PEMERINTAH KABUPATEN BUTON

DINAS PERHUBUNGAN
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN DINAS PERHUBUNGAN
KABUPATEN BUTON TAHUN ANGGARAN 2020
Kompleks Perkantoran Takawa Gdg. C Lr. 3 No. Telp. (0402) 2810432 PASARWAJO

Pasarwajo, 18 November 2020

Nomor :
Lampiran : 1 (satu) Berkas
Hal : Permohonan Pemenuhan Komitmen Penetapan Lokasi Perairan

Kepada Yth.
Kepala Dinas Penanaman Modal Pelayanan Terpadu Satu Pintu
(DPM-PTSP) Provinsi Sulawesi Tenggara
Di
Kendari

Kami yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : NASBAH, S.E., M.Si.

Jabatan : Kepala Dinas Perhubungan Kabupaten Buton
Alamat : Kompleks Perkantoran Takawa Gdg. C Lr. 3 No. Telp. (0402) 2810432
No. KTP : 7472053112610001
NPWP : 89.333.795.6-816.000
Nomor HP : 0812 4176 5561
No. Telp/Fax : (0402) 2810432
Email :-

Bertindak untuk dan atas nama Pemerintah/Pemerintah Daerah*)

DINAS PERHUBUNGAN KABUPATEN BUTON

Dengan ini mengajukan permohonan Pemenuhan Komitmen Penetapan Lokasi Perairan

sebagai berikut:

Posisi lokasi dalam konstelasi wilayah administratif pemerintah terdekat,

Provinsi : Sulawesi Tenggara
Kab/Kota : Buton
Kecamatan : Pasarwajo
Desa/Kelurahan : Wagola
Nama Perairan/Laut : Teluk Marina
Koordinat Lokasi :
1. Pagu 1 : 5°31'34.10"S ; 22°51'9.91"T
2. Pagu 2 : 5°31'35.21"S ; 122°51'7.06"T
3. Pagu 3 : 5°31'35.47"S ; 122°51'2.89"T
4. Pagu 4 : 5°31'32.18"S ; 122°51'2.15"T
5. Pagu 5 : 5°31'33.06"S ; 122°51'4.95"T
6. Pagu 6 : 5°31'32.23"S ; 122°51'7.27"T
7. Pagu 7 : 5°31'32.16"S ; 122°51'9.34"T
Luas : 1,75 Hektare
Kedalaman Kolom Perairan : ………………………………… meter m.dpl
Untuk Kegiatan/Penggunaan : PEMBANGUNAN DERMAGA MARINA TELUK
PASARWAJO KABUPATEN BUTON
Untuk melengkapi permohonan ini, kami sertakan dalam dokumen sebagaimana ketentuan
yang dipersyaratkan.

Atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.

Pemohon,

Materai Rp. 6000,-

NASBAH, SE.,M.Si
NIP. 19611231 199010 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON
DINAS PERHUBUNGAN
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN DINAS PERHUBUNGAN
KABUPATEN BUTON TAHUN ANGGARAN 2020
Kompleks Perkantoran Takawa Gdg. C Lr. 3 No. Telp. (0402) 2810432 PASARWAJO

PAKTA INTEGRITAS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : NASBAH, S.E., M.Si.

Jabatan : Kepala Dinas Perhubungan Kabupaten Buton
Alamat : Kompleks Perkantoran Takawa Gdg. C Lr. 3 No. Telp. (0402) 2810432
No. KTP :
NPWP :
Nomor HP : 0812 4176 5561
No. Telp/Fax : (0402) 2810432
Email :-

Bertindak untuk dan atas nama Pemerintah/Pemerintah Daerah *)

DINAS PERHUBUNGAN KABUPATEN BUTON

Kami menyatakan, bahwa semua data/informasi yang kami sampaikan dalam dokumen
persyaratan permohonan pemenuhan komitmen Penetapan Lokasi Perairan ini adalah
benar dan/atau sah. Apabila dikemudian hari ternyata dalam dokumen persyaratan
permohonan yang kami sampaikan tersebut tidak benar dan/atau tidak sah, kami
BERSEDIA menerima sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan serta
memenuhi seluruh kewajiban dan/atau apabila terdapat konsekuensi hukum berdasarkan
ketentuan peraturan perundang–undangan.

Pasarwajo, 18 November 2020.

Kami yang menyatakan,

Kepala Dinas Perhubungan

Kabupaten Buton

Materai Rp. 6000,-

NASBAH, SE.,M.Si
NIP. 19611231 199010 1 004