A.

Populasi Pasien
1. Data populasi pasien di Rumah Sakit Harapan Keluarga Mataram terbagi menurut
wilayah dan jenis penyakit terbanyak.
2. Populasi menurut wilayah mencakup wilayah Bima, Dompu, Lombok Barat, Lombok
Tengah, Lombok Timur, Lombok Utara, Mataram, Sumbawa Besar dan Luar Wilayah
NTB.
3. Populasi menurut 10 Penyakit Terbanyak pasien rawat inap Rumah Sakit Harapan
Keluarga Mataram dilaporkan per Triwulan.
4. Proses strategi komunikasi rumah sakit terhadap populasi dengan cara :
a. Melibatkan faskes pertama yang terdekat dengan tempat tinggal pasien dalam
proses edukasi dan tindakan lanjutan kepada pasien yang sudah dinyatakan
pulang.
b. Mengadakan health talk kerjasama dengan stasiun TVRI dengan pertimbangan
TVRI menjangkau seluruh wilayah NTB.
c. Memasangkan informasi mengenai jenis pelayanan, fasilitas dan cara
mendapatkan pelayanan pada web rumah sakit.

B. Pelayanan Rumah Sakit

1. Pelayanan Instalasi :
a. Pelayanan Instalasi Gawat Darurat, Rawat Inap, Rawat Intensif, Laboratorium
dan Radiologi dilaksanakan dalam 24 jam. Pelayanan Rawat Jalan sesuai dengan
jadwal praktik dokter. Pelayanan Kamar Operasi dilaksanakan dalam jam kerja,
dan dilanjutkan dengan sistem on call.
b. Pelayanan harus selalu berorientasi pada mutu dan keselamatan pasien.
c. Seluruh Staf Rumah Sakit Harapan Keluarga harus bekerja sesuai dengan
standar profesi, pedoman/panduan dan standar prosedur opersional yang
berlaku, serta sesuai dengan etika profesi, etika Rumah Sakit Harapan Keluarga
dan etiket Rumah Sakit Harapan Keluarga yang berlaku.
d. Rumah sakit memberikan asuhan yang seragam bagi semua pasien dalam
formulir catatan perkembangan pasien terintegrasi.
e. Rencana asuhan diintegrasikan dan dikoordinasi diantara berbagai unit kerja dan
pelayanan oleh seorang Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP).
f. Seluruh staf Rumah Sakit Harapan Keluarga dalam melaksanakan pekerjaannya
wajib selalu sesuai dengan ketentuan Kesehatan dan Keselamatan Kerja Rumah
Sakit (K3), termasuk dalam penggunaan alat pelindung diri (APD) dan
penanganan serta pembuangan bahan-bahan yang dapat menular dan
berbahaya.
g. Pelaksanaan triase pertamakali di lakukan di Instalasi Gawat Darurat untuk
melakukan tindakan berikutnya atau tindakan selanjutnya sesuai kondisi pasien
h. Cara pengelolaan dan penatalaksanaan tindakan medis pasien di Instalasi Gawat
Darurat berdasarkan kebutuhan kondisi pasien yang disesuaikan sumber daya
rumah sakit, dengan mengutamakan keselamatan pasien dengan kriteria label
merah dan kuning, pelayanan pasien dengan label hijau dilakukan setelah label
merah dan kuning stabil dan selalu melaksanakan triase ulang pada setiap
pasien
 i. Pasien yang dirawat di ruang isolasi Instalasi Gawat Darurat adalah pasien yang
terinfeksi mikroorganisme pathogen yang berpotensi menular antar manusia
baik secara udara maupun kontak langsung
2. Rumah sakit melakukan rekredensial atau pemutihan bagi profesi dokter.

