Anda di halaman 1dari 244

Lampiran 16

FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM PEMBERIAN TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH

Kelas : 7-5
Nama Sekolah : SMP NEGERI 6 KISARAN Triwulan : II
Nama Puskesmas Pembina : GAMBIR BARU Tahun :2019
Nama Kabupaten/Kota : ASAHAN

APRIL MEI JUNI


Jlh minggu
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 yang dilalui Jlh TTD yg Jlh TTD yg
dari Januari - diterima dari diminum dari
No. Nama Remaja Putri NIK T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M Juni Januari - Juni Januari - Juni
1 AULIA KARTIKA CHANDRA
2 ALYA WAHIDA
3 CINDY AMELIA
4 FEBY ANGGRAINI
5 HIKMA SANDRA
6 NADILA RYAN UTAMI
7 NAYLA JUWITA
8 NAYSKA ANDINI
9 NURUL NABILA
10 OLGA ASLIN OLIVIA
11 PUTRI SETIAWATI
12 RAHMA AULIA
13 SIFA KIRANA PUTRI
14 SITI SAHARA
15 SYAFIKA ZAHARA
16 YAYANG PUTRI AMANDA

Keterangan:
Isilah kolom T dan M dengan angka 0 atau 1
T : Terima TTD
M : Minum TTD
Kolom T diisi angka satu (1) Jika terima TTD dan angka nol (0) Jika tidak terima TTD
Kolom M diisi angka satu (1) Jika minum TTD dan angka nol (0) Jika tidak minum TTD
Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada Triwulan tersebut
Lampiran 16
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM PEMBERIAN TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH

Kelas :
Nama Sekolah : Triwulan : III
Nama Puskesmas Pembina : GAMBIR BARU Tahun :2019
Nama Kabupaten/Kota : ASAHAN

JULI AGUSTUS SEPTEMBER


Jlh minggu
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 yang dilalui Jlh TTD yg Jlh TTD yg
dari Januari - diterima dari diminum dari
No. Nama Remaja Putri NIK T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M Juni Januari - Juni Januari - Juni
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
Keterangan:
Isilah kolom T dan M dengan angka 0 atau 1
T : Terima TTD
M : Minum TTD
Kolom T diisi angka satu (1) Jika terima TTD dan angka nol (0) Jika tidak terima TTD
Kolom M diisi angka satu (1) Jika minum TTD dan angka nol (0) Jika tidak minum TTD
Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada Triwulan tersebut
Lampiran 16
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM PEMBERIAN TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH

Kelas : VII DAN VIII


Nama Sekolah : SMP Nasional Triwulan :I
Nama Puskesmas Pembina : GAMBIR BARU Tahun :2020
Nama Kabupaten/Kota : ASAHAN

JANUARI FEBRUARI MARET


Jlh minggu Jlh TTD yg Jlh TTD yg
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 yang dilalui diterima dari diminum dari
dari Januari - Januari - Januari -
No. Nama Remaja Putri NIK T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M Maret Maret Maret
1 SELVI

2 VIONI GIOVANI MUNTE

3 ANGGI M SIAGIAN

Keterangan:
Isilah kolom T dan M dengan angka 0 atau 1
T : Terima TTD
M : Minum TTD
Kolom T diisi angka satu (1) Jika terima TTD dan angka nol (0) Jika tidak terima TTD
Kolom M diisi angka satu (1) Jika minum TTD dan angka nol (0) Jika tidak minum TTD
Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada Triwulan tersebut
Lampiran 16
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM PEMBERIAN TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH

Kelas : VIII
Nama Sekolah : MTs AL WASHLIYAH 2 KISARAN
Nama Puskesmas Pembina : GAMBIR BARU
Nama Kabupaten/Kota : ASAHAN

JULI AGUS
1 2 3 4 5 1
No. Nama Remaja Putri NIK T M T M T M T M T M T M
1 ADE TYA PUTRI
2 AMANDA NURAINI
3 ASRI WIDYANTI
4 CUT NISYA AMELIA RAHMI
5 DINDA AULIA
6 FRISCHA YANTI
7 INTAN BYDURI
8 MAY LANI
9 MUTIA ANGGRIANI
10 NUR AISYAH
11 SELVI OLIVIA
12 SRI MULYANI
13 AILIYYAH SYAFITRI
14 ILMI SARI
15 ZAKIA FITRI ALZIRA
16 MUTIA NUR SAFITRI
17 OKTAVIA RAMADHANI
18 RARA
19 SITI AISYAH
20 SITI RAHMA SIRAIT
21 SYAHFITRI LUBIS
22 TASYA PUTRI
Keterangan:
Isilah kolom T dan M dengan angka 0 atau 1
T : Terima TTD
M : Minum TTD
Kolom T diisi angka satu (1) Jika terima TTD dan angka nol (0) Jika tidak terima TTD
Kolom M diisi angka satu (1) Jika minum TTD dan angka nol (0) Jika tidak minum TTD
Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada Triwulan te

Lampiran 16
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM PEMBERIAN TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH

Kelas : VIII
Nama Sekolah : MTs AL WASHLIYAH 2 KISARAN
Nama Puskesmas Pembina : GAMBIR BARU
Nama Kabupaten/Kota : ASAHAN

JULI AGUS
1 2 3 4 5 1
No. Nama Remaja Putri NIK T M T M T M T M T M T M
23 TIARA DWI AGUSTINA
24 VICA AMALIA DOHAR HRP
25 ADELIYA SIREGAR
26 ALDA NOVIA TARI
27 ARIN KESUMA
28 MAI AINI
29 MULYA SELVYANI
30 NIKITA KUMALA SARI
31 PUTRI RAMADANI
32 SAFIRA ANDINI
33 SALSA NABILA
34 SITI RAMADANI
35 SUCI ATIKA
36 TRIYA WIDIASTUTI

Keterangan:
Isilah kolom T dan M dengan angka 0 atau 1
T : Terima TTD
M : Minum TTD
Kolom T diisi angka satu (1) Jika terima TTD dan angka nol (0) Jika tidak terima TTD
Kolom M diisi angka satu (1) Jika minum TTD dan angka nol (0) Jika tidak minum TTD
Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada Triwulan te

Lampiran 16
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM PEMBERIAN TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH

Kelas : IX
Nama Sekolah : MTs AL WASHLIYAH 2 KISARAN
Nama Puskesmas Pembina : GAMBIR BARU
Nama Kabupaten/Kota : ASAHAN

JULI AGUS
1 2 3 4 5 1
No. Nama Remaja Putri NIK T M T M T M T M T M T M
1 AULIA SAPUTRI SIREGAR
2 CICI WULANDARI
3 DELIANTI NOVALDA
4 DESSY ANGGRAINI
5 INNA HIDAYAT N
6 IRA SYAHRAINI
7 ISMA HALIMATUN S
8 JIHAN FADILLA SRI
9 NABILA
10 NELIYANTI
11 NOVITA SYAFITRI
12 NOVI ADEL TIA
13 SITI NABILA
14 SYAFARINAHUJJADI
15 SU ASTIANA ANJA K
16 TRIA JULIANA
17 CHI WINTA
18 DINI SAFITRI

Keterangan:
Isilah kolom T dan M dengan angka 0 atau 1
T : Terima TTD
M : Minum TTD
Kolom T diisi angka satu (1) Jika terima TTD dan angka nol (0) Jika tidak terima TTD
Kolom M diisi angka satu (1) Jika minum TTD dan angka nol (0) Jika tidak minum TTD
Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada Triwulan te

Lampiran 16
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM PEMBERIAN TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH

Kelas : VII
Nama Sekolah : MTs AL WASHLIYAH 2 KISARAN
Nama Puskesmas Pembina : GAMBIR BARU
Nama Kabupaten/Kota : ASAHAN

JULI AGUS
1 2 3 4 5 1
No. Nama Remaja Putri NIK T M T M T M T M T M T M
1 NADIA SAFIRA ANDANI
2 SARAH AMELIA
3 WIDYA RUSMAINI MARPAUNG
4 FATHANA KAYLA
5 SUCI ZELMIYANTI
6 PUTRI SYAKILA ARAFAH
7 HALIMAH TUSA'DIYAH
8 MAWAR
9 MELATI
10 NURUL SAHARA
11 PUTRI PURNAMA SARI
12 RAMITHA CANDA KIRANA
13 NADIA NATASHA
14 NATASYA AMELIA PUTRI
15 AULIA AYU RARADITA
16 LIDIANA

Keterangan:
Isilah kolom T dan M dengan angka 0 atau 1
T : Terima TTD
M : Minum TTD
Kolom T diisi angka satu (1) Jika terima TTD dan angka nol (0) Jika tidak terima TTD
Kolom M diisi angka satu (1) Jika minum TTD dan angka nol (0) Jika tidak minum TTD
Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada Triwulan te

Lampiran 16
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM PEMBERIAN TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH

Kelas :
Nama Sekolah : MTs AL WASHLIYAH 2 KISARAN
Nama Puskesmas Pembina : GAMBIR BARU
Nama Kabupaten/Kota : ASAHAN

1 2 3 4 5 1
No. Nama Remaja Putri NIK T M T M T M T M T M T M
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Keterangan:
Isilah kolom T dan M dengan angka 0 atau 1
T : Terima TTD
M : Minum TTD
Kolom T diisi angka satu (1) Jika terima TTD dan angka nol (0) Jika tidak terima TTD
Kolom M diisi angka satu (1) Jika minum TTD dan angka nol (0) Jika tidak minum TTD
Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada Triwulan te

Lampiran 16
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM PEMBERIAN TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH

Kelas : XI- MIA


Nama Sekolah : SMA PANTI BUDAYA KISARAN
Nama Puskesmas Pembina : GAMBIR BARU
Nama Kabupaten/Kota : ASAHAN

JULI AGUS
1 2 3 4 5 1
No. Nama Remaja Putri NIK T M T M T M T M T M T M
1 AULIA SITORUS 1209125809030001
2 BELLA PUTRI BR TARIDAN 1206126630200002
3 ERDIANTI MANURUNG 1209165708020001
4 DESI ALVIANITA PASARIBU 1217096411030001
5 DINA ESTERINA 1209196604020003
6 MEYNANCY OLIVIA S 1209124904040002
7 RAVICA TAMBUN 1211064110010003
8 ROMMI MARIA S 1209114804030001
9 ROULINA PARHUSIP 1209126301040003
10 SERLINA OKTAVIA 1209266806030001
11 YULI GITA MALAU 1209114606030002
12 NOVATRIM 1209135503040009
13 DEVI FITRIYAH 1208304106000003
14 ANGGELITA MANURUNG 1209294604020001
15 SARISMA PURBA 1209276904021001
16 MELIANI IRMADEWI 1209135711990001
17 RANI KRISTIANI 1209204606000001
18 SISKA ELISABETH 1209175403010001
19 VALENTINA SIMANJUNTAK 1209204506010001
20 TETTY SAFITRI 1223016701010002

Keterangan:
Isilah kolom T dan M dengan angka 0 atau 1
T : Terima TTD
M : Minum TTD
Kolom T diisi angka satu (1) Jika terima TTD dan angka nol (0) Jika tidak terima TTD
Kolom M diisi angka satu (1) Jika minum TTD dan angka nol (0) Jika tidak minum TTD
Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada Triwulan te

Lampiran 16
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM PEMBERIAN TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH

Kelas : XI-IIS
Nama Sekolah : SMA PANTI BUDAYA KISARAN
Nama Puskesmas Pembina : GAMBIR BARU
Nama Kabupaten/Kota : ASAHAN

JULI AGUS
1 2 3 4 5 1
No. Nama Remaja Putri NIK T M T M T M T M T M T M
1 DESI SARINA 1209204612030002
2 DEWI SARTIKA H 1209087012020003
3 DINI JULIANTI S 1209085607030002
4 DORTUA SIMBOLON 1219055507030005
5 ELFRIDA TUANITA A 1209174704030001
6 ELISA KLARAWATI HSB 1209086903030003
7 ELSA ELISABETH S 1219057101030002
8 ELVIDIA BR SIBUEA 1209176609860001
9 HERMONA JULIKA 1209204811030005
10 HERNA RENATA SILABAN 1208305310020004
11 JELITA MAYA SARI 1209115205030003
12 JOIS GRASSYA H 1209204902030001
13 JULI TRINITA L 1223035007030009
14 KELSI PANJAITAN 1208306210030002
15 LESTARI SITANGGANG 1209281807020001
16 NINIS LELIYA NABABAN 1208085303040001
17 RISKA DAMAYANTI S 1209205708980002
18 ROSMARIA SINAGA 1219056108030005
19 SARYATI SINAGA 1209285707030002
20 SENTELINA PANDIANGAN 1209086510020001

Keterangan:
Isilah kolom T dan M dengan angka 0 atau 1
T : Terima TTD
M : Minum TTD
Kolom T diisi angka satu (1) Jika terima TTD dan angka nol (0) Jika tidak terima TTD
Kolom M diisi angka satu (1) Jika minum TTD dan angka nol (0) Jika tidak minum TTD
Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada Triwulan te

Lampiran 16
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM PEMBERIAN TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH

Kelas : XI-IIS
Nama Sekolah : SMA PANTI BUDAYA KISARAN
Nama Puskesmas Pembina : GAMBIR BARU
Nama Kabupaten/Kota : ASAHAN

JULI AGUS
1 2 3 4 5 1
No. Nama Remaja Putri NIK T M T M T M T M T M T M
1 SRI MINARTI
2 TETY LINGGAWATI
3 THESSA KRISTINA
4 WIDIA SINAGA
5 WINDA PURBA
6 ADELIMA SIANTURI
7 AGNES MEGA
8 AGUSTINA DAMAYANTI
9 DEMAK HASIANTA
10 DEWI SAFITRI
11 ERNITA TAMPUBOLON
12 FEBBY WIDYAWATI
13 FITRIANI SAFITRI
14 HOTMAHITA SIHOTANG
15 HOTNIDA NOFRIANA
16 KRISTINA ROTUA
17 LIANI
18 PESTA SIDABUTAR
19 PUTRI INDRIANI

Keterangan:
Isilah kolom T dan M dengan angka 0 atau 1
T : Terima TTD
M : Minum TTD
Kolom T diisi angka satu (1) Jika terima TTD dan angka nol (0) Jika tidak terima TTD
Kolom M diisi angka satu (1) Jika minum TTD dan angka nol (0) Jika tidak minum TTD
Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada Triwulan te
Lampiran 16
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM PEMBERIAN TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH

Kelas : XII-MIA
Nama Sekolah : SMA PANTI BUDAYA KISARAN
Nama Puskesmas Pembina : GAMBIR BARU
Nama Kabupaten/Kota : ASAHAN

JULI AGUS
1 2 3 4 5 1
No. Nama Remaja Putri NIK T M T M T M T M T M T M
1 ANGELLITA MANURUNG
2 ANGEL TRI OKTO
3 CHRISTINE SONDANG
4 JUNITA FEBIOLA S
5 KRISTIN MANULLANG
6 LAURA LORENSA GULTOM
7 SARISMA PURBA
8 SCONIA ANGELIN P
9 SRI RAMAYANI MARBUN
10 TETTI SAFITRI ZEBUA
11 TIARA HERMAWATI M

Keterangan:
Isilah kolom T dan M dengan angka 0 atau 1
T : Terima TTD
M : Minum TTD
Kolom T diisi angka satu (1) Jika terima TTD dan angka nol (0) Jika tidak terima TTD
Kolom M diisi angka satu (1) Jika minum TTD dan angka nol (0) Jika tidak minum TTD
Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada Triwulan te

Lampiran 16
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM PEMBERIAN TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH
Kelas : XII-IIS
Nama Sekolah : SMA PANTI BUDAYA KISARAN
Nama Puskesmas Pembina : GAMBIR BARU
Nama Kabupaten/Kota : ASAHAN

