KOP SURAT .............................................................

Gedong Tataan, Nomor : ------------Lampiran : ------------Perihal : Permohonan Izin Pertambangan Rakyat (IPR) Mineral Non Logam Dan Batuan (Pasir) ------- 20-----

Kepada Yth. Bapak Bupati Pesawaran Cq. Kepala Dinas Pertambangan dan Energi Kab. Pesawaran di. Gedong Tataan

Dengan Hormat, Dengan ini, kami mengajukan Permohonan Izin Pertambangan Rakyat (IPR) bahan galian tambang mineral non logam dan batuan (Pasir) dengan keterangan sebagai berikut. A. Pemohon 1. Nama Pemohon 2. Jabatan/pekerjaan 3. Alamat B. Data Perusahaan/ Kelompok Masyarakat 1. Nama Perusahaan/Kelompok Masyarakat 2. Alamat 3. No. Telp.Fax 4. Susunan Pengurus

: ------------: ------------: -------------

: ------------: ------------: ------------: -------------

C. Lokasi dan luas wilayah serta jenis Bahan Galian yang dimohon 1. Lokasi : ------------a. Provinsi : ------------b. Kabupaten / Kota : ------------2. Luas wilayah : ------------3. Bahan galian : ------------C. Lampiran Permohonan 1. Foto copy KTP 2. Foto copy NPWP 3. Akta Pendirian Perusahaan/Kelompok Masyarakat. 4. Peta wilayah dan daftar koordinat 5. Foto copy Surat Bukti Kepemilikan tanah 6. Izin Lingkungan dari masyarakat sekitar lokasi 7. Rekomendasi Kepala Desa 8. Rekomendasi Camat. 9. Dokumen RKL/UPL

Demikian permohonan ini kami ajukan dan apabila ternyata keterangan ini tidak benar, kami bersedia menerima sangsi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. ..............................,..........................20.....

Materai Rp. 6.000

Tembusan : Yth.
1.

2.

Camat Kades