3. Skrining :
a. Skrining dilakukan pada kontak pertama untuk menetapkan apakah pasien dapat
dilayani oleh RS.
b. Skrining dilaksanakan melalui kriteria triase, visual atau pengamatan,
pemeriksaan fisik, psikologik, laboratorium klinik atau diagnostik imajing
sebelumnya.
c. Kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diidentifikasi dengan proses triase
berbasis bukti untuk memprioritaskan pasien dengan kebutuhan emergensi.
4. Pendaftaran:
a. Pendaftaran dilakukan saat kontak pertama pada proses pendaftaran pasien
b. Dilaksanakan oleh petugas pendaftaran baik Rawat Jalan maupun Rawat Inap
c. Informasi meliputi biaya, fasilitas pelayanan, pengobatan atau penundaan
pelayanan dan permintaan ruang perawatan dilakukan oleh petugas informasi
5. Identifikasi :
a. Setiap pasien yang masuk rawat inap dipasangkan gelang identitas pasien.
b. Prosedur identifikasi menggunakan Nama dan Tanggal Lahir dan Alamat,
disesuaikan dengan tanda pengenal resmi pasien.
c. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah, atau produk darah,
sebelum pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan laboratorium
klinis, serta sebelum tindakan/prosedur.
d. Rumah Sakit menggunakan gelang identifikasi berwarna merah muda untuk
pasien perempuan, gelang berwarna biru untuk pasien laki-laki, gelang berwarna
kuning untuk pasien berisiko jatuh, gelang berwarna merah untuk pasien
alergi, dan gelang berwarna ungu untuk pasien DNR( Do Not Resuscitate)
e. Pengecualian prosedur identifikasi dapat dilakukan pada kondisi
kegawatdaruratan pasien di IGD, ICU dan kamar operasi dengan tetap
memperhatikan data pada gelang identitas pasien.
6. Observasi pasien
a. Pasien yang dirawat di ruang observasi adalah semua pasien yang memerlukan
obseravsi khusus, meliputi keadaan umum pasien dan tanda-tanda vital pasien.
b. Observasi dilakukan sampai 1 x 24 jam di ruang rawat inap dan 6 jam di ruang
IGD, bila keadaan belum stabil maka dilakukan observasi ulang sampai keadaan
memungkinkan
7. Penanganan Kendala Fisik, Bahasa dan Budaya dalam pelayanan pasien :
Rumah Sakit menyediakan blankar, kursi roda yang ditempatkan di IGD,
informasi rawat jalan dan fasilitas lain khusus untuk pasien yang memiliki
keterbatasan fisik, orang tua lanjut usia dan menyediakan ahli bahasa baik bahasa
daerah ataupun bahasa asing sesuai kebutuhan pasien.
8. Penyelesaian Konflik Perbedaan Pendapat Dalam Perawatan Pasien :
 Setiap perbedaan pendapat dalam perawatan pasien harus difasilitasi untuk
diselesaikan oleh petugas kesehatan rumah sakit dengan melibatkan multi disiplin
ilmu dalam bidang kesehatan
9. Transfer/perpindahan di dalam rumah sakit :
a. Penerimaan atau perpindahan pasien ke dan dari unit pelayanan intensif atau
pelayanan khusus ditentukan dengan kriteria yang telah ditetapkan.
b. Transfer pasien dilaksanakan dalam keadaan pasien stabil
c. Proses transfer harus disertakan berkas rekam medis milik pasien.
10. Transfer keluar rumah sakit / rujukan :
a. Rujukan ke rumah sakit ditujukan kepada individu secara spesifik dan badan dari
mana pasien berasal.
b. Rujukan menunjuk siapa yang bertanggung jawab selama proses rujukan serta
perbekalan dan peralatan apa yang dibutuhkan selama transportasi.
c. Kerjasama yang resmi atau tidak resmi dibuat dengan rumah sakit penerima
d. Proses rujukan didokumentasikan di dalam rekam medis pasien.
e. Dilakukan pada pasien yang tidak mendapatkan/tersedia tempat tidur atau
fasilitas lain yang diinginkan dan transfer pasien dilaksanakan setelah kondisi
pasien stabil
f. Rumah Sakit Harapan Keluarga merujuk pasien ke rumah sakit lain yang lebih
tinggi tipe/tingkatannya serta lebih lengkap fasilitas, peralatan dan sumber daya
manusianya
11. Rujukan dari luar rumah sakit :
Rumah sakit menerima rujukan dari rumah sakit lain yang merujuk Rumah
Sakit Harapan Keluarga sebagai rumah sakit rujukan
12. Penundaan pelayanan :
a. Memberikan informasi apabila akan terjadi penundaan pelayanan atau
pengobatan
b. Pasien di rawat sementara di ruang observasi IGD, sampai ruang perawatan
tersedia
13. Pemulangan pasien :
a. DPJP harus menentukan kesiapan pasien untuk dipulangkan 1 x 24 jam setelah
pasien masuk rawat inap.
b. Pasien pulang perawatan, baik pulang atas permintaan sendiri, pulang dalam
jangka waktu tertentu atau pulang sembuh atas persetujuan DPJP
c. Setiap pasien pulang perawatan disertakan resume pulang yang ditandatangani
DPJP
d. Memberikan informasi dan edukasi terhadap pasien dan keluarga tentang
kondisi pasien saat pulang yang dilakukan oleh DPJP dan petugas
14. Transportasi :
a. Transportasi milik rumah sakit, harus sesuai dengan hukum dan peraturan yang
berlaku berkenaan dengan pengoperasian, kondisi dan pemeliharaan.
b. Pasien yang akan ditransportasi dengan menggunakan ambulance rumah sakit
wajib dimonitor.
c. Prosedur operasional penggunaan dan pemeliharaan ambulance dalam rangka
menunjang operasional pelayanan di IGD
15. Hak pasien dan keluarga : Hak Pasien menurut UU Kesehatan no 44 tahun 2009
pasal 32 meliputi :
a. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku
di Rumah Sakit Harapan Keluarga.
b. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien selama rawat
inap dan rawat jalan.
c. Memperoleh layanan yang manusiawi adil, jujur dan tanpa diskriminasi.
d. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar
profesi dan standar prosedur operasional.
e. Memperoleh layanan efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari
kerugian fisik dan materi.
f. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan.
g. Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan
peraturan yang berlaku di Rumah Sakit.
h. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain
yang mempunyai Surat Ijin Praktek (SIP) baik di dalam maupun di luar
Rumah Sakit.
i. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk
