PEMERINTAH KABUPATEN PESAWARAN DINAS PERTAMBANGAN DAN ENERGI JL. COKROSUWARNO NO.

24 GEDONG TATAAN

SKPD (SURAT KETETAPAN PAJAK DAERAH) NO. STPD : ./.../III.11/201. Jenis Pajak : Pengambilan Bahan Galian
Mineral Bukan Logam dan Batuan

LEMBAR

Masa Pajak : Tahun :

201.

Untuk Wajib Pajak

Nama Wajib Pajak Alamat No. Kontrak Pekerjaan Ayat Penerimaan

: : : : :

. . . 1. 2 . 1008 JUMLAH PEMANFAATAN (TON) TARIF (HARGA DASAR X PAJAK) ... x 20%

NO

JENIS BAHAN GALIAN

JUMLAH (Rp)

1 ..

..

Jumlah Ketetapan Pokok Pajak Jumlah Denda 2% Jumlah Keseluruhan

Dengan Huruf :

..

PERHATIAN : 1. Harap penyetoran dilakukan Melalui Bendaharawan Khusus Penerima Dinas Pertambangan dan Energi Kabupaten Pesawaran 2. Apabila SKPD ini tidak atau kurang dibayar setelah lewat waktu paling lama 30 (tiga puluh) hari SKP ini diterima dikenakan denda administrasi berupa bungan sebesar 2 % perbulan.

Gedong Tataan, KEPALA DINAS PERTAMBANGAN DAN ENERGI KABUPATEN PESAWARAN

. NIP. Diterima tanggal Nama : : .. ..

Tanda Tangan

PEMERINTAH KABUPATEN PESAWARAN DINAS PERTAMBANGAN DAN ENERGI JL. COKROSUWARNO NO. 24 GEDONG TATAAN

SKPD (SURAT KETETAPAN PAJAK DAERAH) NO. STPD : ./.../III.11/201. Jenis Pajak : Pengambilan Bahan Galian
Mineral Bukan Logam dan Batuan

LEMBAR

Masa Pajak : Tahun :

201.

Untuk Seksi Pendapatan

Nama Wajib Pajak Alamat No. Kontarak Pekerjaan Ayat Penerimaan

: : : : :

. . . 1. 2 . 1008 JUMLAH PEMANFAATAN (TON) TARIF (HARGA DASAR X PAJAK) ... x 20%

NO

JENIS BAHAN GALIAN

JUMLAH (Rp)

1 ..

..

Jumlah Ketetapan Pokok Pajak Jumlah Denda 2% Jumlah Keseluruhan

Dengan Huruf :

..

PERHATIAN : 1. Harap penyetoran dilakukan Melalui Bendaharawan Khusus Penerima Dinas Pertambangan dan Energi Kabupaten Pesawaran 2. Apabila SKPD ini tidak atau kurang dibayar setelah lewat waktu paling lama 30 (tiga puluh) hari SKP ini diterima dikenakan denda administrasi berupa bungan sebesar 2 % perbulan.

Gedong Tataan, KEPALA DINAS PERTAMBANGAN DAN ENERGI KABUPATEN PESAWARAN

. NIP. Diterima tanggal Nama : : .. ..

Tanda Tangan

PEMERINTAH KABUPATEN PESAWARAN DINAS PERTAMBANGAN DAN ENERGI JL. COKROSUWARNO NO. 24 GEDONG TATAAN

SKPD (SURAT KETETAPAN PAJAK DAERAH) NO. STPD : ./.../III.11/201. Jenis Pajak : Pengambilan Bahan Galian Masa Pajak : Tahun :
Mineral Bukan Logam dan Batuan

LEMBAR

Untuk Bendaharawan Penerima

201.

Nama Wajib Pajak Alamat No. Kontrak Pekerjaan Ayat Penerimaan

: : : : :

. . . 1. 2 . 1008 JUMLAH PEMANFAATAN (TON) TARIF (HARGA DASAR X PAJAK) ... x 20%

NO

JENIS BAHAN GALIAN

JUMLAH (Rp)

1 ..

..

Jumlah Ketetapan Pokok Pajak Jumlah Denda 2% Jumlah Keseluruhan

Dengan Huruf :

..

PERHATIAN : 1. Harap penyetoran dilakukan Melalui Bendaharawan Khusus Penerima Dinas Pertambangan dan Energi Kabupaten Pesawaran 2. Apabila SKPD ini tidak atau kurang dibayar setelah lewat waktu paling lama 30 (tiga puluh) hari SKP ini diterima dikenakan denda administrasi berupa bungan sebesar 2 % perbulan.

Gedong Tataan, KEPALA DINAS PERTAMBANGAN DAN ENERGI KABUPATEN PESAWARAN

. NIP. Diterima tanggal Nama : : .. ..

Tanda Tangan