NAMA :
TANGGAL LAHIR :
NIK :
Data Perusahaan,
2.
3.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila dikemudian hari
ditemukan bahwa pernyataan yang saya sampaikan tidak benar, maka saya bersedia
dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan
mengembalikan uang JHT yang telah saya terima dari BPJS Ketenagakerjaan Cabang
Pubalingga.
Yang Membuat
Materai
10000
(...........................................)
Tenaga Kerja