data-data medisnya.
j. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis,
tujuan tindakan meds, alternative tindakan, resiko dan komplikasi yang
mungkin terjadi dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan sserta biaya
pengobatan.
k. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan di lakukan
oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya.
l. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis.
m. Menjalankan ibadah sesuai agama dan kepercayaan yang dianutnya selama
hal ini tidak mengganggu pasien lainnya.
n. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam
perawatan di Rumah Sakit.
o. Mengajukan usul, saran, perbaikkan atas perlakuan Rumah Sakit
terhadap dirinya.
p. Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama
dan kepercayaan yang dianutnya.
q. Menggugat dan/atau menuntut Rumah Sakit apabila Rumah Sakit diduga
memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik secara
perdata perdata ataupun pidana.
r. Mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak sesuai dengan standar
pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
16. Penolakan pelayanan dan pengobatan :
Rumah sakit menghormati pasien dan keluarganya tentang keinginan dan
pilihan pasien untuk menolak pelayanan atau memberhentikan pengobatan.
17. Pelayanan pasien risiko tinggi dan penyedia pelayanan risiko tinggi :
a. Rumah sakit memberikan pelayanan resusitasi di rumah sakit.
 b. Rumah sakit mengidentifikasi staf untuk dilatih memberikan resusitasi yaitu staf
medis dan non medis (sekuriti, sopir, petugas registrasi, kasir dan customer
service).
c. Rumah sakit mengatur penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan
produk darah.
d. Rumah sakit mengatur perawatan pasien yang menggunakan alat bantu
kehidupan (life support) atau dalam keadaan koma.
e. Rumah sakit mengatur perawatan pasien yang menderita penyakit menular dan
penurunan kekebalan tubuh (immune-suppressed).
f. Rumah sakit mengatur perawatan pasien yang menjalani dialisis.
g. Rumah sakit mengatur penggunaan alat pengekang (restraint) dan perawatan
pasien yang memakai alat pengekang.
h. Rumah sakit mengatur perawatan pasien lanjut usia, orang dengan
keterbatasan, anak-anak, dan populasi yang berisiko diperlakukan tak senonoh.
i. Rumah Sakit mengatur perawatan pasien yang menjalani kemotherapi.
18. Pelayanan pasien tahap terminal :
Rumah sakit mendukung hak pasien untuk mendapatkan pelayanan yang
penuh hormat dan kasih sayang pada akhir kehidupannya.
19. Asesmen pasien :
a. Semua pasien yang dilayani rumah sakit harus diidentifikasi kebutuhan
pelayanannya melalui suatu proses asesmen yang baku, termasuk di pelayanan
khusus seperti di IGD dan ICU/ICCU.
b. Hanya mereka yang kompeten sesuai perizinan, undang-undang dan peraturan
yang berlaku dan sertifikasi dapat melakukan asesmen.
c. Asesmen awal medis dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau
lebih dini/cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan rumah sakit.
d. Asesmen awal keperawatan dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat
inap atau lebih cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan rumah sakit.
e. Asesmen awal medis yang dilakukan sebelum pasien di rawat inap, atau
sebelum tindakan pada rawat jalan di rumah sakit, tidak boleh lebih dari 30 hari,
atau riwayat medis telah diperbaharui dan pemeriksaan fisik telah diulangi.
f. Untuk asesmen kurang dari 30 hari, setiap perubahan kondisi pasien yang
signifikan, sejak asesmen dicatat dalam rekam medis pasien pada saat masuk
rawat inap.
g. Asesmen awal termasuk menentukan kebutuhan rencana pemulangan pasien
(discharge planing).
h. Semua pasien dilakukan asesmen ulang pada interval tertentu atas dasar kondisi
dan pengobatan untuk menetapkan respons terhadap pengobatan dan untuk
merencanakan pengobatan atau untuk pemulangan pasien.
i. Data dan informasi asesmen pasien dianalisis dan diintegrasikan.
j. Semua temuan asesmen pasien yang dilayani rumah sakit harus
didokumentasikan dalam rekam medis sesuai kebutuhan pelayanan melalui
proses asesmen yang baku
20. Manajemen obat :
a. Rumah sakit meningkatkan keamanan obat-obatan yang perlu diwaspadai.
 b. Elektrolit konsentrat tidak berada di unit pelayanan pasien kecuali jika
dibutuhkan secara klinis dan tindakan diambil untuk mencegah pemberian yang
tidak sengaja di area tersebut, bila diperkenankan kebijakan.
c. Elektrolit konsentrat yang disimpan di unit pelayanan pasien diberi label yang
jelas dan disimpan dengan cara yang membatasi akses (restrict access).
21. Manajemen nutrisi :
a. Semua pasien di skrining untuk status gizi.
b. Penyiapan, penyimpanan dan penyajian makanan dengan cara mengurangi
risiko kontaminasi dan pembusukan.
22. Manajemen nyeri:
Semua pasien di skrining untuk rasa sakit dan dilakukan asesmen apabila ada
rasa nyerinya.
23. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi
a. Digunakan suatu tanda yang segera dikenali untuk identifikasi lokasi operasi dan
melibatkan pasien dalam proses penandaan / pemberian tanda.
b. Menggunakan suatu checklist untuk melakukan verifikasi praoperasi tepat-lokasi,
tepat-prosedur, dan tepat-pasien dan semua dokumen serta peralatan yang
diperlukan tersedia, tepat/benar, dan fungsional.
c. Tim operasi yang lengkap menerapkan dan mencatat/mendokumentasikan
prosedur sebelum insisi / time-out tepat sebelum dimulainya suatu prosedur /
tindakan pembedahan.
24. Hand hygiene :
Semua staf harus mampu melakukan cuci tangan sesuai panduan/SPO yang
berlaku.
25. Risiko jatuh :
a. Rumah sakit menerapkan asesmen awal risiko pasien jatuh dan melakukan
asesmen ulang terhadap pasien bila diindikasikan terjadi perubahan kondisi
atau pengobatan.
b. Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh bagi mereka yang
pada hasil asesmen dianggap berisiko.

c. Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik tentang keberhasilan pengurangan

cedera akibat jatuh maupun dampak yang berkaitan secara tidak disengaja.
26. Dokter Penanggungjawab Pelayanan :
a. Penetapan Dokter Penanggngjawab Pelayanan (DPJP) sepenuhnya hak pasien.
b. DPJP bertanggungjawab terhadap semua pelayanan kepada pasien.
c. DPJP wajib melengkapi berkas rekam medis pasien.
d. DPJP wajib memenuhi hak pasien.
e. Koordinasi antara DPJP tentang rencana dan pengelolaan pasien harus
dilaksanakan secara komprehensif, terpadu dan efektif dengan berpedoman
kepada SPM dan standar keselamatan pasien
f. Setiap pasien yang masuk dan keluar ruang Intensif harus berdasarkan perintah
DPJP
g. Rencana asuhan diintegrasikan dan dikoordinasi diantara berbagai unit kerja dan
pelayanan oleh seorang case manager
27. Komunikasi efektif :
a. Komunikasi yang efektif di seluruh Rumah Sakit Pusat Angkatan Udara dr. S.
Hardjolukito
b. Rumah sakit menggunakan sistem SBAR (Situation, Background, Assessment,
Recomendation) dalam melaporkan kondisi pasien untuk meningkatkan
efektivitas komunikasi antar pemberi layanan.
c. Rumah sakit konsisten dalam melakukan verifikasi terhadap akurasi dari
komunikasi lisan dengan mencatat, membaca kembali dan mengkonfirmasi
ulang (CABAK/ Catat, Baca kembali, dan Konfirmasi ulang) terhadap perintah
yang diberikan.Pelaporan kondisi pasien kepada DPJP pasien menjadi tanggung
jawab dokter ruangan yang bertugas.
28. Pelayanan sedasi ringan yang dilaksanakan oleh tenaga medis yang kompeten dan
menjadi tanggung jawab masing-masing.
29. Manajemen rekam medis
Penulisan rekam medis selambat-lambatnya 1x24 jam setelah pasien masuk
ditulis oleh seluruh petugas kesehatan sesuai dengan kewenangannya,
ditandatangani dan ditulis nama jelas
30. Manajemen di instalasi :
a. Semua petugas instalasi wajib memiliki izin sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
b. Penyediaan tenaga harus mengacu kepada pola ketenagaan.
c. Melaksanakan koordinasi dan evaluasi wajib dilaksanakan rapat rutin bulanan
minimal satu bulan sekali.
d. Setiap bulan wajib membuat laporan.
e. Rumah sakit menyediakan pelatihan tentang mutu dan keselamatan pasien
sesuai dengan kebutuhan rumah sakit
31. Kesehatan dan Keselamatan Kerja :
a. Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas wajib mematuhi ketentuan dalam
K3 (Kesehatan dan Keselamatan Kerja).
b. Rumah Sakit mendukung, memberikan perlindungan pada seluruh orang dan
benda yang berada dalam lingkungan rumah sakit.
c. Terwujudnya bangunan gedung sesuai fungsi yang ditetapkan dan yang
memenuhi persyaratan teknis : keselamatan, kesehatan, kenyamanan, dan
kemudahan serta kelestarian lingkungan.
d. Setiap pengadaan B3 (Bahan Berbahaya dan Beracun) harus mengupayakan
Kesehatan dan Keselamatan Kerja serta pencegahan pencemaran lingkungan
hidup.
e. Setiap pengendalian B3 harus mengupayakan Kesehatan dan Keselamatan Kerja
serta pencegahan pencemaran lingkungan hidup.
f. Setiap penanggulangan B3 harus mengupayakan Kesehatan dan Keselamatan
Kerja serta pencegahan pencemaran lingkungan hidup.
g. Penanganan kecelakaan bahan kimia sesuai dengan prosedur bahan.
h. Apabila terjadi bencana maka proses evakuasi pasien yang tidak dapat berjalan
sendiri diangkat menggunakan tandu atau kain 2 lapis (sprei dan boven laken),
evakuasi menuju titik berkumpul.
 32. Peralatan di unit dan instalasi harus selalu dilakukan pemeliharaan dan kaliberasi
sesuai dengan ketentuan yang berlaku, untuk menjamin semua peralatan tetap
dalam kondisi yang baik.
33. Pengisian summary list diisi dengan lengkap oleh DPJP yang mendeskripsikan
penyakit kronis yang diderita pasien untuk menjaga mutu pelayanan rumah sakit.
Dengan prosedur :
a. Pasien dengan penyakit Haemodialisis, Stroke, DM harus dibuatkan Summary
List/ resume pasien rawat jalan berkelanjutan.
b. Summary List dibuat langsung oleh DPJP
c. DPJP harus mengisi lengkap dan membubuhkan tanda tangan pada lembar
summary list.

