Bekasi, 25 November 2022

No : 03.001/AGI-JKT/ERP/XI/2022
Hal : Permohonan ERP Tidak Kembali

Kepada Yth.
Kanim Kelas I Non TPI Bekasi
Di
Bekasi

Dengan Hormat,

Bersama ini mengajukan Permohonan ERP Tidak Kembali kepada Tenaga Kerja Asing
pada Perusahaan kami dengan data sebagai berikut:

Nama : Joel Robert Hay

Tempat/Tgl Lahir : Philadelphia USA / 26-07-2022
Kewarganegaraan : Kanada
No. Passpor : AC256610
Alamat Tinggal : Jalan Cibarusah No. 11, Cikarang, Cikarang, Bekasi, Jawa Barat,
Indonesia, 17530

Demikian permohonan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan keterangan tersebut diatas dengan
sebenar-benarnya.

Bekasi, 25 November 2022

Hormat Saya,
PT. Aneka Gas Industri

Jap Jerry Darmawan

HRD Manager
 SURAT PERNYATAAN DAN JAMINAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Jap Jerry Darmawan

Tempat/Tgl Lahir : Jakarta, 30-04-1983
Jabatan/Pekerjaan : HRD Manager
No. KTP : 3173043004830003
Alamat : Jl. Angke Jaya XIII GG 3 No. 4, RT/RW. 003/005, Kel. Angke,
Kec. Tambora, Jakarta Barat, DKI Jakarta

Yang Selanjutnya menyatakan sebagai penjamin/penanggung jawab dengan hormat mengajukan

permohonan ERP Tidak Kembali. Untuk Tenaga Kerja Asing kami yang akan kembali
kenegaranya, yang bersangkutan dibawah ini:

Nama : Joel Robert Hay

Tempat/Tgl Lahir : Philadelphia USA / 26-07-2022
Kewarganegaraan : Kanada
No. Passpor : AC256610
Alamat Tinggal : Jalan Cibarusah No. 11, Cikarang, Cikarang, Bekasi, Jawa Barat,
Indonesia, 17530

Sebagai Penjamin, saya bertanggung jawab penuh atas:

1. Hal ihwal keberadaan serta kegiatan orang asing yang bersangkutan selama berada
diIndonesia
2. Setiap perubahan status sipil, status Keimigrasian, dan perubahan alamat
3. Segala Biaya yang timbul sebagai akibat dari keberadaan serta kegiatan orang asing
yang bersangkutan selama diIndonesia hingga pemulangannya kenegara asalnya.

Demikian surat permintaan dan jaminan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apa bila
dikemudian hari keterangan diatas ternyata tidak benar, maka kami sebagai penjamin bersedia
dituntut sesuai dengan ketentuan perundang-undagan yang berlaku.

Bekasi, 25 November 2022

Hormat kami,
PT. Aneka Gas Industri

Jap Jerry Darmawan

HRD Manager
 SURAT KUASA

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Jap Jerry Darmawan

Jabatan/Pekerjaan : HRD Manager

Memberikan kuasa kepada:

Nama : Jhoni Iswandi

Tempat/Tgl Lahir : Sungai Puar, 11-11-1982
Kewarganegaraan : Indonesia
No. KTP : 1306111111820001

Untuk Pengurusan ERP Tidak Kembali untuk dan atas nama PT. Aneka Gas Industri di Kantor
Imigrasi Kelas I Non TPI Bekasi.

Demikian surat kuasa ini kami buat untuk menjadi periksa bagi pihak-pihak yang berkepentingan.

Bekasi, 25 November 2022 Penerima Kuasa,

Pemberi Kuasa,

Jap Jerry Darmawan Jhoni Iswandi

HRD Manager Staff Operational