JULI AGUS
1 2 3 4 5 1
No. Nama Remaja Putri NIK T M T M T M T M T M T M
1 ADELIMA SURYANI S
2 AGNES MEGA LESTARI
3 AGUTINA DAMAYANTI
4 DEMAK HASIANTA H
5 DEWI SAFITRI
6 ERNITA TAMPUBOLON
7 FEBBY WIDYAWATI MANIK
8 HOTMA NITA SITOHANG
9 HOTNIDA NOFRIANA
10 KRISTIN ROTUA P
11 LIANI MARISSA SIAHAAN
12 PESTA SIDABUTAR
13 PUTRI INDRIANI S
14 RAULINA PANDIANGAN
15 ROFIKA KARMELITA S
16 RIYAMA ENJELINA
17 SANTA DAOMARA S
18 TRIANA LITANIA ARUAN
19 WANTI EVANATI LUBIS
20 DEVI VITRIYAH MANALU
21 MELANI IRDEWI S
22 RANI KRISTIANI S
Keterangan:
Isilah kolom T dan M dengan angka 0 atau 1
T : Terima TTD
M : Minum TTD
Kolom T diisi angka satu (1) Jika terima TTD dan angka nol (0) Jika tidak terima TTD
Kolom M diisi angka satu (1) Jika minum TTD dan angka nol (0) Jika tidak minum TTD
Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada Triwulan te

Lampiran 16
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM PEMBERIAN TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH

Kelas : XII-IIS
Nama Sekolah : SMA PANTI BUDAYA KISARAN
Nama Puskesmas Pembina : GAMBIR BARU
Nama Kabupaten/Kota : ASAHAN

JULI AGUS

No. Nama Remaja Putri NIK


1 2 3 4 5 1
No. Nama Remaja Putri NIK T M T M T M T M T M T M
23 SISKA ELISABETH M
24 VALENTINA SIMANJUNTAK
25 YUMELSIN ZAI
26 ERDIANTI MANURUNG
27 NOVATRIN SIHOMBING

Keterangan:
Isilah kolom T dan M dengan angka 0 atau 1
T : Terima TTD
M : Minum TTD
Kolom T diisi angka satu (1) Jika terima TTD dan angka nol (0) Jika tidak terima TTD
Kolom M diisi angka satu (1) Jika minum TTD dan angka nol (0) Jika tidak minum TTD
Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada Triwulan te

Lampiran 16
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM PEMBERIAN TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH

Kelas :X
Nama Sekolah : SMA PANTI BUDAYA KISARAN
Nama Puskesmas Pembina : GAMBIR BARU
Nama Kabupaten/Kota : ASAHAN

JULI AGUS
1 2 3 4 5 1
No. Nama Remaja Putri NIK T M T M T M T M T M T M
1 JUWITA NAINGGOLAN
2 JELY YANTI BR HOTANG
3 DIAN MARPAUNG
4 ELISABETH SIAGIAN
5 NAOMI TREVANY MARBUN
6 AUXILIA YOLA RAPITA
7 DELLA INRI APRI M
8 APRIYANI PASKAH S
9 FRISKA PANJAITAN
10 NUR MALA BR HSB
11 DEVI TRESIA BR SILALAHI
12 ROTUA RISDAULI
13 IMELDA NATALIA MALAU
14 JELLY SULASTRI SMJTK
15 RAMAYANI TRESIA P
16 WINA SARI
17 KEZIA KAROLINA PARDEDE
18 SARI UTAMI SIALLAGAN

Keterangan:
Isilah kolom T dan M dengan angka 0 atau 1
T : Terima TTD
M : Minum TTD
Kolom T diisi angka satu (1) Jika terima TTD dan angka nol (0) Jika tidak terima TTD
Kolom M diisi angka satu (1) Jika minum TTD dan angka nol (0) Jika tidak minum TTD
Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada Triwulan te

Lampiran 16
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM PEMBERIAN TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH

Kelas : XII-KEP
Nama Sekolah : SMK AS-SYIFA KISARAN
Nama Puskesmas Pembina : GAMBIR BARU
Nama Kabupaten/Kota : ASAHAN

JULI AGUS
1 2 3 4 5 1
No. Nama Remaja Putri NIK T M T M T M T M T M T M
1 ADHA NISA
2 CICI RAHAYU DAMANIK
3 DIKA ERNI W
4 FIDYA AFIKA
5 IMELDA PUTRI YOLANDA
6 MONICA LIARDI
7 NURSYALSABILLA P
8 RIA RISZKI
9 SRI NILAWATI
10 SUSILAWATI
11 TIARA ANDRIANI
12 WAHYUNI SYANDITA P
13 TIARA INDAH SARI A
14 INDAH WULANDARI LEO

Keterangan:
Isilah kolom T dan M dengan angka 0 atau 1
T : Terima TTD
M : Minum TTD
Kolom T diisi angka satu (1) Jika terima TTD dan angka nol (0) Jika tidak terima TTD
Kolom M diisi angka satu (1) Jika minum TTD dan angka nol (0) Jika tidak minum TTD
Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada Triwulan te

Lampiran 16
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM PEMBERIAN TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH

Kelas : XI-FAR
Nama Sekolah : SMK-AS-SYIFA KISARAN
Nama Puskesmas Pembina : GAMBIR BARU
Nama Kabupaten/Kota : ASAHAN

JULI AGUS
1 2 3 4 5 1
No. Nama Remaja Putri NIK T M T M T M T M T M T M
1 AHYAFU H
2 ANGGI SEPIA
3 ADELIYA
4 BUNGA AULIA NST
5 CITRA ALIYA STR
6 DEVI YANTI SYAHPUTRI
7 DILLA PUSPITA
8 DUWI ANDRIANI SGN
9 DINDA JUWITA
10 EFRILIA SAHIRA
11 HAFIZAH PUTRI ISIANY
12 JIHAN NUR AL-SULFA
13 MASIDAYU
14 NUR NABILLA DIVA
15 NAZWA NATASYA P
16 NITA RAMADHANI
17 PUTRI
18 REZA DEWI ASTRI
19 RIZKA ADELIA RISTY
20 ROTUA SIHOTANG
21 STEFANY SYAHPUTRI
22 WINDY FATIKA
23 YULIA AMANDA
Keterangan:
Isilah kolom T dan M dengan angka 0 atau 1
T : Terima TTD
M : Minum TTD
Kolom T diisi angka satu (1) Jika terima TTD dan angka nol (0) Jika tidak terima TTD
Kolom M diisi angka satu (1) Jika minum TTD dan angka nol (0) Jika tidak minum TTD
Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada Triwulan te

Lampiran 16
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM PEMBERIAN TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH

Kelas : X-KEP
Nama Sekolah : SMK AS-SYIFA KISARAN
Nama Puskesmas Pembina : GAMBIR BARU
Nama Kabupaten/Kota : ASAHAN

JULI AGUS
1 2 3 4 5 1
No. Nama Remaja Putri NIK T M T M T M T M T M T M
1 SISKA MARINDA SARI
2 PUTRI NURHALIZAH
3 TRI SUCI HAPSARI
4 FADILLAH RIZKY ANANDA
5 NURAINI RAHMADANI
6 ESYA ADELIA PUTRI
7 ALPI RAMAYANTI
8 ANGGI NATASYA
9 ADE RAFIYOLANDA
10 PUTRI LESTARI
11 NUR CITRA ANGGRAINI
12 YULIA AZZAHRA
13
14
15
16
17
18
Keterangan:
Isilah kolom T dan M dengan angka 0 atau 1
T : Terima TTD
M : Minum TTD
Kolom T diisi angka satu (1) Jika terima TTD dan angka nol (0) Jika tidak terima TTD
Kolom M diisi angka satu (1) Jika minum TTD dan angka nol (0) Jika tidak minum TTD
Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada Triwulan te

Lampiran 16
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM PEMBERIAN TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH

Kelas : X-FAR
Nama Sekolah : SMK AS-SYIFA KISARAN
Nama Puskesmas Pembina : GAMBIR BARU
Nama Kabupaten/Kota : ASAHAN

JULI AGUS
1 2 3 4 5 1
No. Nama Remaja Putri NIK T M T M T M T M T M T M
1 NURUL WULANDARI
2 SEKAR DEWANTY
3 ADE FIBRIANTI
4 DEDEK EKA FITRIA
5 IZZRINA AFIQAH
6 BIWI DEA AYUSTIN
7 WAFIQAH NABILAH
8 RARA NURUL AULIA
9 PUTRI NURMAIKA
10 DIDI INDRIANI
11 NIQI AZKIYAH ANNISA
12 NOVITA SYAHFITRI
13 YEMIMA ANGELIKA SITINJAK
14 MERI DAULAY
15 ESRA LASMA RIASILALAHI
16 GRETHA SIHOMBING
17 NUR LAILA
18 ADINDA SRI DWI UTARI
19 CHUWINTA
20 DWI FITRIAH
21 KARINA PUTRI SIREGAR
22 FITRI RAHAYU
Keterangan:
Isilah kolom T dan M dengan angka 0 atau 1
T : Terima TTD
M : Minum TTD
Kolom T diisi angka satu (1) Jika terima TTD dan angka nol (0) Jika tidak terima TTD
Kolom M diisi angka satu (1) Jika minum TTD dan angka nol (0) Jika tidak minum TTD
Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada Triwulan te

Lampiran 16
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM PEMBERIAN TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH

Kelas : XII-FAR
Nama Sekolah : SMK AS-SYIFA KISARAN
Nama Puskesmas Pembina : GAMBIR BARU
Nama Kabupaten/Kota : ASAHAN

JULI AGUS
1 2 3 4 5 1
No. Nama Remaja Putri NIK T M T M T M T M T M T M
1 AFIFAH ZAHRATUL DINI
2 AFNI VRISTA YOLANDA
3 ALFINA TRI UTAMI NST
4 AWI ANUGRAH
5 AZIZAH SIREGAR
6 BELA PUSPITA
7 DINI KARIMAH
8 HAFIVA SAFIRA SIAGIAN
9 KAMILA WIDA
10 MASITAH NST
11 MELISA AFRIANI MALAU
12 NUR AFINI MISTIANA
13 NUR JIHAN KARMILA
14 NUR DILLA SYAFITRI
15 PUTRI ZULIANI
16 RISKA RAHMAN
17 RIZKA WAHYUNI
18 SARAH UTAMI
19 SILVIA PURBA
20 SOFIA ARIF
21 WIDYA AYU AGUSTIANI
22 WINDY AYU RAMADHANI
23 WULAN SARI
24 YONA RAULI
Keterangan:
Isilah kolom T dan M dengan angka 0 atau 1
T : Terima TTD
M : Minum TTD
Kolom T diisi angka satu (1) Jika terima TTD dan angka nol (0) Jika tidak terima TTD
Kolom M diisi angka satu (1) Jika minum TTD dan angka nol (0) Jika tidak minum TTD
Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada Triwulan te
Lampiran 16
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM PEMBERIAN TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH

Kelas : 7-1
Nama Sekolah : SMP NEGERI 6 KISARAN
Nama Puskesmas Pembina : GAMBIR BARU
Nama Kabupaten/Kota : ASAHAN

JULI AGUS
1 2 3 4 5 1
No. Nama Remaja Putri NIK T M T M T M T M T M T M
1 ARINI NURFADILLA
2 BEATRICE WILONA T
3 DWI ARTIKA RAMADHANI
4 DWI MAYSAROH
5 FIRDA USHA SYARIATI
6 JIHAN TAUJA LUBIS
7 KHAIRUNNISA UTAMI
8 LINTANG AYUNINGTYAS
9 MARTINA NATASYA M
10 MOURIN BALQIS AFRIZA
11 MUTIARA PAMUNGKAS
12 PUTRI SANIY IRAWAN
13 SITI NUR HUMAIRA
14 SOFIA SYAHRINA LUBIS
15 SYARIFAH NAILA SYIFA
16 VIO THANIA CELSE
17 ZAHRATUSYIFA INDRA P
18 SUCI BR BUTAR BUTAR

Keterangan:
Isilah kolom T dan M dengan angka 0 atau 1
T : Terima TTD
M : Minum TTD
Kolom T diisi angka satu (1) Jika terima TTD dan angka nol (0) Jika tidak terima TTD
Kolom M diisi angka satu (1) Jika minum TTD dan angka nol (0) Jika tidak minum TTD
Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada Triwulan te

Lampiran 16
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM PEMBERIAN TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH

Kelas : 7-2
Nama Sekolah : SMP NEGERI 6 KISARAN
Nama Puskesmas Pembina : GAMBIR BARU
Nama Kabupaten/Kota : ASAHAN

JULI AGUS
1 2 3 4 5 1
No. Nama Remaja Putri NIK T M T M T M T M T M T M
1 AFRILIA HAFSI FATIMA
2 AILA AMANDA
3 DZIANDA FEBRIKA HARUM
4 DENI SYAM PRATIWI
5 EVA SHAHIRA TANJUNG
6 ZAHARA HARAHAP
7 NABILA RAMAHDANI
8 WAN NABILA SAFIRA
9 NADJWA GRIYAL S
10 SHEREEN ULINA HSB
11 TRI WAHYUNI
12 RATI WULANDARI
13 KEISSA ENJELIKA S
14 HARUM DIAN SARI
15 JUWITA SARI
16 PUTRI NIKY WULANDARI
17 NINGSIH RAMADHANI
18 CINTA FITRIA

Keterangan:
Isilah kolom T dan M dengan angka 0 atau 1
T : Terima TTD
M : Minum TTD
Kolom T diisi angka satu (1) Jika terima TTD dan angka nol (0) Jika tidak terima TTD
Kolom M diisi angka satu (1) Jika minum TTD dan angka nol (0) Jika tidak minum TTD
Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada Triwulan te

Lampiran 16
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM PEMBERIAN TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH

Kelas : 7-3
Nama Sekolah : SMP NEGERI 6 KISARAN
Nama Puskesmas Pembina : GAMBIR BARU
Nama Kabupaten/Kota : ASAHAN

JULI AGUS
1 2 3 4 5 1
No. Nama Remaja Putri NIK T M T M T M T M T M T M
1 DWI NURUL HARTATI
2 KARISMA FADILLA
3 RIHLIA DATUL AISYA S
4 NAZWA FISABILILLAH
5 CUT WINA RACHMA
6 ALIZA WAHYUNI
7 DINI AULIA RAMADHANI
8 FATIN WARDAH NOVIANTI
9 SRI WANDINI
10 ZIAR RENATA
11 AMILA AZZAHRA
12 TRI AYU NOPRIAWANI
13 NANIA OLIVIA
14 FIFI ANTASARI
15 BALQIS SYIFA PANE
16 NABILA AULIA PUTRI
17 REISYA RATU ALGA
18 PUTRI AYU LESTARI

Keterangan:
Isilah kolom T dan M dengan angka 0 atau 1
T : Terima TTD
M : Minum TTD
Kolom T diisi angka satu (1) Jika terima TTD dan angka nol (0) Jika tidak terima TTD
Kolom M diisi angka satu (1) Jika minum TTD dan angka nol (0) Jika tidak minum TTD
Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada Triwulan te

Lampiran 16
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM PEMBERIAN TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH

Kelas : 7-4
Nama Sekolah : SMP NEGERI 6 KISARAN
Nama Puskesmas Pembina : GAMBIR BARU
Nama Kabupaten/Kota : ASAHAN

JULI AGUS
1 2 3 4 5 1
No. Nama Remaja Putri NIK T M T M T M T M T M T M
1 NADIA SAPHIRA ALEYYANI
2 PUTRI AGIL MAHA RANI
3 KAYLA AMIRA RITONGA
4 AINUN NADZIROH
5 RIZKI FAUZA AMALIA
6 VIANCA OVILIA KALASTI
7 AULIA SHINTAYA BELLA
8 VISCHA RAZITA PUTRI
9 NABILA AMANDA
10 DELA AMELIYA LUBIS
11 SUCI KHAIRUNISA NST
12 NINGSI SRI WULANDARI
13 RAHAYU ANGRENI
14 NUR AINUN NASUTION
15 MAULANI PUTRI
16 BALQIST AZZAHRA SIREGAR
17 REVALINI LIMBONG
18 FELISA RATU KENCANA
19 SALSABILA ALIPIA

Keterangan:
Isilah kolom T dan M dengan angka 0 atau 1
T : Terima TTD
M : Minum TTD
Kolom T diisi angka satu (1) Jika terima TTD dan angka nol (0) Jika tidak terima TTD
Kolom M diisi angka satu (1) Jika minum TTD dan angka nol (0) Jika tidak minum TTD
Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada Triwulan te

Lampiran 16
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM PEMBERIAN TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH

Kelas : 7-5
Nama Sekolah : SMP NEGERI 6 KISARAN
Nama Puskesmas Pembina : GAMBIR BARU
Nama Kabupaten/Kota : ASAHAN

