Anda di halaman 1dari 2

FORM.

PERMOHONAN GADAI EMAS SI MAPAN


KOPERASI JAMINAN SEJAHTERA

DATA PEMOHON: DATA BARANG GADAI:


Nama : ......... Jenis Emas : LM/Perhiasan*)
NPP : . Karat :
Unit Kerja : . Jumlah Emas : gr
No. NPWP : . No/Tgl Surat Pembelian: ...
.

Tanggal ...
Koperasi Jaminan Sejahtera Pemohon,
Pengurus,

(..) (.)

FORM. PERMOHONAN GADAI EMAS SI MAPAN


KOPERASI JAMINAN SEJAHTERA

DATA PEMOHON: DATA BARANG GADAI:


Nama : ......... Jenis Emas : LM/Perhiasan*)
NPP : . Karat :
Unit Kerja : . Jumlah Emas : gr
No. NPWP : . No/Tgl Surat Pembelian: ...
.

Tanggal ...
Koperasi Jaminan Sejahtera Pemohon,
Pengurus,

(..) (.)
SERTIFIKAT GADAI EMAS SI MAPAN
No Sertifikat Gadai Koperasi Jaminan Sejahtera
Nama Tanggal Akad
NPP Tanggal Jatuh Tempo
Unit Kerja Tanggal Lelang
Telepon/HP Ketentuan Gadai :
Brg Jaminan 1. Jangka Waktu Penyimpanan dan pembiayaan
maksimum 120 hari dan dapat diperpanjang dengan
akad baru.
Nilai Taksiran 2. Keduabelah Pihak sepakat dan setuju untuk tnduk dan
Pembiayaan mematuhi syarat dan ketentuan yang telah ditetapkan.
Biaya Sewa 3. Sertifikat Gadai ini dipakai sebagai tanda terima uang
Biaya Administrasi oleh Nasabah, dan bukti penebusan barang gadai, serta
perpanjangan gadai.
Tanda Tangan, Pengalihan Hak
Saya yang bertandatangan dibawah ini
Pengurus Koperasi Pemohon Nama : ..
Pemegang Sertifikat Gadai Nomor: ..
Memberikan Kuasa kepada:
Nama : ..
No. KTP/NPP: ...
Untuk mengambil barang jaminan saya sesuai yang tertera
(..) (..) pada Sertifikat Gadai ini.

Tanda Terima Barang Jaminan


Meterai
Yang Menyerahkan Yang Menerima

(..)
Yang Memberi Kuasa

(..) (..)
Pengurus Koperasi Pemohon

(..)
Yang Diberi Kuasa