Perihal

: Permohonan
Ijin Pertambangan Rakyat ( IPR )

Kepada
Yth. Kepala kantor Penanaman Modal dan
Perijinan Kab. Probolinggo
diPROBOLINGGO

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama / Instansi / Perusahaan : ............................................................................
Alamat Rumah
: ............................................................................
No. telp / HP
: ............................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan Ijin Pertambangan Rakyat ( IPR ) untuk Bahan Galian Golongan
C sebagai Berikut :
1. Jenis Bahan Galian
: ..............................................................................................
2. Jangka Waktu
: ..............................................................................................
3. Luas Penambang
: ..............................................................................................
4. Letak Penambang
: ..............................................................................................
Nama Sungai
: ..............................................................................................
Desa
: ..............................................................................................
Kecamatan
: ..............................................................................................
5. Batas
:
a. Utara
: ..............................................................................................
b. Timur
: ..............................................................................................
c. Selatan : ..............................................................................................
d. Barat
: ..............................................................................................
Dengan persyaratan-persyaratan sebagaimana terlampir.
Demikian surat permohonan ini telah diisi / dibuat dengan sebenarnya dan apabila di
kemudian hari ternyata keterangan-keterangan tersebut tidak benar, kami bersedia dicabut IPR / Ijin
Pertambangan Rakyat *-nya yang telah diterbitkan dan atau dituntut sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
Probolinggo, .................................................... 2015
Pemohon / Pemilik / Penanggung Jawab Perusahaan
Materai 6000

Lampiran :
a. Fotocopy KTP dan KK
b. Surat Pernyataan Bersama
c. Rencana Kerja Penambangan
d. Surat Pernyataan pimpinan penambangan/
e. Dokumen AMDAL / UKL UPL / SPPL
f. Akte Notaris Pendirian Badan Usaha ( bagi Badan Hukum )
g. Gambar peta Pertambangan
h. SPPT terbaru
i. Rekomendasi dari PU Pengairan
*) Ijin yang sudah jadi dan belum diambil selambat-lambatnya 1 bulan terhitung
*) dari tanggal terbit dan apabila kehilangan berkas diluar tanggung jawab kami.

SURAT PERNYATAAN BERSAMA

Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama
: ............................................................................
Alamat Rumah : ............................................................................
Pekerjaan
: ............................................................................
No. KTP
: ............................................................................
Sebagai pemilik tanah pertanian / non pertanian tersebut yang selanjutnya disebut Pihak Pertama
2. Nama
: ............................................................................
Alamat Rumah : ............................................................................
Pekerjaan
: ............................................................................
No. KTP
: ............................................................................
Sebagai pemakai tanah yang selanjutnya disebut Pihak Kedua
MENYATAKAN :
1. Bahwa tanah pekarangan / sawah dengan sertifikat .......................... Nomor .......................... /
Akta .................... Nomor .................... / Buku C Nomor ....................
Persil Nomor
.................... / Pipil Nomor ................... Klas ................... dengan luas .................. m2 terletak di
Desa / Kelurahan*) ......................................... Kecamatan
.........................................
Kabupaten Probolinggo adalah milik PIHAK PERTAMA dengan batas-batas sebagai berikut :
- Sebelah Utara
: ..............................................................................................
- Sebelah Timur
: ..............................................................................................
- Sebelah Selatan : ..............................................................................................
- Sebelah Barat
: ..............................................................................................
2.

PIHAK PERTAMA menyetujui bahwa di atas tanah / pekarangan / sawah tersebut dipergunakan
oleh pihak PIHAK KEDUA untuk usaha dan / atau kegiatan ....................................................
dengan ketentuan sewa selama ................... tahun *(wajib diisi)

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Probolinggo, ..........................................2014
Pihak Kedua,

Pihak Pertama

Materai 6000

Mengetahui,
No. Register .
Camat
Kabupaten Probolinggo

No. Register .
Kepala Desa / Lurah *) .
Kabupaten Probolinggo
Materai 6000

*)

coret yang tidak perlu

SURAT PERNYATAAN TETANGGA TERDEKAT

Yang bertanda tangan di bawah ini
No.

NAMA

:
TANDA TANGAN

JARAK RUMAH
DENGAN TEMPAT

USAHA DAN /
ATAU KEGIATAN
..................................................................
..................................................................
..................................................................

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

..................................................................
..................................................................
..................................................................
..................................................................
..................................................................
..................................................................
..................................................................

1. .....................
2. .....................
3. .....................
4. .....................
5. .....................
6. .....................
7. .....................
8. .....................
9. .....................
10. .....................

...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................