C. Kebijakan Komunikasi Dan Informasi Pasien Dan Keluarga Dengan Format

Yang Mudah Dipahami
1. Setiap pasien harus mendapatkan informasi yang jelas tentang seluruh pelayanan
atau pengobatan di Rumah Sakit Harapan Keluarga.
2. Setiap pasien dan keluarga pasien akan mendapat informasi sesuai yang diinginkan
dengan teknologi atau strategi yang dikomunikasikan oleh pihak Rumah Sakit
Harapan Keluarga
3. Rumah sakit menyediakan blankar, kursi roda, dan fasilitas lain untuk pasien yang
memiliki keterbatasan fisik, orang tua lanjut usia.
4. Rumah sakit menyediakan ahli bahasa, baik bahasa daerah maupun bahasa asing
(bahasa inggris) untuk menerjemahkan penjelasan yang diberikan kepada pasien
sesuai dengan bahasa yang dimengerti oleh pasien.
5. Rumah sakit menyediakan penerjemah bagi pasien disabilitas/ pasien tunarungu dan
tunawicara serta keterbatasan fisik lainnya untuk menerjemahkan penjelasan yang
diberikan kepada pasien
6. Rumah sakit menyediakan pemuka agama bagi pasien yang memerlukan.
7. Melakukan sosialisasi klinis dengan bahasa yang mudah dipahami oleh keluarga
khususnya anak dengan strategi permainan yang disukai anak anak.
8. Apabila pasien tidak dapat menerima penjelasan yang disampaikan oleh petugas,
maka sebagai upaya akhir keluarga dapat menjadi perantara diantara petugas
Rumah Sakit Harapan Keluarga dengan pasien.