JULI AGUS
1 2 3 4 5 1
No. Nama Remaja Putri NIK T M T M T M T M T M T M
1 ANDARA NAZLI
2 ARUNIE KEYZA MAHARANI
3 AYU LIZAR KINANTY
4 CLAUDIA LAURA AMANDA
5 DIZCA ZULEYKHA ARYON
6 EVI SYAFIKA TANJUNG
7 HESTI APRIANI
8 NADIA AMANDA
9 NASYITHA AMINAH
10 NURUL AICHA
11 NEZA PRATAMA PUTRI
12 REVA ANGGRAINI
13 RIFA APRILIIAN
14 RIRI RIZKIANA
15 ROBIAH AL ADAWIYAH
16 SINDI AULIA
17 YULIA AULIA

Keterangan:
Isilah kolom T dan M dengan angka 0 atau 1
T : Terima TTD
M : Minum TTD
Kolom T diisi angka satu (1) Jika terima TTD dan angka nol (0) Jika tidak terima TTD
Kolom M diisi angka satu (1) Jika minum TTD dan angka nol (0) Jika tidak minum TTD
Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada Triwulan te

Lampiran 16
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM PEMBERIAN TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH

Kelas : 7-6
Nama Sekolah : SMP NEGERI 6 KISARAN
Nama Puskesmas Pembina : GAMBIR BARU
Nama Kabupaten/Kota : ASAHAN

JULI AGUS
1 2 3 4 5 1
No. Nama Remaja Putri NIK T M T M T M T M T M T M
1 ASTI MAULINA LUBIS
2 ATIKA SARI
3 EMMA APRILIA HARAHAP
4 FEBRYA FIKA SAHIRA
5 JESIKA DWI ANDINI
6 KAYLA SALWA AZZAHRA
7 NADIEN RAMADHANI
8 NAYYA WULANDARI
9 NEISYA AULIA BATU BARA
10 NURI ARNIN DWINTA
11 REVITRI RAMADHANI
12 RINDA YUSTIFA
13 RINZANI
14 RIZKIA SALSABILA NST
15 SAFIRA DWI SABRINA
16 SUCI RAHMADHANI
17 SUSAN ANDRIYANI
Keterangan:
Isilah kolom T dan M dengan angka 0 atau 1
T : Terima TTD
M : Minum TTD
Kolom T diisi angka satu (1) Jika terima TTD dan angka nol (0) Jika tidak terima TTD
Kolom M diisi angka satu (1) Jika minum TTD dan angka nol (0) Jika tidak minum TTD
Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada Triwulan te

Lampiran 16
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM PEMBERIAN TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH

Kelas : 9-1
Nama Sekolah : SMP NEGERI 6 KISARAN
Nama Puskesmas Pembina : GAMBIR BARU
Nama Kabupaten/Kota : ASAHAN

JULI AGUS
1 2 3 4 5 1
No. Nama Remaja Putri NIK T M T M T M T M T M T M
1 ADINDA JENEVER S
2 CUT FAHRA OKTAVIA
3 DINDA FITRIAN
4 DISA AFRILA
5 AL NAZWA NAILA
6 ALIZA ADINDA PUTRI
7 BELA SEPTIANI S
8 ERSA NOVAULI S
9 CRACE HUNG
10 LUCY GIOVANNY JAMIE T
11 NABILA NAZWA ELISA P
12 NAYLA ANNISA ARIF P
13 NAZMI SALSABILA M
14 RIZKY OKTAVIA R
15 SITI FAHIRAH SIHOTANG
16 TIFFANY GLORIA VIONA

Keterangan:
Isilah kolom T dan M dengan angka 0 atau 1
T : Terima TTD
M : Minum TTD
Kolom T diisi angka satu (1) Jika terima TTD dan angka nol (0) Jika tidak terima TTD
Kolom M diisi angka satu (1) Jika minum TTD dan angka nol (0) Jika tidak minum TTD
Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada Triwulan te

Lampiran 16
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM PEMBERIAN TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH

Kelas : 9-2
Nama Sekolah : SMP NEGERI 6 KISARAN
Nama Puskesmas Pembina : GAMBIR BARU
Nama Kabupaten/Kota : ASAHAN

JULI AGUS
1 2 3 4 5 1
No. Nama Remaja Putri NIK T M T M T M T M T M T M
1 ADELIA SAFITRI
2 ANASTASYA PUTRI
3 DEWI SARTIKA
4 DIVA NAHWA SABILA
5 DWI SILVIANI
6 ELSA ELVIRA
7 FEBY FEBRIYANI SINAGA
8 HABILLA ZULFIDYAH
9 HAFIZAH ZAHRA MARBUN
10 INTAN SALSABILA
11 ISNAINI
12 ASYAH RUNA PRIMADANI
13 LAISA PUTRI APRILLIA
14 NAZIFA FADHILAH
15 NUR FADILA ZAHRA
16 RAHMA DINANTI
17 RIZKY DINDA NAMIRA
18 ADELIA NURHALIZA

Keterangan:
Isilah kolom T dan M dengan angka 0 atau 1
T : Terima TTD
M : Minum TTD
Kolom T diisi angka satu (1) Jika terima TTD dan angka nol (0) Jika tidak terima TTD
Kolom M diisi angka satu (1) Jika minum TTD dan angka nol (0) Jika tidak minum TTD
Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada Triwulan te
Lampiran 16
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM PEMBERIAN TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH

Kelas : 9-3
Nama Sekolah : SMP NEGERI 6 KISARAN
Nama Puskesmas Pembina : GAMBIR BARU
Nama Kabupaten/Kota : ASAHAN

JULI AGUS
1 2 3 4 5 1
No. Nama Remaja Putri NIK T M T M T M T M T M T M
1 ANDINI ANGGRI FADILA S
2 ANNISA PERMATA SARI
3 ATIKA SARI DEWI
4 AZKIA NURUL AGUSTIN
5 CELINA APRIANA S
6 CINDY DWI ARISKA
7 CINDI KARTIKA
8 ELISABET SIMANULLANG
9 FITRI ANANDA SIREGAR
10 HANA ELISABETH M
11 INDI ARMAINI
12 JULIA ANGGRAINI
13 LEONY RIZKY FAZILLA
14 NADIA FERNANDA
15 PUTRI GABRIEL T
16 SABRINA DWI SINTA
17 SHELLY KHAIRUNISA

Keterangan:
Isilah kolom T dan M dengan angka 0 atau 1
T : Terima TTD
M : Minum TTD
Kolom T diisi angka satu (1) Jika terima TTD dan angka nol (0) Jika tidak terima TTD
Kolom M diisi angka satu (1) Jika minum TTD dan angka nol (0) Jika tidak minum TTD
Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada Triwulan te

Lampiran 16
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM PEMBERIAN TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH

Kelas : 9-4
Nama Sekolah : SMP NEGERI 6 KISARAN
Nama Puskesmas Pembina : GAMBIR BARU
Nama Kabupaten/Kota : ASAHAN

JULI AGUS
1 2 3 4 5 1
No. Nama Remaja Putri NIK T M T M T M T M T M T M
1 AMANDA APRILIANI PUTRI
2 CHAIRUN NISA
3 CINDI AULIA MAHARANI
4 DELLA ADYNDA
5 DINI WULANDARI
6 DWI SAFANA
7 GITA LESTARI
8 ICCHA RAHMAWATI
9 ICHA DANISA
10 INDAH HAIRUL NISA
11 JENNI MUSTIKA
12 KAYLA SALSABILA
13 KHAZINATUL AULIA
14 MAIMUNA SIAHAAN
15 NABILA NANDA
16 NUR ALVINA
17 RISDA ANISA MINGKA
18 SRI WIDIA HASANAH
19 INGGIT SURYA PUTRI

Keterangan:
Isilah kolom T dan M dengan angka 0 atau 1
T : Terima TTD
M : Minum TTD
Kolom T diisi angka satu (1) Jika terima TTD dan angka nol (0) Jika tidak terima TTD
Kolom M diisi angka satu (1) Jika minum TTD dan angka nol (0) Jika tidak minum TTD
Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada Triwulan te

Lampiran 16
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM PEMBERIAN TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH

Kelas : 9-5
Nama Sekolah : SMP NEGERI 6 KISARAN
Nama Puskesmas Pembina : GAMBIR BARU
Nama Kabupaten/Kota : ASAHAN

JULI AGUS
1 2 3 4 5 1
No. Nama Remaja Putri NIK T M T M T M T M T M T M
1 ADE NURUL AULIA
2 ANISA PUTRI SIMATUPANG
3 AYU NDRIYANTI
4 DIAN NOVITA SARI
5 DWI ASIH DINDA
6 ERIKA PRITA LAURA
7 FATMA MUTIARA KASIH
8 KARINA
9 KURNIA SAFITRI
10 MAZIDAH
11 NAZWA SALSABILA
12 NURUL RIZQINA KAUTSAR
13 PUTRI AFRIANI
14 PUTRI EKA SARI
15 SRI WAHYUNI
16 SUSANTI
17 TASYA AMANDA
18 VEGA DEVIAS TUMALLA

Keterangan:
Isilah kolom T dan M dengan angka 0 atau 1
T : Terima TTD
M : Minum TTD
Kolom T diisi angka satu (1) Jika terima TTD dan angka nol (0) Jika tidak terima TTD
Kolom M diisi angka satu (1) Jika minum TTD dan angka nol (0) Jika tidak minum TTD
Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada Triwulan te

Lampiran 16
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM PEMBERIAN TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH

Kelas : 9-6
Nama Sekolah : SMP NEGERI 6 KISARAN
Nama Puskesmas Pembina : GAMBIR BARU
Nama Kabupaten/Kota : ASAHAN

JULI AGUS
1 2 3 4 5 1
No. Nama Remaja Putri NIK T M T M T M T M T M T M
1 AYU AGUSTINA
2 AZURATUL HUSNA S
3 CLARA DWI ADINDA
4 DINA MAULINA
5 ELFHIRA NUR SADRINA
6 NABILA SANDRINA
7 RIZKA AULIA
8 RIZKHA WICAKSANA
9 SEPTIA XENA
10 SITI KHALIZAH
11 SUCI NURUL ANDINI
12 SUCI RAMADHANI
13 SUKMA ADITYA
14 TITAH ZAHIRAH SILFHA
15 WANTRI PUTRI SRI H
16 WIKA SYAHFITRI A

Keterangan:
Isilah kolom T dan M dengan angka 0 atau 1
T : Terima TTD
M : Minum TTD
Kolom T diisi angka satu (1) Jika terima TTD dan angka nol (0) Jika tidak terima TTD
Kolom M diisi angka satu (1) Jika minum TTD dan angka nol (0) Jika tidak minum TTD
Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada Triwulan te

Lampiran 16
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM PEMBERIAN TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH

Kelas : 8-1
Nama Sekolah : SMP NEGERI 6 KISARAN
Nama Puskesmas Pembina : GAMBIR BARU
Nama Kabupaten/Kota : ASAHAN

JULI AGUS
1 2 3 4 5 1
No. Nama Remaja Putri NIK T M T M T M T M T M T M
1 ANGEL CHRISTINA S
2 AZRIN CANDRA
3 DINTYYAH NAWI ABIBAH
4 INDAH EVA SARI
5 IRENE CHRISTY S
6 LOVEPITA CRISTIN T
7 NABILLA AMANDA ARYA
8 PASKAH DWI APRIANI
9 RADIKA ADELIA
10 RAHEL AGATA SIHOMBING
11 SHIFA AMALIA M
12 SINA NABILLAH
13 TIWWI AGGRIANI S
14 VERA JULITA HERDINI
15 ZULFA KARINA

Keterangan:
Isilah kolom T dan M dengan angka 0 atau 1
T : Terima TTD
M : Minum TTD
Kolom T diisi angka satu (1) Jika terima TTD dan angka nol (0) Jika tidak terima TTD
Kolom M diisi angka satu (1) Jika minum TTD dan angka nol (0) Jika tidak minum TTD
Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada Triwulan te

Lampiran 16
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM PEMBERIAN TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH

Kelas : 8-2
Nama Sekolah : SMP NEGERI 6 KISARAN
Nama Puskesmas Pembina : GAMBIR BARU
Nama Kabupaten/Kota : ASAHAN

JULI AGUS
1 2 3 4 5 1
No. Nama Remaja Putri NIK T M T M T M T M T M T M
1 ADELIA SABRINA
2 ALDHA AULIA INIYAZ HSB
3 AMLYA PUTRI SIREGAR
4 CANDA CANTIKA
5 DAVINA MAHARANI S
6 DESI SUSILAWATY
7 DWI SISKA PUTRI
8 FADILLA ANISSA
9 FARIDA HANUM S
10 GHEA SYAHFITRI
11 NAZWA NUR FADHILLAH
12 OFELIA JEFRINA
13 PITRIA NINGSIH
14 PUTRI NABILLAH BANCIN
15 RIANTI
16 SHELLYA VIRGITA
17 ULFINA AULIYA
18 YELLA SILVIA
Keterangan:
Isilah kolom T dan M dengan angka 0 atau 1
T : Terima TTD
M : Minum TTD
Kolom T diisi angka satu (1) Jika terima TTD dan angka nol (0) Jika tidak terima TTD
Kolom M diisi angka satu (1) Jika minum TTD dan angka nol (0) Jika tidak minum TTD
Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada Triwulan te

Lampiran 16
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM PEMBERIAN TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH

Kelas : 8-3
Nama Sekolah : SMP NEGERI 6 KISARAN
Nama Puskesmas Pembina : GAMBIR BARU
Nama Kabupaten/Kota : ASAHAN

JULI AGUS
1 2 3 4 5 1
No. Nama Remaja Putri NIK T M T M T M T M T M T M
1 A'IN NISYA FAZDINA P
2 BUNGA AYU LESTARI
3 DINA APRILIA RANI S
4 EDNA BERLIANA SARAGIH
5 EKA AULIA PUTRI
6 JIHAN NAURA R
7 LUTHFIYAH ZAHRA S
8 MARDIANA M
9 MAYA SINTIA LUBIS
10 MIA AMELIA
11 NAZWA KHANIAH
12 RASYIQAH AMALINA P
13 RIKA AFDILLA
14 RINI MANIK
15 SITI AISYAH
16 SRI SAMAWATI
17 SYABBIRA HAYA
18 ZAHRA ZAFIRAH PUTRI

Keterangan:
Isilah kolom T dan M dengan angka 0 atau 1
T : Terima TTD
M : Minum TTD
Kolom T diisi angka satu (1) Jika terima TTD dan angka nol (0) Jika tidak terima TTD
Kolom M diisi angka satu (1) Jika minum TTD dan angka nol (0) Jika tidak minum TTD
Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada Triwulan te

Lampiran 16
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM PEMBERIAN TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH

Kelas : 8-4
Nama Sekolah : SMP NEGERI 6 KISARAN
Nama Puskesmas Pembina : GAMBIR BARU
Nama Kabupaten/Kota : ASAHAN

JULI AGUS
1 2 3 4 5 1
No. Nama Remaja Putri NIK T M T M T M T M T M T M
1 AWALYA FITRI ANNISA S
2 DINDA SALMA PUTRI G
3 DEA AMANDA
4 EZRA MARIA SIHITE
5 ESTER MINERVA S
6 IRENE PATRICIA SIBARANI
7 MADANI SINAMBELA
8 MIRANDA PRETTY
9 MYEKA PAULINA
10 NADIA RASTIKA NABIL
11 NURAINUN NASUTION
12 OKTAFIDIAH NASUTION
13 PUTRI ANJANI
14 RAHMAH DWI ISNAINI
15 RAIHANA VALENTIARA
16 SITI FATIMAH
17 TASYA DWI JAYANTI
18 NOVIA ZESIKA

Keterangan:
Isilah kolom T dan M dengan angka 0 atau 1
T : Terima TTD
M : Minum TTD
Kolom T diisi angka satu (1) Jika terima TTD dan angka nol (0) Jika tidak terima TTD
Kolom M diisi angka satu (1) Jika minum TTD dan angka nol (0) Jika tidak minum TTD
Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada Triwulan te
Lampiran 16
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM PEMBERIAN TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH

Kelas : 8-5
Nama Sekolah : SMP NEGERI 6 KISARAN
Nama Puskesmas Pembina : GAMBIR BARU
Nama Kabupaten/Kota : ASAHAN

JULI AGUS
1 2 3 4 5 1
No. Nama Remaja Putri NIK T M T M T M T M T M T M
1 AULIA KARTIKA CHANDRA
2 ALYA WAHIDA
3 CINDY AMELIA
4 FEBY ANGGRAINI
5 HIKMA SANDRA
6 NADILA RYAN UTAMI
7 NAYLA JUWITA
8 NAYSKA ANDINI
9 NURUL NABILA
10 OLGA ASLIN OLIVIA
11 PUTRI SETIAWATI
12 RAHMA AULIA
13 SIFA KIRANA PUTRI
14 SITI SAHARA
15 SYAFIKA ZAHARA
16 YAYANG PUTRI AMANDA

