/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : M. SADLY LESNUSA, S.Sos.,M.Si
NIP : 19720225 199203 1 003
Pangkat / Gol : Pembina Tkt. I, IV/b
 Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kota
Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : HIDJAIYAH, A.Ma
NIP : 19590610 198501 2 001
Pangkat / Gol : Pembina, IV/a
Jabatan : Guru
Unit Kerja : MI Sis Aljufri Tatura

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan
dan apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kota Palu

M. SADLY LESNUSA, S.Sos.,M.Si

Pembina Tkt. I
NIP 19720225 199203 1 003

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Masjid Raya Nomor 04
Kelurahan : Lolu Utara Telepon : (0451) 451439
Kecamatan : Palu Selatan Faximile : (0451) 427342
Kota : Palu E-Mail : disdik-palu@telkom.net
Propinsi : Sulawesi Tengah Kode Pos : 94125

Lampiran : Surat Edaran Kepala Badan

Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 12 Tahun 2002
Tanggal : 17 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 862/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : M. SADLY LESNUSA, S.Sos.,M.Si
NIP : 19720225 199203 1 003
Pangkat / Gol : Pembina Tkt. I, IV/b
 Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kota
Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : SURESMI, A.Ma.Pd
NIP : 19601020 198412 2 001
Pangkat / Gol : Pembina, IV/a
Jabatan : Guru
Unit Kerja : MI Sis Aljufri Tatura

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan
dan apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kota Palu

M. SADLY LESNUSA, S.Sos.,M.Si

Pembina Tkt. I
NIP 19720225 199203 1 003

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Masjid Raya Nomor 04
Kelurahan : Lolu Utara Telepon : (0451) 451439
Kecamatan : Palu Selatan Faximile : (0451) 427342
Kota : Palu E-Mail : disdik-palu@telkom.net
Propinsi : Sulawesi Tengah Kode Pos : 94125

Lampiran : Surat Edaran Kepala Badan

Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 12 Tahun 2002
Tanggal : 17 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 862/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : M. SADLY LESNUSA, S.Sos.,M.Si
NIP : 19720225 199203 1 003
Pangkat / Gol : Pembina Tkt. I, IV/b
 Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kota
Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : SADDIAH, S.Pd. M.Pd
NIP : 19741212 200312 2 007
Pangkat / Gol : Penata Muda Tkt. I, III/b
Jabatan : Guru
Unit Kerja : MI Sis Aljufri Tatura

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan
dan apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kota Palu

M. SADLY LESNUSA, S.Sos.,M.Si

Pembina Tkt. I
NIP 19720225 199203 1 003

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Masjid Raya Nomor 04
Kelurahan : Lolu Utara Telepon : (0451) 451439
Kecamatan : Palu Selatan Faximile : (0451) 427342
Kota : Palu E-Mail : disdik-palu@telkom.net
Propinsi : Sulawesi Tengah Kode Pos : 94125

Lampiran : Surat Edaran Kepala Badan

Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 12 Tahun 2002
Tanggal : 17 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 862/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : M. SADLY LESNUSA, S.Sos.,M.Si
NIP : 19720225 199203 1 003
Pangkat / Gol : Pembina Tkt. I, IV/b
 Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kota
Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : HIKMA, A.Ma
NIP : 19620327 198611 2 001
Pangkat / Gol : Penata Tkt. I, III/d
Jabatan : Guru
Unit Kerja : SDN Tatanga

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan
dan apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kota Palu

M. SADLY LESNUSA, S.Sos.,M.Si

Pembina Tkt. I
NIP 19720225 199203 1 003

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Masjid Raya Nomor 04
Kelurahan : Lolu Utara Telepon : (0451) 451439
Kecamatan : Palu Selatan Faximile : (0451) 427342
Kota : Palu E-Mail : disdik-palu@telkom.net
Propinsi : Sulawesi Tengah Kode Pos : 94125

