Surat Pernyataan Persetujuan Pemberian Waris

Kami yang bertanda tangan di bawah ini, para ahli waris dari Almarhum Bapak AGUS
PARYADI menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa, Almarhum
Bapak AGUS PARYADI bertempat tinggal terakhir Jl. Panca 5 RT. 013 RW. 01 Kelurahan Serdang,
Kecamatan Kemayoran, Kota Administrasi Jakarta Pusat, benar telah meninggal dunia pada tanggal
1 Februari 2015 di Jakarta.
Bahwa Almarhum AGUS PARYADI selama hidupnya pernah menikah satu kali dengan seorang
perempuan bernama Almarhum Ibu ASENAH telah meninggal dunia dan dari perkawinan tersebut
dilahirkan / dikaruniai 6 ( enam ) orang anak, yaitu :
1.
2.
3.
4.
5.
6.

ACHMAD PARYONO
AGUS PARYANTO
AHMAD PARTOLO
ADI PARDIYONO
PARDIANTORO
PARTONO YULYANTO

Demikian 6 ( enam ) orang anak saat ini masih hidup adalah selaku ahli waris yang sah dari
mendiang Almarhum Bapak AGUS PARYADI dan Almarhumah Ibu ASENAH. Kami selaku ahli
waris bertanggung jawab atas isi surat keterangan waris ini dan apabila dikemudian hari ternyata
keterangan waris ini tidak benar atau ada yang mengaku sebagai ahli waris dari Almarhum Bapak
AGUS PARYADI dan Almarhumah Ibu ASENAH selain tersebut di atas yang dapat menunjukkan
bukti-bukti yang dianggap sah secara hukum, maka kami selaku ahli waris dianggap telah memberikan
keterangan palsu dan kami bersedia dituntut di muka hukum serta tidak akan melibatkan instansi terkait
terutama RT, RW, Kelurahan, Kecamatan dan yang ikut menandatangani surat keterangan waris ini.
Kami 5 ( lima ) orang ahli waris Almarhum Bapak AGUS PARYADI dan Almarhumah Ibu
ASENAH telah sepakat dan menyetujui memberikan sebagian dari tanah waris Sertifikat Hak Milik No.
1193/Serdang Atas Nama AGUS PARYADI seluas 27 M2 kepada Kakak kami yang bernama
ACHMAD PARYONO.
Demikian Surat Pernyataan Persetujuan Pemberian Waris ini kami buat dengan sebenarbenarnya dengan akal sehat jasmani dan rohani, tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jakarta, 28 November 2016
Pemberi Waris
Penerima Waris

ACHMAD PARYONO

1.
2.
3.
4.
5.

AGUS PARYANTO
AHMAD PARTOLO
ADI PARDIYONO
PARDIANTORO
PARTONO YULYANTO

: .................................
: .................................
: .................................
: .................................
: .................................

Ketua RW. 01
Kelurahan Serdang

Ketua RT.013 RW.01

Kelurahan Serdang

Telah dicatat dibuku register

Kecamatan Kemayoran
Nomor
:
Tanggal :

Telah dicatat dibuku register

Kelurahan Serdang
Nomor :
Tanggal :

CAMAT KEMAYORAN

LURAH SERDANG

SURAT KETERANGAN WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini, para ahli waris dari Almarhum Bapak AGUS
PARYADI menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa, Almarhum
Bapak AGUS PARYADI bertempat tinggal terakhir Jl. Panca 5 RT. 013 RW. 01 Kelurahan Serdang,
Kecamatan Kemayoran, Kota Administrasi Jakarta Pusat, benar telah meninggal dunia pada tanggal
1 Februari 2015 di Jakarta.
Bahwa Almarhum AGUS PARYADI selama hidupnya pernah menikah satu kali dengan seorang
perempuan bernama Almarhum Ibu ASENAH telah meninggal dunia dan dari perkawinan tersebut
dilahirkan / dikaruniai 6 ( enam ) orang anak, yaitu :
1.
2.
3.
4.
5.
6.

ACHMAD PARYONO
AGUS PARYANTO
AHMAD PARTOLO
ADI PARDIYONO
PARDIANTORO
PARTONO YULYANTO

Demikian 6 ( enam ) orang anak saat ini masih hidup adalah selaku ahli waris yang sah dari
mendiang Almarhum Bapak AGUS PARYADI dan Almarhumah Ibu ASENAH. Kami selaku ahli
waris bertanggung jawab atas isi surat keterangan waris ini dan apabila dikemudian hari ternyata
keterangan waris ini tidak benar atau ada yang mengaku sebagai ahli waris dari Almarhum Bapak
AGUS PARYADI dan Almarhumah Ibu ASENAH selain tersebut di atas yang dapat menunjukkan
bukti-bukti yang dianggap sah secara hukum, maka kami selaku ahli waris dianggap telah memberikan
keterangan palsu dan kami bersedia dituntut di muka hukum serta tidak akan melibatkan instansi terkait
terutama RT, RW, Kelurahan, Kecamatan dan yang ikut menandatangani surat keterangan waris ini.
Jakarta, 28 November 2016
Para Ahli Waris
1. ACHMAD PARYONO

: 1. ..........................

2. AGUS PARYANTO

3. AHMAD PARTOLO

: 3. ...........................

4. ADI PARDIYONO

5. PARDIANTORO

: 5. ...........................

2. ............................

4. .............................

6. PARTONO YULYANTO : 6. .............................

Ketua RW. 01
Kelurahan Serdang

Ketua RT.013 RW.01

Kelurahan Serdang

Telah dicatat dibuku register

Kecamatan Kemayoran
Nomor
:
Tanggal :

Telah dicatat dibuku register

Kelurahan Serdang
Nomor :
Tanggal :

CAMAT KEMAYORAN

LURAH SERDANG