Keterangan:
Isilah kolom T dan M dengan angka 0 atau 1
T : Terima TTD
M : Minum TTD
Kolom T diisi angka satu (1) Jika terima TTD dan angka nol (0) Jika tidak terima TTD
Kolom M diisi angka satu (1) Jika minum TTD dan angka nol (0) Jika tidak minum TTD
Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada Triwulan te

Lampiran 16
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM PEMBERIAN TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH

Kelas : 8-6
Nama Sekolah : SMP NEGERI 6 KISARAN
Nama Puskesmas Pembina : GAMBIR BARU
Nama Kabupaten/Kota : ASAHAN

JULI AGUS
1 2 3 4 5 1
No. Nama Remaja Putri NIK T M T M T M T M T M T M
1 ADE LINA DWI PRATIWI
2 ADE RAHMA SAFITRI S
3 ANGGI SAPITRI
4 CINDY AULIA PUTRI
5 CUT KHANSA MUTHIA F
6 DWI ARDITIANA
7 FITRI WULANSARI
8 KHOIRUNNISA
9 MAWAR HUMAIROH M
10 NADHIRA ZAHRA
11 NAZWA TRI ANDINI
12 PUTRI ALICA
13 RIZKA AMANDA
14 SINTIYA RAMADANI
15 SRI PUJI ASTUTI
16 TASYA RAHMALITA

Keterangan:
Isilah kolom T dan M dengan angka 0 atau 1
T : Terima TTD
M : Minum TTD
Kolom T diisi angka satu (1) Jika terima TTD dan angka nol (0) Jika tidak terima TTD
Kolom M diisi angka satu (1) Jika minum TTD dan angka nol (0) Jika tidak minum TTD
Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada Triwulan te

Lampiran 16
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM PEMBERIAN TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH

Kelas : 8 dan 9
Nama Sekolah : MTs FALAHIYAH
Nama Puskesmas Pembina : GAMBIR BARU
Nama Kabupaten/Kota : ASAHAN

JULI AGUS
1 2 3 4 5 1
No. Nama Remaja Putri NIK T M T M T M T M T M T M
1 ANGGUN TRIANANDA "1209304408060005
2 MARSHA MARISKA PUTRI "1209305304060002
3 NIHAYATUL HASANAH "1209134402070001
4 SINDI KHORINA "1209195610050001
5 ANGGI NOVITA SARI "1209196604040005
6 INDAH LESTARI "1209196503050003
7 JULI AGUSTINA "1209196707040003
8 NADIA PUTRI MAHARANI "1271136808050003
9 CESIL DAMAYANTI "1209064604040002
10 FIQI NURHALIZA "1209236002040001
11 INTAN PERMATA SARI "1209306311040002

Keterangan:
Isilah kolom T dan M dengan angka 0 atau 1
T : Terima TTD
M : Minum TTD
Kolom T diisi angka satu (1) Jika terima TTD dan angka nol (0) Jika tidak terima TTD
Kolom M diisi angka satu (1) Jika minum TTD dan angka nol (0) Jika tidak minum TTD
Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada Triwulan te

Lampiran 16
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM PEMBERIAN TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH

Kelas : XI KEAGAMAAN
Nama Sekolah : MAN KISARAN
Nama Puskesmas Pembina : GAMBIR BARU
Nama Kabupaten/Kota : ASAHAN

APRIL M
1 2 3 4 5 1
No. Nama Remaja Putri NIK T M T M T M T M T M T M
1 ERA FAZIRA
2 FEBRYANI
3 FEMY YUNINDA
4 JUHAIRAH NST
5 KHAIRUN NISA
6 MAY PUSPITA SARI
7 MILI SAHIRA SARAGIH
8 NUR ADHA SILVIANI
9 RANI TIARA
10 RIANI TAMBUNAN
11 STI BIDARI
12 SRI WAHYUNI
13 VIZI AZLINA
14 WARDATUL H
15 ZAKIA MARPAUNG

Keterangan:
Isilah kolom T dan M dengan angka 0 atau 1
T : Terima TTD
M : Minum TTD
Kolom T diisi angka satu (1) Jika terima TTD dan angka nol (0) Jika tidak terima TTD
Kolom M diisi angka satu (1) Jika minum TTD dan angka nol (0) Jika tidak minum TTD
Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada Triwulan te

Lampiran 16
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM PEMBERIAN TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH

Kelas : XII KEAGAMAAN


Nama Sekolah : MAN KISARAN
Nama Puskesmas Pembina : GAMBIR BARU
Nama Kabupaten/Kota : ASAHAN

APRIL M
1 2 3 4 5 1
No. Nama Remaja Putri NIK T M T M T M T M T M T M
1 ANGGITA UTAMI
2 CINDY DEA ANANDA
3 ERLINA
4 DIAH RESTY AULIA
5 DIANA LESTARI
6 DINI KURNIA ADNIN
7 ISMIKA PUTRI QOMARIAH
8 KHAIRANI FAHRIZA
9 LAILAN SAKINAH PANE
10 LIA AGUSTINA PANE
11 MUTIA DAMAIYANTI
12 NABILAH FITRIA QOLBI
13 NADYA MAHARANI LUBIS
14 NUR AISYAH NASUTION
15 NURTUNGGAL PUTRI
16 RINI SELVIA MANURUNG
17 RIZKA RAHAYU
18 SURI ANNISA MAYRIZA
19 TRI MAYRANI

Keterangan:
Isilah kolom T dan M dengan angka 0 atau 1
T : Terima TTD
M : Minum TTD
Kolom T diisi angka satu (1) Jika terima TTD dan angka nol (0) Jika tidak terima TTD
Kolom M diisi angka satu (1) Jika minum TTD dan angka nol (0) Jika tidak minum TTD
Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada Triwulan te

Lampiran 16
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM PEMBERIAN TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH

Kelas : XII IPA 1


Nama Sekolah : MAN KISARAN
Nama Puskesmas Pembina : GAMBIR BARU
Nama Kabupaten/Kota : ASAHAN

APRIL M
1 2 3 4 5 1
No. Nama Remaja Putri NIK T M T M T M T M T M T M
1 BUNGA AULIA
2 CICHA OLVIYA KESUMA
3 DINDA FAHIRA SIRAIT
4 INTAN PURNAMA NST
5 KHAIRUNNISA
6 LISA OKTAVIA
7 MARDIANA PERTIWI
8 NIRWANA SYAHPUTRI
9 NUR AMSA
10 NURFADILAH SALWA T
11 NURUL AISYAH
12 SITI NURJANAH
13 TRI ULANDARI
14 VIRA ANANDA PUTRI
15 YOVI PERMATA SARI
Keterangan:
Isilah kolom T dan M dengan angka 0 atau 1
T : Terima TTD
M : Minum TTD
Kolom T diisi angka satu (1) Jika terima TTD dan angka nol (0) Jika tidak terima TTD
Kolom M diisi angka satu (1) Jika minum TTD dan angka nol (0) Jika tidak minum TTD
Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada Triwulan te

Lampiran 16
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM PEMBERIAN TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH

Kelas : XII IPA 2


Nama Sekolah : MAN KISARAN
Nama Puskesmas Pembina : GAMBIR BARU
Nama Kabupaten/Kota : ASAHAN

APRIL M
1 2 3 4 5 1
No. Nama Remaja Putri NIK T M T M T M T M T M T M
1 ADELIYA PUTRI RENJANI
2 ALIKA FADILLAH
3 ANISYA RAHMADANI
4 AULIA RAHMADHANI
5 AYU ANGRAENI
6 FARIKHA SARI
7 IRMA YULI FAHMA D
8 KHARISMA RAMADHANI
9 NADIA AURA
10 NANDA PUTRI KHAFIFAH
11 NUR AZMI KHALISAH
12 NUR INDAH PRASASTIKA
13 NURUL ANISAH
14 NURUL FADILLAH
15 NURUL HAYATI HARAHAP
16 PUTRI VINA BANCIN
17 RIKA ALISYAH
18 RINDIANI AKHA FAZHARI
19 RIZKA DAHLILAH
20 RIZKIYA SYAFITRI
21 SARA ADILLAH
22 TRI NILA DANI
23 ZIKRIYA HUSNA AULIA P
Keterangan:
Isilah kolom T dan M dengan angka 0 atau 1
T : Terima TTD
M : Minum TTD
Kolom T diisi angka satu (1) Jika terima TTD dan angka nol (0) Jika tidak terima TTD
Kolom M diisi angka satu (1) Jika minum TTD dan angka nol (0) Jika tidak minum TTD
Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada Triwulan te

Lampiran 16
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM PEMBERIAN TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH

Kelas : XII IPA 3


Nama Sekolah : MAN KISARAN
Nama Puskesmas Pembina : GAMBIR BARU
Nama Kabupaten/Kota : ASAHAN

APRIL M
1 2 3 4 5 1
No. Nama Remaja Putri NIK T M T M T M T M T M T M
1 ALIYA CANTIKA
2 DILA SONIA ADHA
3 DWIKA HANUM SAGALA
4 FATIMAH AZZAHRA S
5 HAFSYAH YASMITA
6 INTAN RURIATAMA S
7 IRMA CANIA KOTO
8 LUTFIA NUR HAZRIN S
9 MELATI SAKINAH R
10 NADIA MAULIDA D
11 NINA ADELYA
12 NIRDA RIZKA AMINI SIRAIT
13 NURAINUN MUKRIMAH
14 NURLATIFAH MANURUNG
15 NURUL HIDAYANTI
16 RIANA SARI SITORUS
17 RIZKY BINTI ZULKARNAEN
18 SHERLY TRI OKTORA
19 SISKA ELENA TASYA P
20 SITI HAZRAH
21 WIDIA UTARI
22 WINDU NAFIJAH PUTRI
Keterangan:
Isilah kolom T dan M dengan angka 0 atau 1
T : Terima TTD
M : Minum TTD
Kolom T diisi angka satu (1) Jika terima TTD dan angka nol (0) Jika tidak terima TTD
Kolom M diisi angka satu (1) Jika minum TTD dan angka nol (0) Jika tidak minum TTD
Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada Triwulan te
Lampiran 16
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM PEMBERIAN TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH

Kelas : XII IPA 4


Nama Sekolah : MAN KISARAN
Nama Puskesmas Pembina : GAMBIR BARU
Nama Kabupaten/Kota : ASAHAN

APRIL M
1 2 3 4 5 1
No. Nama Remaja Putri NIK T M T M T M T M T M T M
1 AFLAH HUSNAINI
2 AIDA NOVIA SITORUS
3 ANGGY SYAHPUTRI
4 DIAN PERMATA SARI
5 ERIN WIDYA KARDONA
6 FAHDISYA NUZLY UMARA
7 FAZRYN DINDA S
8 FILZA AQILAH
9 FRIZCHA PRATIWI
10 HANA SA'RAWI
11 IRMAYANTI SUWASTIKA
12 LAILA MAQFIROH HSB
13 LAILAN AZIZA LUBIS
14 NADHIA RIZKY FADILAH
15 NADYA AYU PUTRI
16 NURAINUN MARGOLANG
17 NURLITA DWI YANTI
18 NURUL FAHMIDA
19 NURUL HUDA
20 PUTRI GUNDARI
21 RIZALIAH HASNAH
22 SARAH UMMI ATHIYA
23 SIRAH UMAMI S
24 SITI SAHAYATI
25 SONIA DEWIYANTI
26 YILA FADILAH
27 YUNI AZZAHRO MTD
Keterangan:
Isilah kolom T dan M dengan angka 0 atau 1
T : Terima TTD
M : Minum TTD
Kolom T diisi angka satu (1) Jika terima TTD dan angka nol (0) Jika tidak terima TTD
Kolom M diisi angka satu (1) Jika minum TTD dan angka nol (0) Jika tidak minum TTD
Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada Triwulan te
Lampiran 16
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM PEMBERIAN TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH

Kelas : XII IPS 1


Nama Sekolah : MAN KISARAN
Nama Puskesmas Pembina : GAMBIR BARU
Nama Kabupaten/Kota : ASAHAN

APRIL M
1 2 3 4 5 1
No. Nama Remaja Putri NIK T M T M T M T M T M T M
1 ADE MEUTHIA FADHILLAH
2 ALFANI DWI RASMAWATI
3 ARFAH NISYA
4 AYU RIZKI
5 DWI CAHYA PUSPITA
6 FITRIA
7 FURY OKTAVIANY
8 HINGGI RAHMADAYANTI
9 HUMAIROH FITRIYAH
10 HUMAIROH LORENSIA
11 LAILAN RAFINA
12 MAZIDATUL FARHA
13 MIFTAHURRAHMI S
14 MULIATI HAYANI M
15 NANCY PRANSISKA
16 PUTRI SARAH
17 RAHMATUILAILY SITORUS
18 RIZQOH FADILLA
19 SRI WULAN
20 WIWIN KHAIRANY S

Keterangan:
Isilah kolom T dan M dengan angka 0 atau 1
T : Terima TTD
M : Minum TTD
Kolom T diisi angka satu (1) Jika terima TTD dan angka nol (0) Jika tidak terima TTD
Kolom M diisi angka satu (1) Jika minum TTD dan angka nol (0) Jika tidak minum TTD
Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada Triwulan te

Lampiran 16
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM PEMBERIAN TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH

Kelas : XII IPS 2


Nama Sekolah : MAN KISARAN
Nama Puskesmas Pembina : GAMBIR BARU
Nama Kabupaten/Kota : ASAHAN

APRIL M
1 2 3 4 5 1
No. Nama Remaja Putri NIK T M T M T M T M T M T M
1 ADINDA BAHAR
2 ADINDA MITHA ADELIA
3 AMANDA UTAMI HSB
4 ANNISA PUJI LESTARI
5 DIRGA AYU
6 RANI INDAH SARI
7 JULIYAH
8 LISA DWI BR SIREGAR
9 MITHA RAHMAYANI
10 MUTHIA RAHMA
11 NABELIA UTAMI
12 NURUL HIKMAH
13 REZEKI INDAH
14 RISTIKA HIDAYANTI
15 SILVIA FITRIANI
16 SITI MAWARDHA
17 SITI SYAFRIDA
18 SRI INDAH
19 TANIA JULIANTY
20 TRI SUCI
21 TRISNA PIMPI

Keterangan:
Isilah kolom T dan M dengan angka 0 atau 1
T : Terima TTD
M : Minum TTD
Kolom T diisi angka satu (1) Jika terima TTD dan angka nol (0) Jika tidak terima TTD
Kolom M diisi angka satu (1) Jika minum TTD dan angka nol (0) Jika tidak minum TTD
Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada Triwulan te

Lampiran 16
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM PEMBERIAN TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH

Kelas : XII IPS 3


Nama Sekolah : MAN KISARAN
Nama Puskesmas Pembina : GAMBIR BARU
Nama Kabupaten/Kota : ASAHAN

APRIL M
1 2 3 4 5 1
No. Nama Remaja Putri NIK T M T M T M T M T M T M
1 AULIA RAHMI
2 DELLA RIZKA ADINDA P
3 DEWI HARTINI ZANNAH
4 DWIE OKTAVIA
5 FATMA MAYANG JELITA
6 FINA RAMADANI
7 INTAN RAHMADAYANI
8 LIANA MAHARANI
9 MARINA AMANDA
10 NADIA RAIHANA RIFDA
11 PUTRI MUTIA HAFIDZ
12 QORI ANANDA
13 RAFIKA SYIFA NIRWANA
14 RAHMI MELIANA P
15 RIZA WATI SILVIA NINGSIH
16 SAHILA ASMI
17 SITI HAFIZAH HANIM
18 SITI KHADIJAH S
19 SITI MAYANG SARI
20 YULI YASMIN SYAPUTRI

Keterangan:
Isilah kolom T dan M dengan angka 0 atau 1
T : Terima TTD
M : Minum TTD
Kolom T diisi angka satu (1) Jika terima TTD dan angka nol (0) Jika tidak terima TTD
Kolom M diisi angka satu (1) Jika minum TTD dan angka nol (0) Jika tidak minum TTD
Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada Triwulan te

Lampiran 16
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM PEMBERIAN TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH

Kelas : XII IPS 4


Nama Sekolah : MAN KISARAN
Nama Puskesmas Pembina : GAMBIR BARU
Nama Kabupaten/Kota : ASAHAN

APRIL M
1 2 3 4 5 1
No. Nama Remaja Putri NIK T M T M T M T M T M T M
1 ANNISA ANDIRA PUTRI
2 AYU WULAN SARI
3 CHAIRUNNISA
4 DINA SILVIANTI
5 JUWITA HASMY
6 KARTIJAH SIRAIT
7 MAYANDRA HASRI S
8 NABILA NURSAPUTRI
9 NAILA AIDILLA SAMBAS
10 PUTRI PURNAMA SARI
11 RAHMA SONIA M
12 RAYHAN FEMI NADIA
13 RESTARI
14 SITI NUR AISYAH
15 TRIA SILVIA
16 YULI ASTIKA MANURUNG
17 ZAHRA LATIFA RITONGA
18 ZUHRA NAHDA

Keterangan:
Isilah kolom T dan M dengan angka 0 atau 1
T : Terima TTD
M : Minum TTD
Kolom T diisi angka satu (1) Jika terima TTD dan angka nol (0) Jika tidak terima TTD
Kolom M diisi angka satu (1) Jika minum TTD dan angka nol (0) Jika tidak minum TTD
Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada Triwulan te

Lampiran 16
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM PEMBERIAN TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH

Kelas : XI IPS 3
Nama Sekolah : MAN KISARAN
Nama Puskesmas Pembina : GAMBIR BARU
Nama Kabupaten/Kota : ASAHAN

APRIL M
1 2 3 4 5 1
No. Nama Remaja Putri NIK T M T M T M T M T M T M
1 ADELINA HUMAIROH S
2 AIKDA SYAHPUTRI
3 AISYAH NURBANA
4 ANNISA FITRI
5 AULIA FAHIRA
6 FATIMA AZZAHRA S
7 IGA KHAIRIAH
8 LISA RAHMADANI
9 MAIMUNAH HARAHAP
10 MITA ANDRIANI
11 MITHA ALVIA ROSHA
12 MUTIARA SHALSABILA
13 NOVIANI
14 PUSPA DEWI
15 SITI AISYAH
16 SYALSABILA AMANDA S
17 UMI FADILLAH NST
18 UMMI HUMAIROH
19 WILMA WINANDA
20 YOLA AMANDA

Keterangan:
Isilah kolom T dan M dengan angka 0 atau 1
T : Terima TTD
M : Minum TTD
Kolom T diisi angka satu (1) Jika terima TTD dan angka nol (0) Jika tidak terima TTD
Kolom M diisi angka satu (1) Jika minum TTD dan angka nol (0) Jika tidak minum TTD
Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada Triwulan te

Lampiran 16
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM PEMBERIAN TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH

Kelas : X IPS 2
Nama Sekolah : MAN KISARAN
Nama Puskesmas Pembina : GAMBIR BARU
Nama Kabupaten/Kota : ASAHAN

APRIL M
1 2 3 4 5 1
No. Nama Remaja Putri NIK T M T M T M T M T M T M
1 AGUSANTIA MARPAUNG
2 BAIQ BARCELINA
3 DINDA ANISAH
4 EGA SYAFIRA SITORUS
5 FIRZAH SAHIRA
6 FITRA MAIDINA NST
7 LAILA NASROH SILALAHI
8 LUTHFIYAH RAMADHANI
9 MIFTAH AULIA PRATIWI
10 NAZLI ASWANI
11 NOVI SERI ULINA S
12 NUR ANNISA
13 NUR HAYATI
14 NURUL HIDAYAH SINAGA
15 PAFHRIFHA CHAIRUNNISA
16 RAISA RAHMI
17 RISKA SILVIA
18 SABILLAH AISYAH PUTRI
19 SYAFITA NURAZLI FIYA
20 TRI MULYANI

Keterangan:
Isilah kolom T dan M dengan angka 0 atau 1
T : Terima TTD
M : Minum TTD
Kolom T diisi angka satu (1) Jika terima TTD dan angka nol (0) Jika tidak terima TTD
Kolom M diisi angka satu (1) Jika minum TTD dan angka nol (0) Jika tidak minum TTD
Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada Triwulan te

Lampiran 16
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM PEMBERIAN TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH

Kelas : XI IPS 1
Nama Sekolah : MAN KISARAN
Nama Puskesmas Pembina : GAMBIR BARU
Nama Kabupaten/Kota : ASAHAN

APRIL M
1 2 3 4 5 1
No. Nama Remaja Putri NIK T M T M T M T M T M T M
1 AFSAH PRAMUDITA
2 ANNISA FADILLAH
3 AULIA KHOIRUNNISA
4 DEVI SYAFIQA
5 ERLIAHA SEPHYANA
6 FADILLAH WULANDARI
7 FARHATUL MURHAIYAH
8 INDAH MUTIARA
9 KHAIRU AN-NISA
10 NADILA PUTRI
11 NUSA INDAH NURUL A
12 POPY SEVIYANI
13 RAFIKA AZHARI
14 RIZKA INTAN SANJAYA
15 ROHANA LUBIS
16 SITI MUNAWAROH
17 SITI NURHALIZA
18 WINNIE NASHORUNNISA

Keterangan:
Isilah kolom T dan M dengan angka 0 atau 1
T : Terima TTD
M : Minum TTD
Kolom T diisi angka satu (1) Jika terima TTD dan angka nol (0) Jika tidak terima TTD
Kolom M diisi angka satu (1) Jika minum TTD dan angka nol (0) Jika tidak minum TTD
Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada Triwulan te

Lampiran 16
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM PEMBERIAN TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH

Kelas : XI IPA 4
Nama Sekolah : MAN KISARAN
Nama Puskesmas Pembina : GAMBIR BARU
Nama Kabupaten/Kota : ASAHAN

APRIL M
1 2 3 4 5 1
No. Nama Remaja Putri NIK T M T M T M T M T M T M
1 DEVI IRMAYANI
2 DIAJENG PUSPA W
3 DINDA AYU SALSABILA
4 ENDAH AYU NINGTIYAS
5 KHAIRUNNISA
6 LIZA PRISTIWANA
7 MAYU MAULIDA
8 MIFTAHUL JANNAH IRA
9 MUTIA RAHMI
10 NABILA SALSABILA AFRA
11 NASYA DARA NABILA
12 NAZLIA RAHMADIANA
13 NURFADILAH BUTAR2
14 NURUL HAFIVA NASUTION
15 PUTRI KHARISMA
16 RANINDA DARA AZURA
17 RINIA AZMIRA
18 RIZKA SAVITRI NASUTION
19 SALSABILLA
20 SUCI ALMIRA
21 VIDIA DHIAWY
22 ZULFA AMIRA
23 ZAFIRA AQILA ASA
Keterangan:
Isilah kolom T dan M dengan angka 0 atau 1
T : Terima TTD
M : Minum TTD
Kolom T diisi angka satu (1) Jika terima TTD dan angka nol (0) Jika tidak terima TTD
Kolom M diisi angka satu (1) Jika minum TTD dan angka nol (0) Jika tidak minum TTD
Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada Triwulan te
Lampiran 16
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM PEMBERIAN TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH

Kelas : XI IPA 3
Nama Sekolah : MAN KISARAN
Nama Puskesmas Pembina : GAMBIR BARU
Nama Kabupaten/Kota : ASAHAN

APRIL M
1 2 3 4 5 1
No. Nama Remaja Putri NIK T M T M T M T M T M T M
ADREVI MAHA PUTRI
ANGGI DUANI P
ANNISA DEWI
DESWITA AYU UTAMI
DEWI RAYUNI
DINDA TRI PUSPITA SARI
FATIMAH AZHARA
FIKA YULIANA BUTAR2
FIKRI NUR JANNAH
HIKMAH SAHRIANTI
INKHA TANIA
IRGIA NAI BATARI
JIHAN BALQIS
MAULIDA HAFNI
NANDA FADILLAH
NEVI RIZKIA YUSUF
NURAZIZAH RAHMI
NURUL AFNI
PARADINA SALWA S
PUTRI AISYAH TANJUNG
RIRIN HARIYANTI
SALASABILLA AUDRY P
SALSADILLA HANY D
SOFIA HASANAH S
Keterangan:
Isilah kolom T dan M dengan angka 0 atau 1
T : Terima TTD
M : Minum TTD
Kolom T diisi angka satu (1) Jika terima TTD dan angka nol (0) Jika tidak terima TTD
Kolom M diisi angka satu (1) Jika minum TTD dan angka nol (0) Jika tidak minum TTD
Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada Triwulan te

Lampiran 16
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM PEMBERIAN TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH
Kelas : XI IPA 2
Nama Sekolah : MAN KISARAN
Nama Puskesmas Pembina : GAMBIR BARU
Nama Kabupaten/Kota : ASAHAN

APRIL M
1 2 3 4 5 1
No. Nama Remaja Putri NIK T M T M T M T M T M T M
1 ALWAQIAH KHAIRINA
2 AMANDA HAFIZHA
3 ANDINI AULIA PUTRI
4 CICI DWI YULIANA
5 FADILLAH AZZAHRA
6 JIHAN AULIA
7 NAHIDATUL FADILLAH R
8 NURHAYATI
9 NURSYAHFITRI NASUTION
10 NURUL PAZIRA
11 PUTRI NABILA SIAHAAN
12 SELLY PRATAMA PUTRI
13 SITI FAHRANI
14 SITI SULAINI
15 SUNDARI MULIA SARI
16 SURI NATARIDA
17 ULFA KHAIRANI
18 ULYA SYAFRINA SARAGIH
19 WALIDA WANI

Keterangan:
Isilah kolom T dan M dengan angka 0 atau 1
T : Terima TTD
M : Minum TTD
Kolom T diisi angka satu (1) Jika terima TTD dan angka nol (0) Jika tidak terima TTD
Kolom M diisi angka satu (1) Jika minum TTD dan angka nol (0) Jika tidak minum TTD
Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada Triwulan te

Lampiran 16
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM PEMBERIAN TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH

Kelas : XI IPA 1
Nama Sekolah : MAN KISARAN
Nama Puskesmas Pembina : GAMBIR BARU
Nama Kabupaten/Kota : ASAHAN

APRIL M

No. Nama Remaja Putri NIK


1 2 3 4 5 1
No. Nama Remaja Putri NIK T M T M T M T M T M T M
1 ADE SRI ANTIKA
2 RIA
3 AMALIA VEGA
4 ARLA APRICILIA
5 AZRA DILA
6 DHEA AMANDA MRP
7 DINDA SAHARA SIAGIAN
8 DWI ADILAH
9 HENNI ADLINI HSB
10 JIHAN MAJIDAH
11 LUTHFIA RAHMA
12 MAULIDA INDRIANI
13 MUALLIFAH ELWAFIQAH
14 NAZLIA RAHMI DIANI
15 NOVI SANTIKA
16 NURFADILLAH DWI
17 NURUL HIDAYATI
18 OCHITRIA CINTIA
19 SILVIA LISANDRI
20 SULINA
21 WESI ANGGRIANI

Keterangan:
Isilah kolom T dan M dengan angka 0 atau 1
T : Terima TTD
M : Minum TTD
Kolom T diisi angka satu (1) Jika terima TTD dan angka nol (0) Jika tidak terima TTD
Kolom M diisi angka satu (1) Jika minum TTD dan angka nol (0) Jika tidak minum TTD
Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada Triwulan te

Lampiran 16
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM PEMBERIAN TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH

Kelas : X KEAGAMAAN
Nama Sekolah : MAN KISARAN
Nama Puskesmas Pembina : GAMBIR BARU
Nama Kabupaten/Kota : ASAHAN

APRIL M
1 2 3 4 5 1
No. Nama Remaja Putri NIK T M T M T M T M T M T M
1 AMANDA RESTI
2 ANNISA AMALIA PUTRI
3 ANNISA PUTRI A
4 APRIL ANGGRIANI
5 AZZA AZHARI
6 CANSA NAMIRA S
7 DESI AWALIYA
8 DINDA KARUNIA PUTRI
9 DINDA SHERIN
10 DINDA YANIA
11 FADHLUN DINDA S
12 FIKA SUNDARI
13 FITRI RAHAYU
14 FUTRI RAHMAWATI
15 INDAH RISKA RAMADANI
16 KINZHA SYAKRIANI
17 LAILA AZMI
18 NOVITA SARI
19 NURFAH TAMBUNAN
20 PUTRI UTAMI
21 PUTRI ZAHRA
22 RAJA FITRIANA FADILLAH
23 NURUL INAYAH
Keterangan:
Isilah kolom T dan M dengan angka 0 atau 1
T : Terima TTD
M : Minum TTD
Kolom T diisi angka satu (1) Jika terima TTD dan angka nol (0) Jika tidak terima TTD
Kolom M diisi angka satu (1) Jika minum TTD dan angka nol (0) Jika tidak minum TTD
Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada Triwulan te

Lampiran 16
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM PEMBERIAN TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH

Kelas : X IPS 3
Nama Sekolah : MAN KISARAN
Nama Puskesmas Pembina : GAMBIR BARU
Nama Kabupaten/Kota : ASAHAN

APRIL M
1 2 3 4 5 1
No. Nama Remaja Putri NIK T M T M T M T M T M T M
1 ADE MEILANI
2 ANNISAROHIMAH
3 ATTHIYAH TALITHA
4 AULIA AZMI
5 AULIA RAMADANI
6 AULIA ZUHRI
7 DEA AMANDA PUTRI
8 DONA DWI NOVITA
9 FIKRAH HUMAIRAH
10 KHARISMA TIANA
11 LASMA SRI SELVIANA
12 MIFTAHUL HANIFA
13 NADYA STEFHANIE
14 NUR SYAHIRA AULIA
15 NURUL FADILLAH
16 SITI SYEVITA
17 VIVI ANANTA
18 ZAIFA APRILIANI

Keterangan:
Isilah kolom T dan M dengan angka 0 atau 1
T : Terima TTD
M : Minum TTD
Kolom T diisi angka satu (1) Jika terima TTD dan angka nol (0) Jika tidak terima TTD
Kolom M diisi angka satu (1) Jika minum TTD dan angka nol (0) Jika tidak minum TTD
Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada Triwulan te

Lampiran 16
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM PEMBERIAN TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH

Kelas : X IPS 2
Nama Sekolah : MAN KISARAN
Nama Puskesmas Pembina : GAMBIR BARU
Nama Kabupaten/Kota : ASAHAN

APRIL M
1 2 3 4 5 1
No. Nama Remaja Putri NIK T M T M T M T M T M T M
1 ADINDA SINTIA LUBIS
2 AMANDA SALSABILA
3 AMANDA SARI
4 ANNISA SEVANY
5 ANNISA WARDANA
6 ANNISA HAFIZHA LUBIS
7 ANNISA NURFADILLAH
8 FRISKA PURNANTA SARI
9 INDAH WAHYUDA S
10 KIKI ARDIANI
11 MARWIYAH PEBIYANTI
12 NADIA KARISMA PUTRI
13 NURJANNAH ANDRIANI
14 NYI WANDIRA MANURUNG
15 PUTRI KHAIRANI LUBIS
16 TABIATU; ADAWIYAH
17 RIDHA AFIFAH
18 UMI AMALINDA SITORUS
19 WIDYA NUR ARTIKA

Keterangan:
Isilah kolom T dan M dengan angka 0 atau 1
T : Terima TTD
M : Minum TTD
Kolom T diisi angka satu (1) Jika terima TTD dan angka nol (0) Jika tidak terima TTD
Kolom M diisi angka satu (1) Jika minum TTD dan angka nol (0) Jika tidak minum TTD
Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada Triwulan te

Lampiran 16
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM PEMBERIAN TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH

Kelas X IPS 1
Nama Sekolah : MAN KISARAN
Nama Puskesmas Pembina : GAMBIR BARU
Nama Kabupaten/Kota : ASAHAN