Lampiran : Surat Edaran Kepala Badan

Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 12 Tahun 2002
Tanggal : 17 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 862/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : M. SADLY LESNUSA, S.Sos.,M.Si
NIP : 19720225 199203 1 003
Pangkat / Gol : Pembina Tkt. I, IV/b
 Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kota
Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : ASNI YERDIAN PEHOTU, A.Ma
NIP : 19560418 198206 2 001
Pangkat / Gol : Pembina, IV/a
Jabatan : Guru
Unit Kerja : SDN 13 Palu

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan
dan apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kota Palu

M. SADLY LESNUSA, S.Sos.,M.Si

Pembina Tkt. I
NIP 19720225 199203 1 003

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Masjid Raya Nomor 04
Kelurahan : Lolu Utara Telepon : (0451) 451439
Kecamatan : Palu Selatan Faximile : (0451) 427342
Kota : Palu E-Mail : disdik-palu@telkom.net
Propinsi : Sulawesi Tengah Kode Pos : 94125

Lampiran : Surat Edaran Kepala Badan

Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 12 Tahun 2002
Tanggal : 17 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 862/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : M. SADLY LESNUSA, S.Sos.,M.Si
NIP : 19720225 199203 1 003
Pangkat / Gol : Pembina Tkt. I, IV/b
 Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kota
Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : SUHUMA
NIP : 19630602 198201 1 001
Pangkat / Gol : Pengatur Muda, II/a
Jabatan : Penjaga Sekolah
Unit Kerja : SDN Inpres 4 Birobuli

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan
dan apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kota Palu

M. SADLY LESNUSA, S.Sos.,M.Si

Pembina Tkt. I
NIP 19720225 199203 1 003

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Masjid Raya Nomor 04
Kelurahan : Lolu Utara Telepon : (0451) 451439
Kecamatan : Palu Selatan Faximile : (0451) 427342
Kota : Palu E-Mail : disdik-palu@telkom.net
Propinsi : Sulawesi Tengah Kode Pos : 94125

Lampiran : Surat Edaran Kepala Badan

Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 12 Tahun 2002
Tanggal : 17 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 862/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : M. SADLY LESNUSA, S.Sos.,M.Si
NIP : 19720225 199203 1 003
Pangkat / Gol : Pembina Tkt. I, IV/b
 Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kota
Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : YULIANA RISA, S.Pd
NIP : 19560512 197706 2 001
Pangkat / Gol : Pembina, IV/a
Jabatan : Guru
Unit Kerja : SDN Inpres 1 Lolu

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan
dan apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kota Palu

M. SADLY LESNUSA, S.Sos.,M.Si

Pembina Tkt. I
NIP 19720225 199203 1 003

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Masjid Raya Nomor 04
Kelurahan : Lolu Utara Telepon : (0451) 451439
Kecamatan : Palu Selatan Faximile : (0451) 427342
Kota : Palu E-Mail : disdik-palu@telkom.net
Propinsi : Sulawesi Tengah Kode Pos : 94125

Lampiran : Surat Edaran Kepala Badan

Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 12 Tahun 2002
Tanggal : 17 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 862/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : M. SADLY LESNUSA, S.Sos.,M.Si
NIP : 19720225 199203 1 003
Pangkat / Gol : Pembina Tkt. I, IV/b
 Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kota
Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : RANECINO LIUGAU
NIP : 19560721 197701 2 006
Pangkat / Gol : Pembina, IV/a
Jabatan : Guru
Unit Kerja : SDN 23 Palu

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan
dan apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kota Palu

M. SADLY LESNUSA, S.Sos.,M.Si

Pembina Tkt. I
NIP 19720225 199203 1 003

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Masjid Raya Nomor 04
Kelurahan : Lolu Utara Telepon : (0451) 451439
Kecamatan : Palu Selatan Faximile : (0451) 427342
Kota : Palu E-Mail : disdik-palu@telkom.net
Propinsi : Sulawesi Tengah Kode Pos : 94125

