SURAT PERMOHONAN DAN PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

UNTUK PEMBETULAN AKTA KELAHIRAN

DISPENDUKCAPIL ASAS CONTRARIUS ACTUS
KABUPATEN MOJOKERTO (TANPA PENETAPAN PENGADILAN)
Kepada
Yth. Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Kabupaten Mojokerto
Yang bertandatangan dibawah ini :
NAMA LENGKAP : …………………………………………………………………………………………………………………
NIK : ……………………………………………………………………………………………………..............
ALAMAT : ……………………………………………………………….. RT. …………….. RW. …………………
DESA/KEL : ..……………………………….. KECAMATAN : ………………………………
KABUPATEN MOJOKERTO
Dengan ini melaporkan pengajuan permohonan PEMBETULAN AKTA KELAHIRAN sebagai berikut :

NIK : …………………………………………………………………………………………………………………
Nama : …………………………………………………………………………………………………………………
Nomor Akta Kelahiran : …………………………………………………………………………………………………………………
diterbitkan oleh : Dispendukcapil Kab./Kota …………………………………………………………………………..
Alasan : HILANG RUSAK PEMBETULAN DATA

PEMBETULAN DATA
NO JENIS PEMBETULAN DATA ASAL BERUBAH MENJADI
1 NAMA LENGKAP
2 JENIS KELAMIN
3 TEMPAT LAHIR
4 TGL/BLN/THN LAHIR
5 NAMA AYAH
6 NAMA IBU
DATA ORANG TUA :
DATA IBU
NIK
NAMA LENGKAP
DATA AYAH
NIK
NAMA LENGKAP
DATA SAKSI-SAKSI :
DATA SAKSI I (SATU)
NIK
NAMA LENGKAP
DATA SAKSI II (DUA)
NIK
NAMA LENGKAP
Bersama ini kami mohon dengan hormat agar dapatnya diterbitkan Akta Kelahiran, dan saya
menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa data-data adalah BENAR (tidak ada rekayasa), dan apabila
kemudian hari ternyata ada permasalahan, saya bersedia bertanggungjawab sesuai dengan perundang-undangan
yang berlaku.

Terlampir disertakan persyaratan-persyaratan sebagai berikut :

A. Apabila Kutipan Akta Kelahiran RUSAK, hanya melampirkan Kutipan Akta Kelahiran yang rusak saja
B. Apabila Kutipan Akta Kelahiran HILANG, melampirkan :
1. Surat Kehilangan Kepolisian
2. Fotokopi Kutipan Akta Kelahiran (jika ada)
C. Apabila PEMBETULAN Kutipan Akta Kelahiran, melampirkan :
1. Akta Kelahiran Asli
2. Fotokopi dokumen autentik yang menjadi dasar pembetulan Akta Kelahiran meliputi Ijazah, Buku
Nikah, Passport, dll
3. Mengisi SPTJM Kebenaran Data Kelahiran ditandatangani 2 orang saksi.
4. KK dan/atau KTP Asli (jika ada perubahan data) Mojokerto,………………………….
Pelapor
CATATAN PETUGAS :

( ………………………………………….)