APRIL M
1 2 3 4 5 1
No. Nama Remaja Putri NIK T M T M T M T M T M T M
1 ADE HUSNA NST
2 ADELIA RAMADANI NST
3 ANISA AULIA HUSNI
4 AFRIANI
5 AIDA MAHARANI
6 DHEA AUDRI SUSANTI
7 FANI ANISA
8 HIKMAH RAHDINI
9 INDRIA PUTERI
10 INDAH AISYAH TARIGAN
11 LEDYA ANANDA M
12 RAHMA DINI
13 RIHMA HANI
14 SOVI AMORIA SARI
15 SYAFA AZZAHRA PUTRI
16 TIKA SRI YANTI
17 JULVIANI KISWANA
18 YELVIRA MEINIZA NST
19 RADIA NURHUDA STR
20 ZAHIYA AWANIS SINAGA
21 ADE SURYANI P
Keterangan:
Isilah kolom T dan M dengan angka 0 atau 1
T : Terima TTD
M : Minum TTD
Kolom T diisi angka satu (1) Jika terima TTD dan angka nol (0) Jika tidak terima TTD
Kolom M diisi angka satu (1) Jika minum TTD dan angka nol (0) Jika tidak minum TTD
Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada Triwulan te

Lampiran 16
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM PEMBERIAN TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH

Kelas : X IPA 4
Nama Sekolah : MAN KISARAN
Nama Puskesmas Pembina : GAMBIR BARU
Nama Kabupaten/Kota : ASAHAN

APRIL M
1 2 3 4 5 1
No. Nama Remaja Putri NIK T M T M T M T M T M T M
1 ADINDA SUCI
2 AISYAH ZAHRA
3 ASKLEY XYANIENA S
4 AUDIVA NURHASANAH
5 HENNISA PUTRI
6 HERNI WATI
7 JIHAN HAFIZHAH
8 KYNANTI
9 MAHARANI EFENDY
10 MUTIARA SYALASI
11 NAFISA AQDA
12 NAZWA KURNIA
13 RABIANI SARAGI
14 RESTI AYUNDA LUBIS
15 RIFA ASPARIANTI
16 RIFANI ANANDA PUTRI
17 SARAH AZIZAH LUBIS
18 SISKA RAHAYU
19 SYAHRINA SUKILAH
20 TALITHA AZMI

Keterangan:
Isilah kolom T dan M dengan angka 0 atau 1
T : Terima TTD
M : Minum TTD
Kolom T diisi angka satu (1) Jika terima TTD dan angka nol (0) Jika tidak terima TTD
Kolom M diisi angka satu (1) Jika minum TTD dan angka nol (0) Jika tidak minum TTD
Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada Triwulan te

Lampiran 16
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM PEMBERIAN TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH

Kelas : X IPA 3
Nama Sekolah : MAN KISARAN
Nama Puskesmas Pembina : GAMBIR BARU
Nama Kabupaten/Kota : ASAHAN

APRIL M
1 2 3 4 5 1
No. Nama Remaja Putri NIK T M T M T M T M T M T M
1 A'ISA MAHARANI HSB
2 AISYAH SAKINAH
3 CINDY SALWA PRISHELA
4 DELLA ARBHI AGUSTIN
5 DHENIS OKTI SA'BANA
6 DINDA AULIA SIRGAR
7 DWI SUNTIKA
8 FATIKA ANISA AULIA
9 FITRI RAHMADANI
10 HAFIZA NISA
11 MUNIATI FITRI S
12 NABILA DWI ANISA
13 NIZAM HAFIZA LUBIS
14 NURUL SUFNI
15 PUTRI MUSLIMAH
16 RANI FITRI
17 RIZKY ANANDA PUTRI
18 SEROJA ADINDA AYU
19 SITI ELYANI PRIANTO
20 SITI RAMADHANI SIRAIT
21 SYABRINA TRYANANDA
22 SYFA NURINDRIANI
23 TRIA ANDINI SARUMPAET
24 DELIA ARBHI AGUSTIN
25 RIZKY ANANDA PUTRI

Keterangan:
Isilah kolom T dan M dengan angka 0 atau 1
T : Terima TTD
M : Minum TTD
Kolom T diisi angka satu (1) Jika terima TTD dan angka nol (0) Jika tidak terima TTD
Kolom M diisi angka satu (1) Jika minum TTD dan angka nol (0) Jika tidak minum TTD
Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada Triwulan te
Lampiran 16
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM PEMBERIAN TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH

Kelas : X IPA 2
Nama Sekolah : MAN KISARAN
Nama Puskesmas Pembina : GAMBIR BARU
Nama Kabupaten/Kota : ASAHAN

APRIL M
1 2 3 4 5 1
No. Nama Remaja Putri NIK T M T M T M T M T M T M
1 AMANDA LUTHFIA ZAHRA
2 AMITA SHOLIHA
3 AN NISA ISNAINI
4 DEIS ZADIAGE
5 FITRI NUR FADILAH POHAN
6 FITRIA NOVIANTY
7 HAFIDAH HARIN THAMI
8 JULIA RAHMADANI
9 MADINAH ALMUNAWARAH
10 MUTIARA
11 NABILA AZYAN B
12 ENI DAYANTI SIREGAR
13 PUTRI AZKIA
14 RISTA AYU DITIA
15 RIZKI SYAPITRI MERAWAT
16 SADILA RAHMATIKA
17 SAHNIA SABINA
18 SAIDA NASTIN
19 TANZILA BAHAR
20 TRIA RAMADANI STR
21 UMU FADILLAH RIZKY

Keterangan:
Isilah kolom T dan M dengan angka 0 atau 1
T : Terima TTD
M : Minum TTD
Kolom T diisi angka satu (1) Jika terima TTD dan angka nol (0) Jika tidak terima TTD
Kolom M diisi angka satu (1) Jika minum TTD dan angka nol (0) Jika tidak minum TTD
Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada Triwulan te

Lampiran 16
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM PEMBERIAN TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH

Kelas : X IPA 1
Nama Sekolah : MAN KISARAN
Nama Puskesmas Pembina : GAMBIR BARU
Nama Kabupaten/Kota : ASAHAN

APRIL M
1 2 3 4 5 1
No. Nama Remaja Putri NIK T M T M T M T M T M T M
1 ADE YUNIAR
2 AMALIA TRI ANDINI
3 AZZAHRA AULIA FITRI
4 FATIMAH SARAH
5 HERIKA SALSABILA
6 INAYA PITRIANI
7 MAYA CHOIRANI
8 MIFTAHUL JANNAH
9 NABILA AFIYAH
10 NURHARI FAKHIRA
11 PUJA MELATI
12 PUTRI RAHMADHANI
13 RAUDATUL HASANAH
14 SALSABILA DWIE FADYA
15 SISKA SURYAWATI
16 SUCI LESTARI
17 SYAFIQAH HANA
18 TRI OKTARI
19 TRIA WULANDARI
20 UMNIYARUZ RIZKI
21 WINDA PUTRI
22 YAYANG APRILIA
23 YULIA SAPUTRI
Keterangan:
Isilah kolom T dan M dengan angka 0 atau 1
T : Terima TTD
M : Minum TTD
Kolom T diisi angka satu (1) Jika terima TTD dan angka nol (0) Jika tidak terima TTD
Kolom M diisi angka satu (1) Jika minum TTD dan angka nol (0) Jika tidak minum TTD
Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada Triwulan te

Lampiran 16
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM PEMBERIAN TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH

Kelas : B dan C
Nama Sekolah : SLB DAARUS SALAM ASAHAN
Nama Puskesmas Pembina : GAMBIR BARU
Nama Kabupaten/Kota : ASAHAN

APRIL M
1 2 3 4 5 1
No. Nama Remaja Putri NIK
No. Nama Remaja Putri NIK T M T M T M T M T M T M
1 ADE WIRDANI LUBIS "1209196606990001
2 ADE RIZKI HASMI PJT
3 AISYAH ALFINA
4 EGIDIA SYAHFITRI
5 MIKHALIA PAULINA BR PURBA
6 NABIA "1209235105040003
7 NAZWA WINDAWA "1209204311050007
8 NUR PRATIWI
9 PUTRI MAYASARI "1209204811050005
10 SRI WULANDARI "1209135310040001
11 SYAHARA AL ATHIYAH "1209196305060001
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
Keterangan:
Isilah kolom T dan M dengan angka 0 atau 1
T : Terima TTD
M : Minum TTD
Kolom T diisi angka satu (1) Jika terima TTD dan angka nol (0) Jika tidak terima TTD
Kolom M diisi angka satu (1) Jika minum TTD dan angka nol (0) Jika tidak minum TTD
Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada Triwulan te

Lampiran 16
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM PEMBERIAN TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH

Kelas : VII
Nama Sekolah : SMP Nasional
Nama Puskesmas Pembina : GAMBIR BARU
Nama Kabupaten/Kota : ASAHAN

APRIL M
1 2 3 4 5 1
No. Nama Remaja Putri NIK T M T M T M T M T M T M
1 NIA ADELINA

2 VIONI GIOVANI MUNTE

3 ANGGI M SIAGIAN
Keterangan:
Isilah kolom T dan M dengan angka 0 atau 1
T : Terima TTD
M : Minum TTD
Kolom T diisi angka satu (1) Jika terima TTD dan angka nol (0) Jika tidak terima TTD
Kolom M diisi angka satu (1) Jika minum TTD dan angka nol (0) Jika tidak minum TTD
Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada Triwulan te

Lampiran 16
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM PEMBERIAN TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH

Kelas : X,XI,XII
Nama Sekolah : MAS AL-JAMIYATUL WASHLIYAH
Nama Puskesmas Pembina : GAMBIR BARU
Nama Kabupaten/Kota : ASAHAN

JULI AGUS
1 2 3 4 5 1
No. Nama Remaja Putri NIK T M T M T M T M T M T M
1 JURAIDAH
2 MALIKA HUMAIRAH
3 JULI WULANDARI
4 JUWITA RAHMI
5 SELPINA ANJUNI
6 NUR AINI
7 YESLINA BINAHAN
8 ANJU SHAKIRA
9 NURUL ANNISA
10 SONIA MAUJANA
11 SANGGITA PURNAMA SARI
12 SELLY NURAINI
13 APRIANI SARUMPAET
14 SYAHFITRI SURI
15 KIKI ANDRIANI
16 SRI SUNDARI
17 LIANAWATI
18 INDAH PEBRIZA
19 SINDI HERLAMBANG
20 SRI WATI
21 DILA RAMADINI
22 NANI AYUMI

Keterangan:
Isilah kolom T dan M dengan angka 0 atau 1
T : Terima TTD
M : Minum TTD
Kolom T diisi angka satu (1) Jika terima TTD dan angka nol (0) Jika tidak terima TTD
Kolom M diisi angka satu (1) Jika minum TTD dan angka nol (0) Jika tidak minum TTD
Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada Triwulan te

Lampiran 16
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM PEMBERIAN TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH

Kelas : X,XI,XII
Nama Sekolah : MAS AL-JAMI'YATUL WASHLIYAH
Nama Puskesmas Pembina : GAMBIR BARU
Nama Kabupaten/Kota : ASAHAN

JULI AGUS
1 2 3 4 5 1
No. Nama Remaja Putri NIK T M T M T M T M T M T M
23 NIKI SUHADA
24 NOVIA RAMADHANI
25 NUR KHALIZA HASIBUAN
26 SAPHIRA AZMI
27 SITI NURKHALIZAH
28 ALVIA DAMAYANTI
29 ANNISA AMELIA PUTRI
30 FAUZIAH MADINATUZ
31 JIHAN MEI FADILLA
32 LAYLA MAULIDA NST
33 MAYA SIREGAR
34 NURUL AFWANI ZA LUBIS
35 SABAR HATI ALBANJARI
36 SALSABILA RIZKI SARAGIH
37 SITI ZAHARA
38 ANISA AZZAHRA
39 AYU ANNISA SIMATUPANG
40 BAITUL HAMDIH
41 DARA RIZKY YANTI
42 DINI SAFITRI
43 JUWITA SIREGAR

Keterangan:
Isilah kolom T dan M dengan angka 0 atau 1
T : Terima TTD
M : Minum TTD
Kolom T diisi angka satu (1) Jika terima TTD dan angka nol (0) Jika tidak terima TTD
Kolom M diisi angka satu (1) Jika minum TTD dan angka nol (0) Jika tidak minum TTD
Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada Triwulan te

Lampiran 16
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM PEMBERIAN TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH

Kelas : VIII A
Nama Sekolah : MTs NEGERI 2
Nama Puskesmas Pembina : GAMBIR BARU
Nama Kabupaten/Kota : ASAHAN

JULI AGUS
1 2 3 4 5 1
No. Nama Remaja Putri NIK T M T M T M T M T M T M
1 ADINDA AULIA FADHILLAH
2 APRILIA SABILA BR SIREGAR
3 AULIA AFIFA
4 HALTAMA AMIRAH SALILA
5 INTAN FITRI ALINI
6 MUTASYA WIFIN
7 NADIRA PUTRI
8 NAILA NADA SHARTIYA
9 NUR AINI SITORUS
10 NURI AFIQAH
11 SAHILA RAMADHANI
12 SITI KHALADA AZIZI
13 SOFINA ZUHRA
14 SYALWA YUNINDA
15 WIDYA FADLA WIBOWO
16 YOLA ARWINA

Keterangan:
Isilah kolom T dan M dengan angka 0 atau 1
T : Terima TTD
M : Minum TTD
Kolom T diisi angka satu (1) Jika terima TTD dan angka nol (0) Jika tidak terima TTD
Kolom M diisi angka satu (1) Jika minum TTD dan angka nol (0) Jika tidak minum TTD
Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada Triwulan te

Lampiran 16
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM PEMBERIAN TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH

Kelas : VIII B
Nama Sekolah : MTs NEGERI 2
Nama Puskesmas Pembina : GAMBIR BARU
Nama Kabupaten/Kota : ASAHAN

JULI AGUS
1 2 3 4 5 1
No. Nama Remaja Putri NIK T M T M T M T M T M T M
1 ADE ULFINA MAHARANI
2 AFIFAH AN-NUR
3 ALIFIA AMANDA
4 BUNGAI ANANDA
5 FAZRINA
6 INDRI DIANA
7 MUTIARA ISMA UTAMI
8 NADIA AZ ZAHRA
9 NADWA RESTU SUKMA
10 NAILA HANIA NASYWA
11 NURHAYATI ZALFA AULIA
12 SALSABILA SOFI
13 SITI FAUZA ADAWIYAH
14 SRI RIZKY
15 YASMIN MALIHO
16 ZAHRA AURELIA

Keterangan:
Isilah kolom T dan M dengan angka 0 atau 1
T : Terima TTD
M : Minum TTD
Kolom T diisi angka satu (1) Jika terima TTD dan angka nol (0) Jika tidak terima TTD
Kolom M diisi angka satu (1) Jika minum TTD dan angka nol (0) Jika tidak minum TTD
Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada Triwulan te
Lampiran 16
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM PEMBERIAN TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH

Kelas : VIII C
Nama Sekolah : MTs NEGERI 2
Nama Puskesmas Pembina : GAMBIR BARU
Nama Kabupaten/Kota : ASAHAN

JULI AGUS
1 2 3 4 5 1
No. Nama Remaja Putri NIK T M T M T M T M T M T M
1 AIDA AMALIA
2 ANDYRA TALITHA H
3 CHANDA
4 ELIZA ANGGRAINI
5 AFIFAH ZAHRA
6 KHAIRUNNISA
7 MUTIARA
8 NAYLA NABILA HIDAYAT
9 NAFISYA AZZAHRA
10 NURUL ISMAYANA
11 NIKE NAMIRA SUSANTI
12 SINTIA RAHAYU
13 SALWA AB ZAHWA
14 SUCI ANDARI
15 RIZKY NAZILA S
16 ZAHRA INAYAH

Keterangan:
Isilah kolom T dan M dengan angka 0 atau 1
T : Terima TTD
M : Minum TTD
Kolom T diisi angka satu (1) Jika terima TTD dan angka nol (0) Jika tidak terima TTD
Kolom M diisi angka satu (1) Jika minum TTD dan angka nol (0) Jika tidak minum TTD
Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada Triwulan te

Lampiran 16
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM PEMBERIAN TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH

Kelas : VIII D
Nama Sekolah : MTs NEGERI 2
Nama Puskesmas Pembina : GAMBIR BARU
Nama Kabupaten/Kota : ASAHAN
JULI AGUS
1 2 3 4 5 1
No. Nama Remaja Putri NIK T M T M T M T M T M T M
1 ALFIRA NURUL ZAHRA
2 ANGGI ZULAIKA H
3 ANISAH D
4 FEBRI NABILA LUBIS
5 HAFIZAH NAZWA
6 LUNA HAYANI
7 KHOIRUN NISA
8 MUTIARA SUCI ANANDA
9 NALMI
10 NAZILA RAHMA THAHIR
11 NAZWA SALSABILA
12 NUR ALYA ZAHRA
13 SARAH AMELIA FITRI
14 SINTIA DEWI ANGGRAINI
15 SYIFA SALSABILA
16 ZULAIKA HANI RAHMA