Lampiran : Surat Edaran Kepala Badan

Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 12 Tahun 2002
Tanggal : 17 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 862/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : M. SADLY LESNUSA, S.Sos.,M.Si
NIP : 19720225 199203 1 003
Pangkat / Gol : Pembina Tkt. I, IV/b
 Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kota
Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : JESTIN PADJALO
NIP : 19561110 198201 2 007
Pangkat / Gol : Pembina, IV/a
Jabatan : Guru
Unit Kerja : SDN 16 Palu

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan
dan apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kota Palu

M. SADLY LESNUSA, S.Sos.,M.Si

Pembina Tkt. I
NIP 19720225 199203 1 003

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Masjid Raya Nomor 04
Kelurahan : Lolu Utara Telepon : (0451) 451439
Kecamatan : Palu Selatan Faximile : (0451) 427342
Kota : Palu E-Mail : disdik-palu@telkom.net
Propinsi : Sulawesi Tengah Kode Pos : 94125

Lampiran : Surat Edaran Kepala Badan

Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 12 Tahun 2002
Tanggal : 17 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 862/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : M. SADLY LESNUSA, S.Sos.,M.Si
NIP : 19720225 199203 1 003
Pangkat / Gol : Pembina Tkt. I, IV/b
 Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaa Kota
Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : YULIANTI, S.Pd
NIP : 19830716 200801 2 012
Pangkat / Gol : Penata Muda, III/a
Jabatan : Guru
Unit Kerja : SDI Nurul Ikhlas Palupi

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan
dan apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kota Palu

M. SADLY LESNUSA, S.Sos.,M.Si

Pembina Tkt. I
NIP 19720225 199203 1 003

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Masjid Raya Nomor 04
Kelurahan : Lolu Utara Telepon : (0451) 451439
Kecamatan : Palu Selatan Faximile : (0451) 427342
Kota : Palu E-Mail : disdik-palu@telkom.net
Propinsi : Sulawesi Tengah Kode Pos : 94125

Lampiran : Surat Edaran Kepala Badan

Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 12 Tahun 2002
Tanggal : 17 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 862/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : M. SADLY LESNUSA, S.Sos.,M.Si
NIP : 19720225 199203 1 003
Pangkat / Gol : Pembina Tkt. I, IV/b
 Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaa Kota
Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : HELENA TODUNGGODA, A.Ma.Pd
NIP : 19560701 198103 2 010
Pangkat / Gol : Pembina, IV/a
Jabatan : Guru
Unit Kerja : SDN 1 Tatura

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan
dan apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Palu,
Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kota Palu

M. SADLY LESNUSA, S.Sos.,M.Si

Pembina Tkt. I
NIP 19720225 199203 1 003

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Masjid Raya Nomor 04
Kelurahan : Lolu Utara Telepon : (0451) 451439
Kecamatan : Palu Selatan Faximile : (0451) 427342
Kota : Palu E-Mail : disdik-palu@telkom.net
Propinsi : Sulawesi Tengah Kode Pos : 94125

Lampiran : Surat Edaran Kepala Badan

Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 12 Tahun 2002
Tanggal : 17 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 862/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : M. SADLY LESNUSA, S.Sos.,M.Si
NIP : 19720225 199203 1 003
Pangkat / Gol : Pembina Tkt. I, IV/b
 Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaa Kota
Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : MUH. ISRUN, S.Pd.I
NIP : 19560520 199002 1 001
Pangkat / Gol : Penata, III/c
Jabatan : Guru
Unit Kerja : SDN 23 Palu

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan
dan apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Palu, 2015
Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kota Palu

M. SADLY LESNUSA, S.Sos.,M.Si

Pembina Tkt. I
NIP 19720225 199203 1 003

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Masjid Raya Nomor 04
Kelurahan : Lolu Utara Telepon : (0451) 451439
Kecamatan : Palu Selatan Faximile : (0451) 427342
Kota : Palu E-Mail : disdik-palu@telkom.net
Propinsi : Sulawesi Tengah Kode Pos : 94125