D. KEBIJAKAN PELAKSANAAN PENYAMPAIAN INFORMASI KE SELURUH

ANGGOTA Rumah Sakit Harapan Keluarga
1. Semua proses penyampaian informasi ke seluruh anggota Rumah Sakit Harapan
Keluarga harus sesuai dengan ketetapan yang telah ditetapkan oleh Kepala Rumah
Sakit Harapan Keluarga.
2. Pelaksanaan penyampaian informasi ke seluruh anggota Rumah Sakit Harapan
Keluarga sebagai berikut:
a.
b.
c.
d.
 e. Kepala Rumah Sakit Harapan Keluarga menyampaikan kebijakan, ketetapan dan
f. peraturan melalui rapat kepada para pejabat struktural dan fungsional Rumah
Sakit Harapan Keluarga
g. Pejabat struktural dan fungsional menyampaikan kembali informasi tentang
Kebijakan, Ketetapan maupun Peraturan yang ada dan berlaku di Rumah Sakit
Harapan Keluarga kepada staf unit kerja masing masing.
h. Kebijakan pimpinan yang bersifat khusus dilaksanakan melalui rapat staf/
rapat koordinasi
i. Kebijakan pimpinan yang bersifat umum diinformasikan melalui pengumuman di
papan, sentral speaker/sound system, leaflet, brosur, spanduk dan poster yang
diletakkan di tempat tepat yang mudah terlihat dan terjangkau oleh
masyarakat di rumah sakit.
j. Ruang rapat di Rumah Sakit Harapan Keluarga terdiri dari 3 ruang yaitu Ruang
Garuda, Ruang Diklat dan Ruang Rapat.
3. Jenis jenis rapat yang ada di Rumah Sakit Harapan Keluarga adalah sebagai
berikut:
a. Rapat Staf
1) Rapat dipimpin oleh Kepala Rumah Sakit Harapan Keluarga atau yang diberi
wewenang mewakili Kepala Rumah Sakit Harapan Keluarga.
2) Undangan rapat sesuai dengan undangan tetap yang telah ditentukan
berdasarkan nota dinas Kepala Rumah Sakit Harapan Keluarga yaitu setiap
Senin setelah pelaksanaan apel pagi
3) Rapat dihadiri oleh seluruh staf, Ketua Komite Medik, Kepala Klinik dan
seluruh Dokter/Anggota SMF, Kepala Instalasi, Kepala Ruangan dan Kepala
Unit.
4) Tempat rapat staf adalah Ruang Pertemuan (Ruang Garuda) Rumah Sakit
Harapan Keluarga
5) Rapat membahas permasalahan secara umum yang terjadi di Rumah Sakit
Harapan Keluarga
6) Resume rapat (diambil dari notulen) di feed back kepada para peserta rapat.
7) Hasil rapat dapat dijadikan bahan pertimbangan dalam pengambilan
kebijakan Kepala Rumah Sakit Harapan Keluarga
b. Rapat Komite Medik
1) Rapat yang dilaksanakan oleh Kepala Rumah Sakit Harapan Keluarga dengan
Komite Medik Rumah Sakit Harapan Keluarga
2) Rapat dihadiri oleh pengurus komite medik dan seluruh SMF serta dokter dan
apoteker
3) Rapat komite medik terdiri dari rapat rutin dan rapat khusus
4) Tempat rapat komite medik berada di ruang rapat Rumah Sakit Harapan
Keluarga
5) Jadwal rapat komite medik dilaksanakan Hari Rabu setelah apel pagi
6) Rapat komite medik membahas mengenai hal hal yang menyangkut dengan
kegiatan pelayanan medis.
7) Resume rapat (diambil dari notulen) di feed back kepada para peserta rapat.
 8) Hasil rapat dapat dijadikan bahan pertimbangan dalam pengambilan
kebijakan Kepala Rumah Sakit Harapan Keluarga
c. Rapat Temuan SPI (satuan Pengawas Internal)
1) Rapat dipimpin oleh Kepala RSPAU atau yang diberi wewenang mewakili
Kepala Rumah Sakit Harapan Keluarga
2) Undangan rapat sesuai dengan undangan yang telah ditentukan berdasarkan
nota dinas Kepala Rumah Sakit Harapan Keluarga
3) Rapat dilaksanakan setiap kali ada temuan kasus dari SPI
4) Tempat rapat temuan SPI dilaksanakan di ruang rapat Rumah Sakit Harapan
Keluarga
5) Rapat membahas mengenai koordinasi dan evaluasi dari temuan kasus SPI
6) Resume rapat (diambil dari notulen) di feed back kepada para peserta rapat.
7) Hasil rapat dapat dijadikan bahan pertimbangan dalam pengambilan
kebijakan Kepala Rumah Sakit Harapan Keluarga
d. Rapat Komite Keperawatan
1) Rapat dilaksanakan oleh Kepala Rumah Sakit Harapan Keluarga dengan
Komite Keperawatan Rumah Sakit Harapan Keluarga
2) Rapat dihadiri oleh pengurus komite keperawatan dan seluruh staf
keperawatan
3) Tempat rapat komite keperawatan berada di ruang pertemuan (Ruang
Garuda) Rumah Sakit Harapan Keluarga
4) Jadwal rapat komite keperawatan dilaksanakan Hari Rabu minggu pertama
dan ketiga setelah apel pagi
5) Rapat komite keperawatan membahas mengenai hal hal yang menyangkut
dengan kegiatan pelayanan keperawatan.
6) Resume rapat (diambil dari notulen) di feed back kepada para peserta rapat.
7) Hasil rapat dapat dijadikan bahan pertimbangan dalam pengambilan
kebijakan Kepala Rumah Sakit Harapan Keluarga
e. Rapat Komite Tenaga Kesehatan Lain
1) Rapat dilaksanakan oleh Kepala Rumah Sakit Harapan Keluarga dengan
Komite Tenaga Kesehatan Lain Rumah Sakit Harapan Keluarga
2) Rapat dihadiri oleh pengurus komite tenaga kesehatan lain dan seluruh staf
tenaga kesehatan lain
3) Tempat rapat komite tenaga kesehatan lain berada di ruang pertemuan
(Ruang Garuda) Rumah Sakit Harapan Keluarga
4) Jadwal rapat komite tenaga kesehatan lain dilaksanakan Hari Rabu minggu
kedua dan keempat setelah apel pagi
5) Rapat komite tenaga kesehatan lain membahas mengenai hal hal yang
menyangkut dengan kegiatan pelayanan paramedis.
6) Resume rapat (diambil dari notulen) di feed back kepada para peserta rapat.
7) Hasil rapat dapat dijadikan bahan pertimbangan dalam pengambilan
kebijakan Kepala Rumah Sakit Harapan Keluarga
f. Rapat Koordinasi
1) Rapat yang dilaksanakan untuk koordinasi persiapan bila akan dilaksanakan
suatu kegiatan
 2) Undangan rapat sesuai dengan undangan yang telah ditentukan berdasarkan
nota dinas Kepala Rumah Sakit Harapan Keluarga
3) Rapat dilaksanakan setiap kali akan dilaksanakan suatu kegiatan
4) Tempat rapat koordinasi dilaksanakan di ruang pertemuan (R. Garuda)
Rumah Sakit Harapan Keluarga
5) Rapat membahas mengenai koordinasi persiapan pelaksanaan suatu kegiatan
6) Resume rapat (diambil dari notulen) di feed back kepada para peserta rapat.
7) Hasil rapat dapat dijadikan bahan pertimbangan dalam pengambilan
kebijakan Kepala Rumah Sakit Harapan Keluarga
g. Rapat dengan Dinas Kesehatan Angkatan Udara (Diskes AU)
1) Rapat yang dilaksanakan oleh Kepala Rumah Sakit Harapan Keluarga dengan
Kepala Dinas Kesehatan Angkatan Udara selaku pemilik dari Rumah Sakit
Harapan Keluarga
2) Undangan rapat sesuai dengan undangan yang telah ditentukan oleh Kepala
Dinas Kesehatan Angkatan Udara
3) Rapat dilaksanakan setahun sekali
4) Rapat membahas mengenai supervisi Rumah Sakit Harapan Keluarga dalam
pelayanan mutu
5) Resume rapat (diambil dari notulen) di feed back kepada para peserta rapat.
6) Hasil rapat dapat dijadikan bahan pertimbangan dalam pengambilan
kebijakan Kepala Rumah Sakit Harapan Keluarga
h. Rapat dengan Pihak Eksternal (pihak luar) Rumah Sakit Harapan Keluarga
1) Rapat yang dilaksanakan Kepala Rumah Sakit Harapan Keluarga atau yang
diberi wewenang mewakili Kepala Rumah Sakit Harapan Keluarga
2) Rapat dilaksanakan saat ada undangan dari pihak luar
3) Rapat dilaksanakan untuk membahas koordinasi dan evaluasi yang
dilaksanakan antara Rumah Sakit Harapan Keluarga dengan pihak luar
4) Hasil rapat dapat dijadikan bahan pertimbangan dalam pengambilan
kebijakan Kepala Rumah Sakit Harapan Keluarga
4. Sebagai bukti dan pedoman bagi pimpinan dan peserta rapat dalam pengambilan
suatu keputusan atau tindak lanjut hasil rapat maka diperlukan adanya notulen rapat
dengan persyaratan sebagai berikut:
a. Pada rapat rutin pimpinan dan staf, Kepala Bagian Umum (Bagum) atau
anggotanya bertindak sebagai notulen rapat.
b. Pada rapat kepanitiaan, sekertaris atau petugas kesekertariatan bertindak
sebagai notulen rapat.
c. Pada rapat khusus atau rapat tertutup, maka salah satu personel yang ditunjuk
oleh pimpinan rapat bertindak sebagai notulen rapat.
5. Dalam proses mengkomunikasikan visi, misi, dan tujuan rumah sakit dalam proses
pelaksanaanya, dilaksanakan pengucapan motto, visi dan misi Rumah Sakit Harapan
Keluarga secara serempak oleh seluruh anggota Rumah Sakit Harapan Keluarga
pada saat apel pagi.

