BADAN PENYELESAIAN SENGKETA KONSUMEN

FORMULIR PENGADUAN

I PENGADU : KONSUMEN/AHLI WARIS/KUASA

Nama : Syahrul Gunawan
Umur : 35 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Cempaka No. 10, Wirogunan, Kec. Purworejo, Kota
Pasuruan, Kode Pos: 67549

Telepon : 0854444444444
Bukti Diri : KTP/SIM No. 35715555555
(Lampiran Fotokopi)
II TERADU
Nama Pemilik : Tegar Dwi Martha Pamungkas
Perusahaan : Menara Property
Alamat : Jl. Erlangga No. 55, Purworejo, Kec. Purworejo, Kota
Pasuruan, Kode Pos 67935

Telepon : 08212133333
Faksimil : (021) 760000

III PENGADUAN
1. Jenis Pengaduan Industri dan pertambangan
Pertanian dan kehutanan
Standar mutu
Jasa mutu
 Jasa
Klan
Klausula baku
Label
Lain-lain
2. Saat Kejadian Tanggal : 17-01-2019
 Jam/Waktu : 08.30

Tempat/ Lokasi : Jl. Erlangga No. 55, Purworejo, Kec.

Purworejo, Kota Pasuruan, 67935

3. Bukti – bukti
a. Bukti pembelian Bon pembelian
(Lampirkan)
Kwitansi
Faktur
Tanda terima
Foto barang

 Lain-lain (sebutkan)

Tidak Ada
Ada hubungan dengan saksi
b. Bukti Saksi …………………………..

 Tidak ada

Ada Tidak ada

c. Barang bukti Jenis barang/jasa yang dirugikan

…………………

 Lain-lain (sebutkan)

Tidak Ada
4. Bentuk kerugian  Materiil : Berupa Uang
yang diderita
Fisik :

IV MASALAH YANG DIADUKAN/DILAPORKAN (KRONOLOGIS)

Pada tanggal 14 Januari 2019 ketika pulang kerja saya melihat iklan di pinggir jalan yang
memberikan informasi tentang perumahan murah dan banyak promo milik Menara
Properti, setelah saya diskusi dengan orang terdekat, akhirnya saya mendatangi kantor
pemasaran pada perumahan tersebut. Harga perumahan tersebut seharga Rp. 170.000.000,-
satu lantai, tipe 36, dengan fasilitas 2 kamar tidur, 1 kamar mandi. Carport dan taman. Lalu
developer tersebut menggunakan system prelaunch dengan promo menarik diantaranya free
 BPHTB dan AJB dengan pembayaran lunas dan untuk kunci 1 tahun setelah pelunasan..
kemudian saya pulang dan memikirkan kembali menyesuaikan tabungan. Lalu pada
akhirnya pada tanggal 17 Januari 2019 saya kembali dengan membawa uang untuk
melunasi.
Satu tahun kemudian, saya merasa ada yang tidak beres karena saya tidak menerima kunci
yang dijanjikan oleh Menara Property. Saya juga tidak menerima bukti setoran BPHTB dan
AJB, bahkan selama 1 tahun setelah pelunasan saya juga tidak pernah dilibatkan dalam
pengurusan BPHTB maupun AJB. Lalu ketika saya melihat ke lokasi hanya bangunan yang
belum jadi. Setelah dikonfirmasi kepada developernya yang ada saya hanya mendapatkan
janji-janji manis.

V JENIS TUNTUTAN GANTI RUGI YANG DIINGINKAN

Penggantian barang/jasa yang sejenis atau setara lainnya
 Pengembalian uang atau
Perawatan kesehatan dan/atau
Pemberian santunan
Lain-lain (sebutkan)
VI PERNYATAAN KONSUMEN

Demikian formulir ini saya isi dengan benar jujur serta dapat dipertanggung jawabkan,
sesuai dengan peraturan perundangan-undangan yang berlaku

Malang, 25 Januari 2020

Pengadu

TTD
Syahrul Gunawan

Diterima oleh petugas sekretariat

Nama : Anton
NIP : 19980000000000000
Catatan:

 1 (satu) rangkap untuk pengaduan/konsumen (warna putih)

1 (satu) rangkap untuk bahan proses lanjutan (warna biru muda)
1 (satu) rangkap untuk teradu/pelaku usaha (warna merah muda)
1 (satu) rangkap untuk arsip (warna kuning)