Lampiran : Surat Edaran Kepala Badan

Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 12 Tahun 2002
Tanggal : 17 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 862/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : M. SADLY LESNUSA, S.Sos.,M.Si
NIP : 19720225 199203 1 003
Pangkat / Gol : Pembina Tkt. I, IV/b
 Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaa Kota
Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : FATIMAH, S.Pd.I
NIP : 19581221 198206 2 001
Pangkat / Gol : Pembina, IV/a
Jabatan : Guru
Unit Kerja : SD Inpres Petobo

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan
dan apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Palu, 2015
Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kota Palu

M. SADLY LESNUSA, S.Sos.,M.Si

Pembina Tkt. I
NIP 19720225 199203 1 003

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Masjid Raya Nomor 04
Kelurahan : Lolu Utara Telepon : (0451) 451439
Kecamatan : Palu Selatan Faximile : (0451) 427342
Kota : Palu E-Mail : disdik-palu@telkom.net
Propinsi : Sulawesi Tengah Kode Pos : 94125

Lampiran : Surat Edaran Kepala Badan

Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 12 Tahun 2002
Tanggal : 17 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 862/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : M. SADLY LESNUSA, S.Sos.,M.Si
NIP : 19720225 199203 1 003
 Pangkat / Gol : Pembina Tkt. I, IV/b
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaa Kota
Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : MEI IRAWATY, S.Pd
NIP : 19740530 200801 2 009
Pangkat / Gol : Penata Muda, III/a
Jabatan : Guru
Unit Kerja : SDN Inpres 4 Lolu

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan
dan apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Palu, 2015
Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kota Palu

M. SADLY LESNUSA, S.Sos.,M.Si

Pembina Tkt. I
NIP 19720225 199203 1 003

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Masjid Raya Nomor 04
Kelurahan : Lolu Utara Telepon : (0451) 451439
Kecamatan : Palu Selatan Faximile : (0451) 427342
Kota : Palu E-Mail : disdik-palu@telkom.net
Propinsi : Sulawesi Tengah Kode Pos : 94125

Lampiran : Surat Edaran Kepala Badan

Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 12 Tahun 2002
Tanggal : 17 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 862/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : M. SADLY LESNUSA, S.Sos.,M.Si
 NIP : 19720225 199203 1 003
Pangkat / Gol : Pembina Tkt. I, IV/b
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaa Kota
Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : Hj. ERNA, A.Ma.Pd
NIP : 19640110 198310 2 001
Pangkat / Gol : Pembina, IV/a
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SDN 2 Palu

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan
dan apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Palu, 2015
Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kota Palu

M. SADLY LESNUSA, S.Sos.,M.Si

Pembina Tkt. I
NIP 19720225 199203 1 003

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Masjid Raya Nomor 04
Kelurahan : Lolu Utara Telepon : (0451) 451439
Kecamatan : Palu Selatan Faximile : (0451) 427342
Kota : Palu E-Mail : disdik-palu@telkom.net
Propinsi : Sulawesi Tengah Kode Pos : 94125

Lampiran : Surat Edaran Kepala Badan

Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 12 Tahun 2002
Tanggal : 17 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 862/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

 Nama : M. SADLY LESNUSA, S.Sos.,M.Si
NIP : 19720225 199203 1 003
Pangkat / Gol : Pembina Tkt. I, IV/b
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaa Kota
Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : AMALUDIN
NIP : 19580202 198201 1 003
Pangkat / Gol : Juru Tkt. I, I/d
Jabatan : Penjaga Sekolah
Unit Kerja : SDN Inpres 3 Birobuli

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan
dan apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Palu, 2015
Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kota Palu

