Dengan hormat,
Saya, Rimson P. Pardede berlamat di Kp. Parung Serab Rt. 002 Rw. 003,
Kel. Tirta Jaya, Kec. Sukmajaya, Kota Depok., dengan ini mengajukan
seperti perihal diatas dengan alasan sebagai berikut :
Demikian surat Permohonan ini saya buat, atas perhatiannya saya ucapkan
terima kasih.
Rimson P. Pardede
Tembusan, Kepada Yth :
- Kepala Ombudsman RI
- Meteri Dalam Negeri RI
- Bapak Walikota Depok