SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah ahli waris yang sah dari almarhumah
EMIN yang meninggal dunia pada hari SABTU tanggal 24-04-2020 di RUMAH .
berdasarkan Surat Keterangan Kematian Penduduk Nomor :474.3/142-Des/2022 tanggal
13 Juni 2022, menerangkan bahwa orang-orang di bawah ini:
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa hubungan kami dengan
almarhumah adalah sebagai berikut :
1. Nama : JAJA RAHMAT (anak) Sesuai dengan kartu keluarga
No. 3205041911070788 tanggal 08-09-2014
2. Nama : YAYAT (anak) Sesuai dengan kartu keluarga
No. ………………………………. tanggal …………………………..
3. Nama : HENI (anak) Sesuai dengan kartu keluarga
No. 3205041911070773 tanggal 10-03-2022
4. Nama : SITI ROHMAH (anak) Sesuai dengan kartu keluarga
No. 3205042111070053 tanggal 27-04-2021
5. Nama : YUNING SIH (anak) Sesuai dengan kartu keluarga
No. 3273220110109913 tanggal 12-01-2015
6. Nama : NURDIN (anak) Sesuai dengan kartu keluarga
No. 3205041003090062 tanggal 10-03-2009
7. Nama : ………………………………… (anak) Sesuai dengan kartu keluarga
No. ………………………………. tanggal …………………………..
8. Nama : ………………………………… (anak) Sesuai dengan kartu keluarga
No. ………………………………. tanggal …………………………..

Pada masa hidupnya almarhum/ah memiliki sebidang tanah dan rumah yang berlokasi di
Kp. Tanjung Dengan luas 119 m2 No SPPT. 32071610020090030 dan telah diwariskan
kepada Semua anaknya sebagaimana tercantum di atas.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Garut, 28 November 2022

Para ahli waris

Nama Tanda Nama Tanda tangan

tangan
1. ………………………………. 4. ……………………………..

2. ……………………………… 5. ……………………………..

3. ……………………………… 6. …………………………….

Mengetahui :
A.n Kepala Desa Tanjungkamuning

ANDI BADANI
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS DAN PENYERAHAN WARISAN
Kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah ahli waris yang sah dari
…………………………………. ,menerangkan bahwa orang-orang di bawah ini:
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa hubungan kami dengan yang
mewariskan adalah sebagai berikut :
1. Nama : ………………………………… (anak) Sesuai dengan kartu keluarga
No. ………………………………. tanggal …………………………..
2. Nama : ………………………………… (anak) Sesuai dengan kartu keluarga
No. ………………………………. tanggal …………………………..
3. Nama : ………………………………… (anak) Sesuai dengan kartu keluarga
No. ………………………………. tanggal …………………………..
4. Nama : ………………………………… (anak) Sesuai dengan kartu keluarga
No. ………………………………. tanggal …………………………..
5. Nama : ………………………………… (anak) Sesuai dengan kartu keluarga
No. ………………………………. tanggal …………………………..
6. Nama : ………………………………… (anak) Sesuai dengan kartu keluarga
No. ………………………………. tanggal …………………………..
7. Nama : ………………………………… (anak) Sesuai dengan kartu keluarga
No. ………………………………. tanggal …………………………..
8. Nama : ………………………………… (anak) Sesuai dengan kartu keluarga
No. ………………………………. tanggal …………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Garut, …………………………. 2022

Para ahli waris

Nama Tanda Nama Tanda tangan

tangan
9. ………………………………. 13.……………………………..

10.……………………………… 14.……………………………..

11.……………………………… 15.……………………………..

12.………………………………
Yang Menerima warisan:

……………………………….
Mengetahui :
Kepala Desa ……………………

…………………………………….
 SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : JAJANG SUHERMAN
No.KTP : 3205041011710005
Alamat : Kp.Pasir Malang Rt.002/002 Desa Tanjungkamuning
2. Nama : KAKA HABLULOH
No.KTP : 3205040201760002
Alamat : Kp.Pasir Malang Rt.003/002 Desa Tanjungkamuning
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya sebagai berikut :
Bahwa :
Nama : NOVA NOVITASARI
Tempat tinggal : Kp.Pasir Malang Rt. 003/002 Desa Tanjungkamuning
: Kec Tarogong Kaler Kab Garut.
Tempat tgl lahir : Garut, 31-10-2002
Telah meninggal dunia pada tanggal 23 September 2022 di Puskesmas Tarogong
sebagaimana ternyata dari akta kematian/ Surat Kematian nomor 3205-km-29092022-
0023 tanggal 29 September 2022 yang dikeluarkan oleh Disduk Capil Garut.
Selanjutnya disebut “ pewaris “,
Bahwa berdasarkan ketentuan hukum yang berlaku, yang menjadi ahli waris dari pewaris
adalah sebagai berikut :
1. Nama : ENCENG NURDIN
No.KTP : 3205040302660003
Alamat : Kp.Pasir Malang Rt.003/002.
Tempat tanggal lahir : Garut, 03-02-1966
Hubungan dengan pewaris : Ayah Kandung
2. Nama : IMAS HAYATI
No.KTP : 320504451177006
Alamat : Kp.Pasir Malang Rt.003/002.
Tempat tanggal lahir : Garut, 05-11-1977
Hubungan dengan pewaris : Ibu Kandung
Selanjutnya disebut “ Ahli Waris :.
Bahwa selain ahli Waris tersebut diatas, tidak ada lagi ahli waris lain dari pewaris.
Demikian Surat pernyataan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya. Kami
bertanggung jawab secara hukum, baik perdata maupun pidana atas
kebenaran,keakuratan,dan kelengkapan surat Pernyataan Ahli Waris ini.
Diteruskan ke lembar berikutnya,
 Tanjungkamuning, 12 Desember 2022
Yang membuat Surat Pernyataan Ahli Waris,
Ahli Waris :

( IMAS HAYATI ) ( ENCENG NURDIN )

Menyaksikan penandatanganan surat pernyataan ahli waris pada tanggal

………………………………., oleh ahli waris dan membenarkan isi dari surat pernyataan ahli
waris tersebut.
Ketua RW 02 Ketua RT 003

( JAJANG SUHERMAN ) ( KAKA HABLULOH )

Kepala Desa Tanjungkamuning

( DENI HIDAYAT )

Mengetahui :
Camat Tarogong Kaler

(…………………………………..)