Palembang, 23 Maret.

2020

Kepada Yth.
Kepala Cabang PT.XXX
Cabang ……………………….
ditempat

Perihal : Permohonan Restrukturisasi Atas Perjanjian Pembiayaan

Dengan hormat,

Perkenankan, saya selaku ………………(namadebitur)……………….. selaku Debitur PT.Mandiri Utama

Finance Cabang ……………….. berdasarkan Perjanjian Pembiayaan Nomor…………………….
……………………………. tertanggal ………………………………….……. (“Perjanjian Pembiayaan”)
dengan rincian Obyek Pembiayaan sebagai berikut :
Merek/ Type : ………………………………. Nomor Polisi :
……………………………….
Nomor Rangka : ………………………………. Angsuran :
Rp…………………………………,-/bulan
Nomor Mesin : ………………………………. Tenor : ………….. kali
Nomor BPKB : ……………………………….

Bersama dengan ini mengajukan permohonan restrukturisasi atas Perjanjian Pembiayaan dengan fasilitas
Extend Tenor (ET)/Grace Period(GP)/Holiday Payment (HP)* dikarenakan :
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………..………………....
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………..………………....

Besar harapan Saya, MUF dapat mempertimbangkan permohonan kami. Persetujuan atau Penolakan atas
permohonan ini sepenuhnya menjadi kewenangan dari MUF. Apabila permohonan disetujui, maka Saya
bersedia untuk menandatangani semua dokumen yang berkaitan dengan restrukturisasi, memenuhi semua
biaya-biaya yang timbul atas restrukturisasi tersebut, dan tunduk pada segala ketentuan yang ditetapkan oleh
MUF. Namun apabila permohonan tidak disetujui, maka Saya harus melaksanakan semua ketentuan dalam
Perjanjian Pembiayaan.

Demikian surat permohonan ini saya buat sebenar-benarnya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta
tanpa adanya unsur paksaan dan tekanan dari pihak manapun.

Horma tsaya, Dianalisa & Diperiksa

Tgl :

……………………… …………………………….
Debitur ARH

Disetujui oleh
Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl :

………………… ………………… …………………… ………………… …………………

…… …… … …… ……
BM ARM AR & IA RegOps,Credit& Operation Director
Management Collection SPV

Telepon Debitur :(no telpaktif/teleponselular yang aktif)

E-mail Debitur :
Alamat/ Domisili Debitur saat ini :
*)Pemilihan dan persetujuannya pola restrukturisasi ditentukan sepenuhnya oleh PT. Mandiri Utama Finance