E. Kebijakan Pelaksanaan Pertukaran Informasi Antar Tenaga Profesional

Kesehatan
 1. Komunikasi dan pertukaran informasi antar professional kesehatan dilaksanakan
untuk mendukung proses asuhan pasien.
2. Proses pertukaran informasi antar professional kesehatan dikomunikasikan secara
lisan dan tertulis.
3. Informasi yang dikomunikasikan antar tenaga professional kesehatan meliputi status
kesehatan pasien, ringkasan asuhan yang diberikan, dan respon pasien terhadap
asuhan.
4. Program pertukaran informasi dilaksanakan pada saat operan jaga
5. Operan jaga terdiri dari 3 (tiga) shift yaitu pagi, siang dan malam
6. Operan jaga dilaksanakan setiap pergantian shift oleh semua praktisi medis,
keperawatan dan praktisi kesehatan lainnya.
7. Operan dilaksanakan baik di dalam ruang kantor ataupun ruang perawatan.
8. Tidak diperkenankan membicarakan masalah pasien di depan pasien itu sendiri
kecuali untuk klarifikasi.
F. Kebijakan Pengaturan Keamanan Data Dan Informasi Rumah Sakit Harapan
Keluarga
1. Yang bertanggung jawab atas kerahasiaan data pasien adalah staf dan petugas dari
unit rekam medis.
2. Untuk kebutuhan unit lain akan data pasien, maka diharuskan membuat nota
permohonan data pasien kepada Kasi Rekam Medis.
3. Untuk kebutuhan data sebagai bahan laporan ke dinas atau satuan tingkat atas
dibuat oleh petugas di unit Rawat Jalan, Rawat Inap, Instalasi, Penunjang Klinik dan
Apotek selaku unit pelayanan kesehatan dan di compile oleh Unit Rekam Medis
4. Yang berhak mengakses data pasien dan riwayat berobat sampai dengan
hasilnya/resume adalah petugas terkait seperti Dokter, Perawat, Petugas medis di
unit penunjang serta petugas rekam medis.
5. Akses dan hak akses menuju data data tersebut menggunakan user dan Password
masing masing dan dibatasi sesuai dengan bidang tugas dan profesinya
6. User yang mengakses data data tersebut dapat teridentifikasi dengan jelas dengan
adanya ketentuan kesepakatan pembuatan nama User.
7. Tanpa melalui ketentuan prosedur tersebut di atas maka petugas pelayanan
kesehatan tidak dapat mengakses dan menembus data data yang disimpan pada
database Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit
8. Masing masing yang diberikan akses tersebut wajib menjaga keamanan dan
kerahasiaan data.
9. Monitoring operasional Sistem Informasi Manajemen Rrumah Sakit dilaksanakan oleh
Administrator dalam hal ini pengelola Sistem Informasi Manajemen Rrumah Sakit
yaitu Staf IT
G. Diseminasi (Strategi Penyebarluasan) Data Di Rumah Sakit Harapan Keluarga
1. Diseminasi (strategi penyebarluasan) data bertujuan untuk memenuhi kebutuhan
data dan informasi secara tepat waktu dan dalam format yang memenuhi harapan
pengguna dan dengan frekuensi yang dikehendaki baik oleh orang yang di dalam
rumah sakit ataupun di luar rumah sakit.
2. Strategi penyebarluasan (desiminasi) data meliputi:
 a. Memberikan data dan informasi hanya atas permintaan dan kebutuhan
pengguna
b. Membuat format laporan untuk membantu pengguna dalam proses pengambilan
keputusan
c. Memberikan laporan dengan frekuensi sesuai yang dibutuhkan oleh pengguna
d. Mengaitkan sumber data dan informasi
e. Memberikan interpretasi atau klarifikasi atas data.
3. Yang berhak mengakses data pasien dan riwayat berobat sampai dengan
hasilnya/resume adalah petugas terkait Dokter, Perawat, Petugas medis di unit
penunjang serta petugas rekam medis.
4. Akses dan hak akses menuju data data tersebut menggunakan user dan password
masing masing dan dibatasi sesuai dengan bidang tugas dan profesinya
5. User yang mengakses data data tersebut dapat teridentifikasi dengan jelas
dengan adanya ketentuan kesepakatan pembuatan nama user.
6. Untuk kebutuhan data sebagai bahan laporan ke dinas atau satuan tingkat atas
dibuat oleh petugas di Instalasi Rawat Jalan, Rawat Inap, Instalasi Gawat Darurat,
Instalasi Penunjang dan Apotek selaku unit pelayanan kesehatan dan di compile
oleh Unit Rekam Medis
7. Pengumpulan Rekapitulasi data dari masing-masing bagian harus dikumpulkan
maksimal tanggal 2 setiap bulannya kepada petugas pelaporan.
8. Petugas yang melaksanakan pelaporan dilaksanakan oleh petugas rekam medis
9. Permohonan secara lisan permintaan informasi sebaiknya ditolak karena cara
permintaan harus ditulis