M. SADLY LESNUSA, S.Sos.,M.Si

Pembina Tkt. I
NIP 19720225 199203 1 003

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Masjid Raya Nomor 04
Kelurahan : Lolu Utara Telepon : (0451) 451439
Kecamatan : Palu Selatan Faximile : (0451) 427342
Kota : Palu E-Mail : disdik-palu@telkom.net
Propinsi : Sulawesi Tengah Kode Pos : 94125

Lampiran : Surat Edaran Kepala Badan

Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 12 Tahun 2002
Tanggal : 17 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 862/ /Dikbud
 Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : M. SADLY LESNUSA, S.Sos.,M.Si
NIP : 19720225 199203 1 003
Pangkat / Gol : Pembina Tkt. I, IV/b
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaa Kota
Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : NORLIN LAMBAJU, SS
NIP : 19561128 199101 2 001
Pangkat / Gol : Penata Muda Tkt. I, III/b
Jabatan : Guru
Unit Kerja : SDK Advent Palu

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan
dan apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Palu, 2015
Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kota Palu

M. SADLY LESNUSA, S.Sos.,M.Si

Pembina Tkt. I
NIP 19720225 199203 1 003

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Masjid Raya Nomor 04
Kelurahan : Lolu Utara Telepon : (0451) 451439
Kecamatan : Palu Selatan Faximile : (0451) 427342
Kota : Palu E-Mail : disdik-palu@telkom.net
Propinsi : Sulawesi Tengah Kode Pos : 94125

Lampiran : Surat Edaran Kepala Badan

Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 12 Tahun 2002
Tanggal : 17 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
 Nomor : 862/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : M. SADLY LESNUSA, S.Sos.,M.Si
NIP : 19720225 199203 1 003
Pangkat / Gol : Pembina Tkt. I, IV/b
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaa Kota
Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : Hj. RATNA SAHEMPA, A.Ma.Pd
NIP : 19570606 198103 2 009
Pangkat / Gol : Pembina, IV/a
Jabatan : Guru
Unit Kerja : SD Alkhairaat 2 Palu

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan
dan apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Palu, 2015
Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kota Palu

M. SADLY LESNUSA, S.Sos.,M.Si

Pembina Tkt. I
NIP 19720225 199203 1 003

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Masjid Raya Nomor 04
Kelurahan : Lolu Utara Telepon : (0451) 451439
Kecamatan : Palu Selatan Faximile : (0451) 427342
Kota : Palu E-Mail : disdik-palu@telkom.net
Propinsi : Sulawesi Tengah Kode Pos : 94125

Lampiran : Surat Edaran Kepala Badan

Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 12 Tahun 2002
Tanggal : 17 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
 Nomor : 862/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : M. SADLY LESNUSA, S.Sos.,M.Si
NIP : 19720225 199203 1 003
Pangkat / Gol : Pembina Tkt. I, IV/b
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaa Kota
Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : FATMAWATY GUMOHONG, A.Ma.Pd
NIP : 19770712 200701 2 031
Pangkat / Gol : Pengatur Muda Tkt. I. II/b
Jabatan : Guru
Unit Kerja : SDN Pengawu

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan
dan apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Palu, 2015
Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kota Palu

M. SADLY LESNUSA, S.Sos.,M.Si

Pembina Tkt. I
NIP 19720225 199203 1 003

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Masjid Raya Nomor 04
Kelurahan : Lolu Utara Telepon : (0451) 451439
Kecamatan : Palu Selatan Faximile : (0451) 427342
Kota : Palu E-Mail : disdik-palu@telkom.net
Propinsi : Sulawesi Tengah Kode Pos : 94125

Lampiran : Surat Edaran Kepala Badan

Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 12 Tahun 2002
Tanggal : 17 Juni 2002
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 862/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : M. SADLY LESNUSA, S.Sos.,M.Si
NIP : 19720225 199203 1 003
Pangkat / Gol : Pembina Tkt. I, IV/b
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaa Kota
Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : Drs. KARYONO
NIP : 19560529 197701 1 001
Pangkat / Gol : Pembina, IV/a
Jabatan : Pengawas
Unit Kerja : UPTD Kecamatan Palu Selatan