Keterangan:
Isilah kolom T dan M dengan angka 0 atau 1
T : Terima TTD
M : Minum TTD
Kolom T diisi angka satu (1) Jika terima TTD dan angka nol (0) Jika tidak terima TTD
Kolom M diisi angka satu (1) Jika minum TTD dan angka nol (0) Jika tidak minum TTD
Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada Triwulan te

Lampiran 16
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM PEMBERIAN TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH

Kelas : VIII E
Nama Sekolah : MTs NEGERI 2
Nama Puskesmas Pembina : GAMBIR BARU
Nama Kabupaten/Kota : ASAHAN

JULI AGUS
1 2 3 4 5 1
No. Nama Remaja Putri NIK T M T M T M T M T M T M
1 ALLEYSA
2 ARUMI SYARAH
3 AULYA MALYANI
4 ELYA MUNAWWAROH
5 FEBRIANI ARTIKA ZALMA
6 LAILA NURRAHMAH
7 MADINAH AZZAHRAH
8 NABILAH NAJIHAH
9 NAURAH AULIA
10 NAZWA ULFA
11 NUR DINI HASANAH
12 PUAN AUZA SALSABILA
13 SASKIA TIARA AMANDA
14 TIARA PUTRI

Keterangan:
Isilah kolom T dan M dengan angka 0 atau 1
T : Terima TTD
M : Minum TTD
Kolom T diisi angka satu (1) Jika terima TTD dan angka nol (0) Jika tidak terima TTD
Kolom M diisi angka satu (1) Jika minum TTD dan angka nol (0) Jika tidak minum TTD
Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada Triwulan te

Lampiran 16
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM PEMBERIAN TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH

Kelas : VIII F
Nama Sekolah : MTs NEGERI 2
Nama Puskesmas Pembina : GAMBIR BARU
Nama Kabupaten/Kota : ASAHAN

APRIL M
1 2 3 4 5 1
No. Nama Remaja Putri NIK T M T M T M T M T M T M
1 AUDIA NURUL AINI
2 AUDIALIY DEWFAN
3 BALQIS RAUDHA SIREGAR
4 DINI AISYAH PUTRI
5 DIRA FADHILLA PUTRI
6 DWI GITA MAWARNI
7 KEYSA ANANDA AULIA
8 MAYANG SARI R
9 NUR ANGGITA RAMADHANI
10 NURAINI
11 NURAINI RAMADHANI
12 NURAISYAH OKTARI
13 PUTRI SALSABILA
14 RISKI RAHMI
15 RIZQY FADHILLAH
16 SRI MUSTIKA DEWI
17 SYAUQIYAH RAMADHANI
18 SYIFA AGNIA
19 SYIFA AL HAZIRAH
20 ZALLEHA KAMNDA
21 ZALIKHA ANATY

Keterangan:
Isilah kolom T dan M dengan angka 0 atau 1
T : Terima TTD
M : Minum TTD
Kolom T diisi angka satu (1) Jika terima TTD dan angka nol (0) Jika tidak terima TTD
Kolom M diisi angka satu (1) Jika minum TTD dan angka nol (0) Jika tidak minum TTD
Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada Triwulan te

Lampiran 16
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM PEMBERIAN TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH

Kelas : IX A
Nama Sekolah : MTs NEGERI 2
Nama Puskesmas Pembina : GAMBIR BARU
Nama Kabupaten/Kota : ASAHAN

JULI AGUS
1 2 3 4 5 1
No. Nama Remaja Putri NIK T M T M T M T M T M T M
1 AFIFAH ARVIANY M
2 AINIYYAH NABILA
3 AISYAH WIRANATA
4 ANALIA ALIFI AL ARAFAH
5 AULI NADIYAH
6 DARA AULIA CHAIRUN
7 DEA IRDIANTY CHAN
8 DITA MAULINA
9 FARIHA ADHA ZAISYA
10 INDAH ANWARI PUTRI
11 LAILAN SAKINA SINAGA
12 MEISYA NAYLA SIHOTANG
13 NABILA MEYSUN PUTRI
14 NABILLA HANANI
15 NABILLAH RINI AINI
16 NIA RAMADHANI
17 OCHA REVIYANDA
18 RAHMAH MUTIARA ASHAR
19 SARAH HENDRATNO
20 SHOFIA NUDIN TASYA
21 SISKA TIRA HANDAYANI

Keterangan:
Isilah kolom T dan M dengan angka 0 atau 1
T : Terima TTD
M : Minum TTD
Kolom T diisi angka satu (1) Jika terima TTD dan angka nol (0) Jika tidak terima TTD
Kolom M diisi angka satu (1) Jika minum TTD dan angka nol (0) Jika tidak minum TTD
Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada Triwulan te

Lampiran 16
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM PEMBERIAN TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH

Kelas : IX B
Nama Sekolah : MTs NEGERI 2
Nama Puskesmas Pembina : GAMBIR BARU
Nama Kabupaten/Kota : ASAHAN

JULI AGUS
1 2 3 4 5 1
No. Nama Remaja Putri NIK T M T M T M T M T M T M
1 AISYIATUR RAHIMAH
2 AMELYA DESWITA
3 AULIA NAZWA
4 CHAIRUNNISA WARDANI
5 DELLA FAZLA
6 DENNA ZAFIRA
7 DITA
8 FAUZI FADILLAH
9 INTAN PUTRI
10 KHAIRA NABILA UTAMI
11 MEUTHIYA DIAZLI N
12 NADYAH AGUSTINA
13 NAILA DHIYA ULHAQ
14 NAJWA ADILLA
15 RAHMI ANSARI
16 SABRINA LEYDA
17 SEFVIA SALWA S
18 SALSABILA AZZAHRA
19 TARISA ASRIANI

Keterangan:
Isilah kolom T dan M dengan angka 0 atau 1
T : Terima TTD
M : Minum TTD
Kolom T diisi angka satu (1) Jika terima TTD dan angka nol (0) Jika tidak terima TTD
Kolom M diisi angka satu (1) Jika minum TTD dan angka nol (0) Jika tidak minum TTD
Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada Triwulan te

Lampiran 16
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM PEMBERIAN TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH

Kelas : IX C
Nama Sekolah : MTs NEGERI 2
Nama Puskesmas Pembina : GAMBIR BARU
Nama Kabupaten/Kota : ASAHAN

JULI AGUS
1 2 3 4 5 1
No. Nama Remaja Putri NIK T M T M T M T M T M T M
1 ANDINA SYAHIRA
2 ANNASYA NAURAH
3 ANNISA AMANDA
4 AUDITA NURUL AINI
5 AURA FATINAH
6 CINDY RASIKA
7 DEVIARA LESTARI
8 DEVITA IQLIMA PJT
9 DWI SYALSABILA
10 HALILI HATAMI
11 HANA MALIKA RAHMAH
12 INTAN RAMADHANI
13 LUTHFIA CIYANDA
14 MEUTYA ALYA HAFIZA
15 NAYLA NABILA
16 NAZWA
17 NURHAYATI
18 NURI JANNATURAHMI
19 RAPRILIA M YUGIE
20 RUDHATUN NISA

Keterangan:
Isilah kolom T dan M dengan angka 0 atau 1
T : Terima TTD
M : Minum TTD
Kolom T diisi angka satu (1) Jika terima TTD dan angka nol (0) Jika tidak terima TTD
Kolom M diisi angka satu (1) Jika minum TTD dan angka nol (0) Jika tidak minum TTD
Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada Triwulan te

Lampiran 16
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM PEMBERIAN TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH

Kelas : IX D
Nama Sekolah : MTs NEGERI 2
Nama Puskesmas Pembina : GAMBIR BARU
Nama Kabupaten/Kota : ASAHAN

JULI AGUS
1 2 3 4 5 1
No. Nama Remaja Putri NIK T M T M T M T M T M T M
1 ANNISA JALWA PJT
2 ANNISYAH RIZKI
3 AURELIA ANNISA
4 CHOIRYAH PUTRI
5 DEWI SOFRIANINGSIH
6 DINA AULIA
7 FAUZIAH AKHMALINA
8 ISHMA NABILA ARIANI
9 MARDANI INTAN
10 MUTHIA RAHMA FADHILA
11 NAZWA FITRIANI
12 NAYLA DZARIFAH R
13 NAYLA DZARIFAH RAHMI
14 NOVE AUDISTY MUTIARA
15 PUTRI NABILLAH SIREGAR
16 RAUDHAH AMANDA
17 SITI AISYAH
18 SITI HANY HUMAIROH
19 ZAHRA NABILA DAULAY
20 ZAHRA WADHIYAH S
21 HANNANDYA KHAIRUNNISA
22 SITI SAHARAH
Keterangan:
Isilah kolom T dan M dengan angka 0 atau 1
T : Terima TTD
M : Minum TTD
Kolom T diisi angka satu (1) Jika terima TTD dan angka nol (0) Jika tidak terima TTD
Kolom M diisi angka satu (1) Jika minum TTD dan angka nol (0) Jika tidak minum TTD
Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada Triwulan te

Lampiran 16
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM PEMBERIAN TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH

Kelas : IX E
Nama Sekolah : MTs NEGERI 2
Nama Puskesmas Pembina : GAMBIR BARU
Nama Kabupaten/Kota : ASAHAN
JULI AGUS
1 2 3 4 5 1
No. Nama Remaja Putri NIK T M T M T M T M T M T M
1 SUCI AMALIA
2 ZAHRA SALSABILLA
3 DINDA PUTRI ISMAWAN
4 PUTRI SABILLAH SARI
5 DINDA PURNAMA SARI
6 FILZA SYAHIRAH
7 KERIN DYAH SYAHPUTRI
8 NAZWA ZELIKA
9 MARITZA NURUL ALIFAH
10 NAZWA MULYA SAHARA
11 AQILA PUTRI
12 ARVINA RONI KASURI
13 NAZLA
14 NURFITA GULTOM
15 AZZAHRA
16 SUCI AZMI ARYON
17 MULYA SALSABILA FAQY
18 NAZWA AVIVA
19 RIRI FAHIRA DAMANIK
20 DWI ANGGITA PJT
21 SYABINA ULFA MANURUNG
22 ARRIFA MAULIDINA
Keterangan:
Isilah kolom T dan M dengan angka 0 atau 1
T : Terima TTD
M : Minum TTD
Kolom T diisi angka satu (1) Jika terima TTD dan angka nol (0) Jika tidak terima TTD
Kolom M diisi angka satu (1) Jika minum TTD dan angka nol (0) Jika tidak minum TTD
Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada Triwulan te

Lampiran 16
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM PEMBERIAN TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH

Kelas : VIII F
Nama Sekolah : MTs NEGERI 2
Nama Puskesmas Pembina : GAMBIR BARU
Nama Kabupaten/Kota : ASAHAN

APRIL M
1 2 3 4 5 1
No. Nama Remaja Putri NIK T M T M T M T M T M T M
1 AULIA PUTRI
2 AULIA ADRIANTI
3 AZKIA RUMAISYA
4 DYAH AYU SURYA P
5 MAYA FITRI R
6 NABILA LUTFIAH
7 NAZWA ZULAYKYA
8 NUR YUNISAH B.S
9 NYIZA AWALIA BINTANG
10 PUTRI ANGGI R. HRP
11 SILVA AULIA ZEN HRP
12 SOFI FEBRIANTI RANE
13 SYAHDA ARIZKA PUTRI
14 UMMI HAFIZA
15 ALISYA AZZAHRA
16 NAZWA THALITA

Keterangan:
Isilah kolom T dan M dengan angka 0 atau 1
T : Terima TTD
M : Minum TTD
Kolom T diisi angka satu (1) Jika terima TTD dan angka nol (0) Jika tidak terima TTD
Kolom M diisi angka satu (1) Jika minum TTD dan angka nol (0) Jika tidak minum TTD
Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada Triwulan te

Lampiran 16
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM PEMBERIAN TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH

Kelas : VII A
Nama Sekolah : MTs NEGERI 2
Nama Puskesmas Pembina : GAMBIR BARU
Nama Kabupaten/Kota : ASAHAN

JULI AGUS
1 2 3 4 5 1
No. Nama Remaja Putri NIK T M T M T M T M T M T M
1 ALVITA RIZKY FATIMAH S
2 ANGGI TIARA PUTRI
3 AYUNDA NURFIKA ZAHRA
4 AURA EFFEL HASIBUAN
5 ATTAYA DWI SIFA
6 ARIFKA NAYLA LUBIS
7 DEA FATIMAH
8 DEEBA SYAFIRA HAIDAR
9 DWI SYAFITRI
10 FEBRINA AMALIA
11 GHAISANI ALIFAH H
12 KESYA CANTIKA
13 NAJIHA ORIZA AZWAN
14 NAJLA INDAH ASSYFA
15 NURUL FADHILA
16 NURSANIA APRINA
17 TIARA SAKINAH
18 SULIS ANNISYA FITRI

Keterangan:
Isilah kolom T dan M dengan angka 0 atau 1
T : Terima TTD
M : Minum TTD
Kolom T diisi angka satu (1) Jika terima TTD dan angka nol (0) Jika tidak terima TTD
Kolom M diisi angka satu (1) Jika minum TTD dan angka nol (0) Jika tidak minum TTD
Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada Triwulan te

Lampiran 16
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM PEMBERIAN TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH

Kelas : VII B
Nama Sekolah : MTs NEGERI 2
Nama Puskesmas Pembina : GAMBIR BARU
Nama Kabupaten/Kota : ASAHAN

JULI AGUS
1 2 3 4 5 1
No. Nama Remaja Putri NIK T M T M T M T M T M T M
1 ADINDA AULIA
2 AISYAH YULINDA
3 ANINDYA DIVIA SYAULIHANI
4 ANISA
5 BALQIS NUR HAUROQ
6 ELISSA AMANDA
7 GAURY AZ-ZAHRA
8 HENNYSA PUTRI NST
9 IBNATY SALSABILA
10 INTANI SARDA NST
11 NAZRA RAHMADANI MRP
12 NAYLA NAZILAH
13 RADIAH RAFITA TAMARONA
14 RAMEYZA ALYA
15 SAFILA NABILA PURBA
16 SALSABILA AULIA PUTRI
17 SHOFYAH AZZAHRA
Keterangan:
Isilah kolom T dan M dengan angka 0 atau 1
T : Terima TTD
M : Minum TTD
Kolom T diisi angka satu (1) Jika terima TTD dan angka nol (0) Jika tidak terima TTD
Kolom M diisi angka satu (1) Jika minum TTD dan angka nol (0) Jika tidak minum TTD
Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada Triwulan te

Lampiran 16
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM PEMBERIAN TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH

Kelas : VII C
Nama Sekolah : MTs NEGERI 2
Nama Puskesmas Pembina : GAMBIR BARU
Nama Kabupaten/Kota : ASAHAN

JULI AGUS
1 2 3 4 5 1
No. Nama Remaja Putri NIK T M T M T M T M T M T M
1 ADE TRY PUTRI S
2 AISYAH FITRI
3 ALYA NURZAHWA M
4 ANISA NABILA ANGGORO
5 CHIE KIRANA SYAHIRA Y
6 DHIA NIISRINA SALSABILA
7 DIAN NISRINA SALSABILA
8 FADILLAH SAKINAH
9 GHIFSA ICHMA SALSABILA
10 MAHPUJATULADWIYAH S
11 NABILA ARIFAH PURNAMA
12 NABILA SYAFITRI NAIBORU
13 NADYA RAJWA MAULANA
14 RAIHANUM AISYAH PUTRI
15 REFLY AULIA ANANDA
16 RIFYAH LATIFAH RUMERE
17 SAHILA AZMI MANURUNG
18 MAYSURA NAYLA FARAH P
19
20
21
22
23
Keterangan:
Isilah kolom T dan M dengan angka 0 atau 1
T : Terima TTD
M : Minum TTD
Kolom T diisi angka satu (1) Jika terima TTD dan angka nol (0) Jika tidak terima TTD
Kolom M diisi angka satu (1) Jika minum TTD dan angka nol (0) Jika tidak minum TTD
Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada Triwulan te

Lampiran 16
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM PEMBERIAN TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH

Kelas VII D
Nama Sekolah : MTs NEGERI 2
Nama Puskesmas Pembina : GAMBIR BARU
Nama Kabupaten/Kota : ASAHAN