H. Kebijakan Pengelolaan Regulasi Dan Prosedur Eksternal

1. Pengembangan
a. Mengacu pada kebijakan-kebijakan yang telah dikeluarkan oleh pemerintah
sedangkan SPO berdasarkan kebijakan dan pedoman / panduan terbaru.
b. Bila terdapat perubahan atau perbaikan regulasi / prosedur guna meningkatkan
mutu manajemen pelayanan sesuai kebutuhan manajemen rumah sakit.
c. Melibatkan unit kerja terkait.
d. Melakukan cek ulang terhadap regulasi / SPO yang akan di tanda tangani oleh
Kepala Rumah Sakit Harapan Keluarga.
2. Adaptasi
a. Diperlukan uji coba regulasi / prosedur untuk pelayanan dan administrasi
b. Dilakukan sosialisasi regulasi / prosedur agar dipahami oleh pelaksana
c. Diadakan pelatihan untuk dapat melakukan regulasi / prosedur dengan baik.
d. Adanya komitmen dari Kepala Rumah Sakit Harapan Keluarga dan seluruh
anggota Rumah Sakit Harapan Keluarga
3. Retensi
1. Apabila regulasi / prosedur sudah tidak berlaku lagi atau dipergunakan lagi.
2. Regulasi / prosedur asli yang sudah tidak di pakai disimpan di Sekretariat tim
akreditasi selama 3 tahun sebelum di musnahkan.
3. Sekretariat tim akreditasi hanya dapat memusnahkan copy / salinan regulasi /
prosedur.
 4. Pemantauan Dan Implementasi
1. Penggunaan buku ekspedisi atau formulir tanda terima untuk pendistribusian
regulasi / prosedur untuk seluruh unit kerja.
2. Penyimpanan regulasi / prosedur di unit kerja disimpan di tempat yang mudah
dilihat, diambil, dan dibaca oleh pelaksana.
3. Tim akreditasi rumah sakit turun langsung ke unit kerja terkait untuk memantau
dan mengevaluasi regulasi / prosedur yang ada.

I. Kebijakan Pelayanan Sistem Informasi Manajemen

1. Kebijakan Umum
a. Menjaga dan melakukan pemeliharaan preventif yang teratur (harian, mingguan)
boot dan shutdown sistem bila diperlukan, printer, media backup, tune kinerja
sistem.
b. Pelayanan di unit harus selalu berorientasi kepada mutu dan keselamatan pasien.
c. Semua petugas unit wajib memiliki izin susai dengan ketentuan yang berlaku
d. Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas wajib mematuhi ketentuan dalam
K3 (Keselamatan dan Kesehatan Kerja).
e. Setiap petugas harus bekerja sesuai standart profesi , standart prosedur
operasional yang berlaku, etika profesi, etikket dan menghormati hak pasien.
f. Pelayanan unit dilaksanakan dalam 24 jam.
g. Penyedia tenaga harus mengacu kepada pola ketenagaan.
h. Untuk melaksanakan koordinasi dan evaluasi wajib dilaksanakan rapat rutin
bulanan minimal satu bulan sekali.
i. Setiap bukan wajib membuat laporan

2. Kebijakan Khusus
a. Aplikasi yang dibangun berbasis desktop atau web (HibrydSystem)
b. Distribusi Perangkat Lunak secara terpusat dan ditempatkan di Data Center
c. Aplikasi dapat diakses memulai jaringan Internet, VPN dan Jaringan Lokal (LAN)
d. Aplikasi yang dibangun user friendly dengan berbasis Graphical User Interface
(GIU)
e. Aplikasi dibangun dengan pendkatan metodologi Software Engineering yang
baik
f. Real Time data : Setiap perubahan data/ transfer data dilakukan secara real
time.
g. User Profile: Jumlah user tidak terbatas dan memiliki User ID dan Password
yang unik.
h. User Interface: mudah digunakan dan dapat meminimalkan human error dalam
memasukkan data.
i. User Management: Menyediakan pengelolaan user dengan management
terpusat.
j. Mempunyai Standart Prosedur Operasional SIMRS.
k. Mempunyai sistem informasi yang dapat mengidentifikasi komunitas dan populasi
yang dilayani (cakupan pelayanan).
l. Sistem Informasi dapat terintegrasi kumpulan dari sub sistem yang saling
berhubungan membentuk satu kesatuan dan saling berinteraksi antar bagian
satu dengan yang lain yang ada di Rumah Sakit.
m. Dapat mengimplementasikan suatu strategi komunikasi dengan populasi
tersebut.
n. Sistem informasi sebaiknya dirancang menganut kebijakan data terpusat, artinya
data data yang digunakan oleh seluruh rumah sakit berada di bawah satu
kendali.
o. Pengembangan sistem dan pemeliharaan semua sistem baru harus diuji.
p. Penempatan ruang server yang strategis dan aman.