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan
dan apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Palu, 2015
Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kota Palu

M. SADLY LESNUSA, S.Sos.,M.Si

Pembina Tkt. I
NIP 19720225 199203 1 003

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Masjid Raya Nomor 04
Kelurahan : Lolu Utara Telepon : (0451) 451439
Kecamatan : Palu Selatan Faximile : (0451) 427342
Kota : Palu E-Mail : disdik-palu@telkom.net
Propinsi : Sulawesi Tengah Kode Pos : 94125

Lampiran : Surat Edaran Kepala Badan

Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 12 Tahun 2002
Tanggal : 17 Juni 2002
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 862/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : M. SADLY LESNUSA, S.Sos.,M.Si
NIP : 19720225 199203 1 003
Pangkat / Gol : Pembina Tkt. I, IV/b
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaa Kota
Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : MISDAH LOMULI
NIP : 19591007 198207 2 001
Pangkat / Gol : Pembina, IV/a
Jabatan : Guru
Unit Kerja : SDN Tatanga

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan
dan apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Palu, 2015
Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kota Palu

M. SADLY LESNUSA, S.Sos.,M.Si

Pembina Tkt. I
NIP 19720225 199203 1 003

PEMERIPEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Masjid Raya Nomor 04
Kelurahan : Lolu Utara Telepon : (0451) 451439
Kecamatan : Palu Selatan Faximile : (0451) 427342
Kota : Palu E-Mail : disdik-palu@telkom.net
Propinsi : Sulawesi Tengah Kode Pos : 94125

Lampiran : Surat Edaran Kepala Badan

Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 12 Tahun 2002
 Tanggal : 17 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 862/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : M. SADLY LESNUSA, S.Sos.,M.Si
NIP : 19720225 199203 1 003
Pangkat / Gol : Pembina Tkt. I, IV/b
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaa Kota
Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : HAERIAH PUTALAN
NIP : 19560117 197801 2 001
Pangkat / Gol : Pembina, IV/a
Jabatan : Guru
Unit Kerja : SDN Inpres 1 Birobuli

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan
dan apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Palu, 2015
Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kota Palu

M. SADLY LESNUSA, S.Sos.,M.Si

Pembina Tkt. I
NIP 19720225 199203 1 003

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Masjid Raya Nomor 04
Kelurahan : Lolu Utara Telepon : (0451) 451439
Kecamatan : Palu Selatan Faximile : (0451) 427342
Kota : Palu E-Mail : disdik-palu@telkom.net
Propinsi : Sulawesi Tengah Kode Pos : 94125

Lampiran : Surat Edaran Kepala Badan

Administrasi Kepegawaian Negara
 Nomor : 12 Tahun 2002
Tanggal : 17 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 862/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : M. SADLY LESNUSA, S.Sos.,M.Si
NIP : 19720225 199203 1 003
Pangkat / Gol : Pembina Tkt. I, IV/b
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaa Kota
Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : MAHFUD U. DUNA, A.Ma.Pd
NIP : 19560210 198103 1 017
Pangkat / Gol : Pembina, IV/a
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD Inpres Tavanjuka

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan
dan apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Palu, 2015
Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kota Palu

M. SADLY LESNUSA, S.Sos.,M.Si

Pembina Tkt. I
NIP 19720225 199203 1 003

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Masjid Raya Nomor 04
Kelurahan : Lolu Utara Telepon : (0451) 451439
Kecamatan : Palu Selatan Faximile : (0451) 427342
Kota : Palu E-Mail : disdik-palu@telkom.net
Propinsi : Sulawesi Tengah Kode Pos : 94125
 Lampiran : Surat Edaran Kepala Badan
Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 12 Tahun 2002
Tanggal : 17 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 862/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : M. SADLY LESNUSA, S.Sos.,M.Si
NIP : 19720225 199203 1 003
Pangkat / Gol : Pembina Tkt. I, IV/b
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaa Kota
Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : ASMINAH, A.Ma.Pd
NIP : 19551224 198307 2 001
Pangkat / Gol : Penata Tkt. I, III/d
Jabatan : Guru
Unit Kerja : SDN 7 Palu