Bertempat tinggal di sekitar tempat usaha dan / atau kegiatan, tidak keberatan dengan akan
digunakannya
tanah
tersebut
untuk
..................................................................
di
Desa
..................................................................
Kecamatan
..................................................................
Kabupaten Probolinggo.
Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui,
Camat
Kabupaten Probolinggo

*)

coret yang tidak perlu

Kepala Desa / Lurah

Kabupaten Probolinggo

RENCANA KERJA
1. Selambat lambatnya 1 (satu) bulan sejak dikeluarkannya Surat Ijin Pertambangan Rakyat (IPR)
akan diadakan pematokan batas kiri kanan areal pertambangan / tempat pengambilan sebagaimana
dimaksud dalam peta lokasi dan situasi pertambangan ;
2. Selama usaha penambangan dilakukan akan dilakukan pemeliharaan jalan desa yang digunakan
untuk angkutan bahan galian dimaksud ;
3. Penambangan / Pengambilan bahan galian akan dilakukan dengan ;
Jumlah tenaga kerja
:

Peralatan yang digunakan

.. Sebanyak
:

.. Sebanyak
:

.. Sebanyak
:

4. Jenis bahan galian

Lokasi Desa / Sungai / Lahan
:

Pengambilan rata rata setiap hari

:

5. Upaya pelestarian sumberdaya alam dan lingkungan hidup ;

Usaha pertambangan dilakukan sesuai dengan ketentuan dan peundangan yang berlaku ;
Selama penambangan akan dilakukan pemeliharaan fasilitas umum baik di area sungai
maupun lingkungan sekitar penambangan.
Probolinggo, ..........................................2014
Yang menyatakan,

.
Mengetahui,
No. Register .
Camat
Kabupaten Probolinggo

*)

No. Register .
Kepala Desa / Lurah *) .
Kabupaten Probolinggo

coret yang tidak perlu

SURAT PERNYATAAN PIMPINAN KERJA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

Alamat

Lokasi Penambangan

Dengan ini menyatakan kesediaan untuk memimpin dan mengatur penambangan bahan galian
golongan C berupa . sesuai dengan ketentuan perundangan yang
berlaku, dan apabila kami melanggar dari ketentuan yang berlaku maka kami bersedia dituntut sesuai
dengan peraturan dan perundangan yang berlaku.

Probolinggo, .................................................... 2014

Yang menyatakan
Materai 6000

..

DENAH TEMPAT USAHA DAN / ATAU KEGIATAN

Probolinggo, ..........................................2014
Pemohon,

PENELITIAN BERKAS IJIN PERTAMBANGAN RAKYAT (IPR)

NAMA PEMOHON

ALAMAT

KELENGKAPAN PERSYARATAN
N
o
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0
1
1

URAIAN KELENGKAPAN
Mengisi Formulir Permohonan + Materai
Fotocopy KTP Penanggung Jawab
Fotocopy KK Penanggung Jawab
Rencana Kerja penambangan
Surat Pernyataan Bersama
Surat Pernyataan Pimpinan Penambangan
Fotocopy Akta Pendirian badan usaha / akta Notaris
Dokumen AMDAL / UKL & UPL / SPPL
SPPT Terbaru

KETERANGAN
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

/
/
/
/
/
/
/
/
/

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada

Rekomendasi dari Dinas PU Pengairan

Gambar Peta Penambangan

Catatan :
Dalam Pengambilan SK Diwajibkan

Ada / Tidak ada

Menunjukkan bukti pembayaran ijin /

KTP Pemohon

Probolinggo, 2014
Pemeriksa Berkas

PENELITIAN BERKAS IJIN PERTAMBANGAN RAKYAT (IPR)

NAMA PEMOHON

ALAMAT

KELENGKAPAN PERSYARATAN
N
o
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0
1
1

URAIAN KELENGKAPAN

KETERANGAN

Mengisi Formulir Permohonan + Materai

Fotocopy KTP Penanggung Jawab
Fotocopy KK Penanggung Jawab
Rencana Kerja penambangan
Surat Pernyataan Bersama
Surat Pernyataan Pimpinan Penambangan
Fotocopy Akta Pendirian badan usaha / akta Notaris
Dokumen AMDAL / UKL & UPL / SPPL
SPPT Terbaru

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

/
/
/
/
/
/
/
/
/

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada

Rekomendasi dari Dinas PU Pengairan

Gambar Peta Penambangan

Ada / Tidak ada

Catatan :
Dalam Pengambilan SK Diwajibkan
Menunjukkan bukti pembayaran ijin /
KTP Pemohon

Probolinggo, 2014
Pemeriksa Berkas