SURAT PERNYATAAN TIDAK SENGKETA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Kewarganegaraan :
Alamat :

Dengan ini kami menyatakan dengan sebenarnya bahwa kami betul memiliki sebidang
tanah darat terletak di ______________ Kelurahan _______________, Kecamatan
________________, Kota _______________sesuai dengan Akte Jual Beli Nomor :
_______________ seluas ____ (____________) m2. Adapun batas-batas tanah tersebut sebagai
berikut :

UTARA :
TIMUR :
SELATAN :
BARAT :

Tanah tersebut di atas kami miliki sejak tahun __________berdasarkan Akte Jual Beli
Nomor : _________ tanggal ________________. Surat-surat bukti foto copy terlampir, bahwa
pada saat dibuat surat pernyataan ini tanah tersebut :

A. Tidak sengketa baik haknya maupun batas-batasnya

B. Tidak pernah dijual belikan kepada siapapun juga
C. Tidak menjadi jaminan Bank Pemerintah maupun Swasta
D. Tidak pernah dikuasakan kepada orang lain, dengan hak apapun juga
E. Belum pernah dibuatkan / dikeluarkan SERTIFIKAT
F. Pajak Bumi dan Bangunan (PBB)nya tahun berjalan dibayar lunas.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian
hari Surat Pernyataan ini tidak benar, maka kami tanpa melibatkan pihak lain bersedia dituntut
berdasarkan hukum yang berlaku.

........................,...............
Saksi-Saksi Yang Membuat Pernyataan
1. KETUA RT ..............

.................................... .............................................

2. KETUA RW .......................

....................................

Nomor : ..................................
Mengetahui,
Lurah ......................................