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan
dan apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Palu, 2015
Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kota Palu

M. SADLY LESNUSA, S.Sos.,M.Si

Pembina Tkt. I
NIP 19720225 199203 1 003

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Masjid Raya Nomor 04
Kelurahan : Lolu Utara Telepon : (0451) 451439
Kecamatan : Palu Selatan Faximile : (0451) 427342
Kota : Palu E-Mail : disdik-palu@telkom.net
Propinsi : Sulawesi Tengah Kode Pos : 94125
 Lampiran : Surat Edaran Kepala Badan
Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 12 Tahun 2002
Tanggal : 17 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 862/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : M. SADLY LESNUSA, S.Sos.,M.Si
NIP : 19720225 199203 1 003
Pangkat / Gol : Pembina Tkt. I, IV/b
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaa Kota
Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : SUSTIANI S, SAADJAD, S.Pd.I
NIP : 19671027 198803 2 005
Pangkat / Gol : Pembina, IV/a
Jabatan : Guru
Unit Kerja : SDN 1 Tatura

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan
dan apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Palu, 2015
Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kota Palu

M. SADLY LESNUSA, S.Sos.,M.Si

Pembina Tkt. I
NIP 19720225 199203 1 003

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Masjid Raya Nomor 04
Kelurahan : Lolu Utara Telepon : (0451) 451439
Kecamatan : Palu Selatan Faximile : (0451) 427342
Kota : Palu E-Mail : disdik-palu@telkom.net
Propinsi : Sulawesi Tengah Kode Pos : 94125

Lampiran : Surat Edaran Kepala Badan

Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 12 Tahun 2002
Tanggal : 17 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 862/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : M. SADLY LESNUSA, S.Sos.,M.Si
NIP : 19720225 199203 1 003
Pangkat / Gol : Pembina Tkt. I, IV/b
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaa Kota
Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : LUDIA BUTTULELE, S.Pd
NIP : 19560223 198103 2 004
Pangkat / Gol : Pembina, IV/a
Jabatan : Guru SDK Bala Keselamatan Palu

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan
dan apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Palu, 2015
Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kota Palu

M. SADLY LESNUSA, S.Sos.,M.Si

Pembina Tkt. I
NIP 19720225 199203 1 003

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Masjid Raya Nomor 04
Kelurahan : Lolu Utara Telepon : (0451) 451439
Kecamatan : Palu Selatan Faximile : (0451) 427342
Kota : Palu E-Mail : disdik-palu@telkom.net
Propinsi : Sulawesi Tengah Kode Pos : 94125

Lampiran : Surat Edaran Kepala Badan

Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 12 Tahun 2002
Tanggal : 17 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 862/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : M. SADLY LESNUSA, S.Sos.,M.Si
NIP : 19720225 199203 1 003
Pangkat / Gol : Pembina Tkt. I, IV/b
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaa Kota
Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : RAPTEN MUBANGGO
NIP : 19551023 197701 2 004
Pangkat / Gol : Pembina, IV/a
Jabatan : Guru SDK Bala Keselamatan Palu

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan
dan apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Palu, 2015
Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kota Palu

M. SADLY LESNUSA, S.Sos.,M.Si

Pembina Tkt. I
NIP 19720225 199203 1 003

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Masjid Raya Nomor 04
Kelurahan : Lolu Utara Telepon : (0451) 451439
Kecamatan : Palu Selatan Faximile : (0451) 427342
Kota : Palu E-Mail : disdik-palu@telkom.net
Propinsi : Sulawesi Tengah Kode Pos : 94125

