SURAT KUASA PENGAMBILAN AKTA CERAI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

 Nama : SITI HARMINA

 Tempat/Tanggal Lahir : Simulasi, 22 September 1992
 No. KTP :
 No. Telp/HP :
 Alamat : Dusun Simulasi Desa Simulasi Kecamatan Simulasi Kabupaten
Simulasi
Selanjutnya dalam surat kuasa ini disebut selaku “PEMBERI KUASA”.
Dengan ini memberi kuasa terhadap :

 Nama : ENDANG
 Tempat/Tanggal Lahir : Simulasi, 10 Oktober 1991
 No. KTP :
 No. Telp/HP:
 Alamat : Dusun Simulasi Desa Simulasi Kecamatan Simulasi Kabupaten
Simulasi
Selanjutnya dalam surat kuasa ini disebut selaku “PENERIMA KUASA”.

Untuk mengambil sertifikat cerai di Kantor Pengadilan Agama Kota Bekasi atas nama
Pemberi Kuasa, tergolong menandatangani surat-surat yang berhubungan dengan
pengambilan Akta Cerai tersebut.

Demikian surat kuasa ini dibentuk dengan sesungguhnya untuk sanggup dipergunakan
sebagaimana mestinya. Dan apabila dikemudian hari terdapat kesalahan dan/atau
sejenisnya, serta akhir penyalahgunaan dari timbulnya surat kuasa ini akan
sepenuhnya menjadi tanggung jawab pemberi kuasa.

...........,..........
PENERIMA KUASA, PEMBERI KUASA,

ENDANG SITI HARMINA