Lampiran : Surat Edaran Kepala Badan

Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 12 Tahun 2002
Tanggal : 17 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 862/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : M. SADLY LESNUSA, S.Sos.,M.Si
NIP : 19720225 199203 1 003
Pangkat / Gol : Pembina Tkt. I, IV/b
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaa Kota
Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : MASMIN BASIR
NIP : 19560101 197910 2 002
Pangkat / Gol : Pembina, IV/a
Jabatan : Guru SD Inpres I Tanamodindi

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan
dan apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Palu, 2015
Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kota Palu

M. SADLY LESNUSA, S.Sos.,M.Si

Pembina Tkt. I
NIP 19720225 199203 1 003

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
 Jalan Masjid Raya Nomor 04
Kelurahan : Lolu Utara Telepon : (0451) 451439
Kecamatan : Palu Selatan Faximile : (0451) 427342
Kota : Palu E-Mail : disdik-palu@telkom.net
Propinsi : Sulawesi Tengah Kode Pos : 94125

Lampiran : Surat Edaran Kepala Badan

Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 12 Tahun 2002
Tanggal : 17 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 862/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : M. SADLY LESNUSA, S.Sos.,M.Si
NIP : 19720225 199203 1 003
Pangkat / Gol : Pembina Tkt. I, IV/b
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaa Kota
Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : D. L NTJALAMA
NIP : 19551120 197801 2 003
Pangkat / Gol : Pembina, IV/a
Jabatan : Guru SD Inpres 1 Tatura

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan
dan apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Palu, 2015
Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kota Palu

M. SADLY LESNUSA, S.Sos.,M.Si

Pembina Tkt. I
NIP 19720225 199203 1 003

PEMERINTAH KOTA PALU

 DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Masjid Raya Nomor 04
Kelurahan : Lolu Utara Telepon : (0451) 451439
Kecamatan : Palu Selatan Faximile : (0451) 427342
Kota : Palu E-Mail : disdik-palu@telkom.net
Propinsi : Sulawesi Tengah Kode Pos : 94125

Lampiran : Surat Edaran Kepala Badan

Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 12 Tahun 2002
Tanggal : 17 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 862/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : M. SADLY LESNUSA, S.Sos.,M.Si
NIP : 19720225 199203 1 003
Pangkat / Gol : Pembina Tkt. I, IV/b
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaa Kota
Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : Drs. IDUL FITHRI
NIP : 19551115 198703 1 004
Pangkat / Gol : Pembina, IV/a
Jabatan : Guru SMK Negeri 3 Palu

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan
dan apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Palu, Juni 2015

Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kota Palu

M. SADLY LESNUSA, S.Sos.,M.Si

Pembina Tkt. I
NIP 19720225 199203 1 003

PEMERINTAH KOTA PALU

 DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Masjid Raya Nomor 04
Kelurahan : Lolu Utara Telepon : (0451) 451439
Kecamatan : Palu Selatan Faximile : (0451) 427342
Kota : Palu E-Mail : disdik-palu@telkom.net
Propinsi : Sulawesi Tengah Kode Pos : 94125

Lampiran : Surat Edaran Kepala Badan

Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 12 Tahun 2002
Tanggal : 17 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 862/ /Dikbud

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : M. SADLY LESNUSA, S.Sos.,M.Si
NIP : 19720225 199203 1 003
Pangkat / Gol : Pembina Tkt. I, IV/b
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaa Kota
Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : YASIN YUSUP
NIP : 19820613 200801 1 011
Pangkat / Gol : Juru Tkt I, I/d
Jabatan : Staf Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kota
Palu

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan
dan apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Palu, Oktober 2015

Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kota Palu

M. SADLY LESNUSA, S.Sos.,M.Si

Pembina Tkt. I
NIP 19720225 199203 1 003