JULI AGUS
1 2 3 4 5 1
No. Nama Remaja Putri NIK T M T M T M T M T M T M
1 ADE DELKAFAF MAWARDI
2 ANGGI RAMADHANI
3 BUNGA SINTA NAULI
4 DINA AMANDA NST
5 ELVIANA ULFA
6 EMI BILQIS MEYZY LBS
7 ICHA AULIA PANJAITAN
8 JIHAN ARDANI
9 LAILA MARHAMA
10 NADINE WIDIA SARI
11 NAILA AZZAHRA
12 NASYWA ANINDYA S
13 NURADHA AWISYA ZENDRI
14 RAISYA RAMAYANTI
15 SALSABILA PUTRI ANANDA
16 SUCI TRYANDINI
17 SYIFANI PUTRI
18 RIZKYA TASYA
19
20
21
22
Keterangan:
Isilah kolom T dan M dengan angka 0 atau 1
T : Terima TTD
M : Minum TTD
Kolom T diisi angka satu (1) Jika terima TTD dan angka nol (0) Jika tidak terima TTD
Kolom M diisi angka satu (1) Jika minum TTD dan angka nol (0) Jika tidak minum TTD
Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada Triwulan te

Lampiran 16
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM PEMBERIAN TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH

Kelas VII E
Nama Sekolah : MTs NEGERI 2
Nama Puskesmas Pembina : GAMBIR BARU
Nama Kabupaten/Kota : ASAHAN

JULI AGUS
1 2 3 4 5 1
No. Nama Remaja Putri NIK T M T M T M T M T M T M
1 ALFIAH DAMAYANTI
2 AUFA SAKILA PUTRI
3 AULIA MALATIPAH
4 CHINTIA AMELIA
5 DINDA PUTRI
6 DWI AMELIA PUTRI
7 HAFNA YUGA FADZRIKA
8 ICHA KEMALA SYARI
9 KHAIRINNIDA PANJAITAN
10 KHAIRUNNISA AZURA P
11 LATHIFA ANDINI
12 MALIKA NURHABSAH S
13 NAYLA SAFINA PUTRI
14 NAYLA BILQIS SIHOMBING
15 NURUL ADHAINI SITORUS
16 PEBRINA AULIA BUFI
17 WARDINA WAHBI
18 WILDA RAHMA AULIA
19
20

Keterangan:
Isilah kolom T dan M dengan angka 0 atau 1
T : Terima TTD
M : Minum TTD
Kolom T diisi angka satu (1) Jika terima TTD dan angka nol (0) Jika tidak terima TTD
Kolom M diisi angka satu (1) Jika minum TTD dan angka nol (0) Jika tidak minum TTD
Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada Triwulan te

Lampiran 16
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM PEMBERIAN TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH

Kelas VII F
Nama Sekolah : MTs N 2
Nama Puskesmas Pembina : GAMBIR BARU
Nama Kabupaten/Kota : ASAHAN
JANUARI FEBRU
1 2 3 4 5 1
No. Nama Remaja Putri NIK T M T M T M T M T M T M
1 ALYA ZANNATUL
2 ANISA NABILA F
3 ANNISA MUHARMAINI
4 DALILAH BAZLIAH
5 DWI JULIANTI
6 FALISHA HUMAIRA ZALFA
7 JUNINDA NURUL SHAHIRA
8 LUTFIA WIDYA PUTRI
9 MUTIARA DZANNAYA H
10 NABILA AZAHRA DWI
11 NASWA KAMILA ZEND
12 NASYSILA NOUR ASTRIZA
13 IFTAH HAIRUNNISA
14 REYNA ADE ANDREA
15 SALWA AZKIYA FASA M
16 SHAFIRA TAHTA AUNILLAH
17
18
19
20
21
22
Keterangan:
Isilah kolom T dan M dengan angka 0 atau 1
T : Terima TTD
M : Minum TTD
Kolom T diisi angka satu (1) Jika terima TTD dan angka nol (0) Jika tidak terima TTD
Kolom M diisi angka satu (1) Jika minum TTD dan angka nol (0) Jika tidak minum TTD
Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada Triwulan te

Lampiran 16
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM PEMBERIAN TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH

Kelas :
Nama Sekolah : MTs N 2
Nama Puskesmas Pembina : GAMBIR BARU
Nama Kabupaten/Kota : ASAHAN

JULI AGUS
1 2 3 4 5 1
No. Nama Remaja Putri NIK T M T M T M T M T M T M
1 ANNISA RIZKA S
2 ANNISYA RAHMA JUNIA
3 APRILIA NADIA SARAH
4 AULIA ZAHRA PERTIWI
5 CUT BUNGA AZZURA
6 DIVA AULIA SUGIANTO
7 HUMAIRAH IFTINAH SAHHI
8 INDRI DZAKIAH AMANDA
9 KEYLA ANANDA
10 MUTHIYYAH SHAFIYAH S
11 NAZWA ADE FITRI
12 NINDYA PIYUNDA
13 RARA HAFIZHAH
14 SALSABILA HUSNA
15 SAZIA FADILA
16 SITI SARAH
17 SYIFA LAILA NAFISYAH
18 NAZWA AQELA S
41
42
43
44
Keterangan:
Isilah kolom T dan M dengan angka 0 atau 1
T : Terima TTD
M : Minum TTD
Kolom T diisi angka satu (1) Jika terima TTD dan angka nol (0) Jika tidak terima TTD
Kolom M diisi angka satu (1) Jika minum TTD dan angka nol (0) Jika tidak minum TTD
Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada Triwulan te

Lampiran 16
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM PEMBERIAN TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH

Kelas :
Nama Sekolah : MTs AL-JAM'IYATUL WASHLIYAH
Nama Puskesmas Pembina : GAMBIR BARU
Nama Kabupaten/Kota : ASAHAN

JULI AGUS
1 2 3 4 5 1
No. Nama Remaja Putri NIK T M T M T M T M T M T M
45 NABILA
46 NELIYANTI
47 NOVITA SYAFITRI
48 NOVI ADEL TIA
49 SITI NABILA
50 SYAFARINA HUJJADI
51 SUASTIANA ANJA
52 TRIA JULIANA
53 CHIWINTA
54 DINI SAFITRI
55 DESY FITRIAH
56 DWI ASRY
57 FITRA AYU
58 MAYANG
59 NADINE DWI
60 NANDA WAHYUDI
61 NURHASANA
62 PUTRI NURUL
63 TIA CANTIK PUTRI
64 YULIANTI ANGGI
65 ZESSIKA SAPUTRI
66 AGUS TIARA PUTRI
Keterangan:
Isilah kolom T dan M dengan angka 0 atau 1
T : Terima TTD
M : Minum TTD
Kolom T diisi angka satu (1) Jika terima TTD dan angka nol (0) Jika tidak terima TTD
Kolom M diisi angka satu (1) Jika minum TTD dan angka nol (0) Jika tidak minum TTD
Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada Triwulan te

Lampiran 16
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM PEMBERIAN TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH

Kelas :
Nama Sekolah : MTs AL-JAM'IYATUL WASHLIYAH
Nama Puskesmas Pembina : GAMBIR BARU
Nama Kabupaten/Kota : ASAHAN

JULI AGUS
1 2 3 4 5 1
No. Nama Remaja Putri NIK T M T M T M T M T M T M
67 AYU ANISSA
68 DARA RIZKY YANTI
69 DHEA AYU NADIRA
70 ELSA MARYANI
71 IRMA ULINA
72 LAYLA MAULIDA
73 NISMAH
74 NUR KHALIZAH
75 ROUDATUL ZANNAH
76 SITI ALIYA HELVY
77 SITI ZAHARA
78 SHEILA SALSABILA
79 SYINTA
80 TRI UTAMI
81 WIDIA WULANTI
82 SITI MUNAWWAROH
83 SUCI RAMADHANI
84 NURUL AFWANI
85 MAHHU LIANI SANTI
86 FAUZIA SALSABILA
87 ALVIA DAMAYANTI

Keterangan:
Isilah kolom T dan M dengan angka 0 atau 1
T : Terima TTD
M : Minum TTD
Kolom T diisi angka satu (1) Jika terima TTD dan angka nol (0) Jika tidak terima TTD
Kolom M diisi angka satu (1) Jika minum TTD dan angka nol (0) Jika tidak minum TTD
Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada Triwulan te
Triwulan : III
Tahun : 2019

AGUSTUS SEPTEMBER
Jlh minggu
2 3 4 5 1 2 3 4 5 yang dilalui Jlh TTD yg
dari Januari - diterima dari
T M T M T M T M T M T M T M T M T M Juni Januari - Juni

18 tahun pada Triwulan tersebut

Triwulan : III
Tahun : 2019
AGUSTUS SEPTEMBER
Jlh minggu Jlh TTD yg
2 3 4 5 1 2 3 4 5 yang dilalui diterima dari
dari Januari - Januari -
T M T M T M T M T M T M T M T M T M September September

18 tahun pada Triwulan tersebut

Triwulan :III
Tahun :2019

AGUSTUS SEPTEMBER
Jlh minggu Jlh TTD yg
2 3 4 5 1 2 3 4 5 yang dilalui diterima dari
dari Januari - Januari -
T M T M T M T M T M T M T M T M T M September September
18 tahun pada Triwulan tersebut

Triwulan : III
Tahun :2019

AGUSTUS SEPTEMBER
Jlh minggu Jlh TTD yg
2 3 4 5 1 2 3 4 5 yang dilalui diterima dari
dari Januari - Januari -
T M T M T M T M T M T M T M T M T M September September
18 tahun pada Triwulan tersebut

Triwulan :
Tahun :2019

Jlh minggu
2 3 4 5 1 2 3 4 5 yang dilalui Jlh TTD yg
dari Januari - diterima dari
T M T M T M T M T M T M T M T M T M Juni Januari - Juni
Diketahui Oleh
Kepala Sekolah

Yudhri Abdikusumah, SH S.Pd


18 tahun pada Triwulan tersebut

Triwulan : III
Tahun :2019

AGUSTUS SEPTEMBER
Jlh minggu Jlh TTD yg
2 3 4 5 1 2 3 4 5 yang dilalui diterima dari
dari Januari - Januari -
T M T M T M T M T M T M T M T M T M September September
18 tahun pada Triwulan tersebut

Triwulan : III
Tahun :2019

AGUSTUS SEPTEMBER
Jlh minggu Jlh TTD yg
2 3 4 5 1 2 3 4 5 yang dilalui diterima dari
dari Januari - Januari -
T M T M T M T M T M T M T M T M T M September September
18 tahun pada Triwulan tersebut

Triwulan : III
Tahun :2019

AGUSTUS SEPTEMBER
Jlh minggu Jlh TTD yg
2 3 4 5 1 2 3 4 5 yang dilalui diterima dari
dari Januari - Januari -
T M T M T M T M T M T M T M T M T M September September

18 tahun pada Triwulan tersebut


Triwulan : III
Tahun :2019

AGUSTUS SEPTEMBER
Jlh minggu Jlh TTD yg
2 3 4 5 1 2 3 4 5 yang dilalui diterima dari
dari Januari - Januari -
T M T M T M T M T M T M T M T M T M September September

18 tahun pada Triwulan tersebut


Triwulan : III
Tahun :2019

AGUSTUS SEPTEMBER
Jlh minggu Jlh TTD yg
2 3 4 5 1 2 3 4 5 yang dilalui diterima dari
dari Januari - Januari -
T M T M T M T M T M T M T M T M T M September September

18 tahun pada Triwulan tersebut

Triwulan : III
Tahun :2019

AGUSTUS SEPTEMBER
Jlh minggu Jlh TTD yg
yang dilalui diterima dari
dari Januari - Januari -
September September
Jlh minggu Jlh TTD yg
2 3 4 5 1 2 3 4 5 yang dilalui diterima dari
dari Januari - Januari -
T M T M T M T M T M T M T M T M T M September September

18 tahun pada Triwulan tersebut

Triwulan : III
Tahun :2019

AGUSTUS SEPTEMBER
Jlh minggu Jlh TTD yg
2 3 4 5 1 2 3 4 5 yang dilalui diterima dari
dari Januari - Januari -
T M T M T M T M T M T M T M T M T M September September
18 tahun pada Triwulan tersebut

Triwulan : III
Tahun :2019

AGUSTUS SEPTEMBER
Jlh minggu Jlh TTD yg
2 3 4 5 1 2 3 4 5 yang dilalui diterima dari
dari Januari - Januari -
T M T M T M T M T M T M T M T M T M September September
18 tahun pada Triwulan tersebut

Triwulan :III
Tahun :2019

AGUSTUS SEPTEMBER
Jlh minggu Jlh TTD yg
2 3 4 5 1 2 3 4 5 yang dilalui diterima dari
dari Januari - Januari -
T M T M T M T M T M T M T M T M T M September September
18 tahun pada Triwulan tersebut

Triwulan : III
Tahun :2019

AGUSTUS SEPTEMBER
Jlh minggu Jlh TTD yg
2 3 4 5 1 2 3 4 5 yang dilalui diterima dari
dari Januari - Januari -
T M T M T M T M T M T M T M T M T M September September
Diketahui Oleh
Kepala Sekolah

18 tahun pada Triwulan tersebut M.Kevin Humala Sakti Siregar, SM

Triwulan : III
Tahun :2019

AGUSTUS SEPTEMBER
Jlh minggu Jlh TTD yg
2 3 4 5 1 2 3 4 5 yang dilalui diterima dari
dari Januari - Januari -
T M T M T M T M T M T M T M T M T M September September

Diketahui Oleh
Kepala Sekolah
18 tahun pada Triwulan tersebut M.Kevin Humala Sakti Siregar, SM

Triwulan : III
Tahun :2019

AGUSTUS SEPTEMBER
Jlh minggu Jlh TTD yg
2 3 4 5 1 2 3 4 5 yang dilalui diterima dari
dari Januari - Januari -
T M T M T M T M T M T M T M T M T M September September

18 tahun pada Triwulan tersebut


Triwulan :III
Tahun :2019

AGUSTUS SEPTEMBER
Jlh minggu Jlh TTD yg
2 3 4 5 1 2 3 4 5 yang dilalui diterima dari
dari Januari - Januari -
T M T M T M T M T M T M T M T M T M September September

18 tahun pada Triwulan tersebut

Triwulan : III
Tahun :2019
AGUSTUS SEPTEMBER
Jlh minggu Jlh TTD yg
2 3 4 5 1 2 3 4 5 yang dilalui diterima dari
dari Januari - Januari -
T M T M T M T M T M T M T M T M T M September September

18 tahun pada Triwulan tersebut

Triwulan : III
Tahun :2019

AGUSTUS SEPTEMBER
Jlh minggu Jlh TTD yg
2 3 4 5 1 2 3 4 5 yang dilalui diterima dari
dari Januari - Januari -
T M T M T M T M T M T M T M T M T M September September
18 tahun pada Triwulan tersebut

Triwulan :III
Tahun :2019

AGUSTUS SEPTEMBER
Jlh minggu Jlh TTD yg
2 3 4 5 1 2 3 4 5 yang dilalui diterima dari
dari Januari - Januari -
T M T M T M T M T M T M T M T M T M September September
18 tahun pada Triwulan tersebut

Triwulan :III
Tahun :2019

AGUSTUS SEPTEMBER
Jlh minggu Jlh TTD yg
2 3 4 5 1 2 3 4 5 yang dilalui diterima dari
dari Januari - Januari -
T M T M T M T M T M T M T M T M T M September September
18 tahun pada Triwulan tersebut

Triwulan :III
Tahun :2019

AGUSTUS SEPTEMBER
Jlh minggu Jlh TTD yg
2 3 4 5 1 2 3 4 5 yang dilalui diterima dari
dari Januari - Januari -
T M T M T M T M T M T M T M T M T M September September
18 tahun pada Triwulan tersebut

Triwulan : III
Tahun :2019

AGUSTUS SEPTEMBER
Jlh minggu Jlh TTD yg
2 3 4 5 1 2 3 4 5 yang dilalui diterima dari
dari Januari - Januari -
T M T M T M T M T M T M T M T M T M September September
18 tahun pada Triwulan tersebut

Triwulan : III
Tahun :2019

AGUSTUS SEPTEMBER
Jlh minggu Jlh TTD yg
2 3 4 5 1 2 3 4 5 yang dilalui diterima dari
dari Januari - Januari -
T M T M T M T M T M T M T M T M T M September September

18 tahun pada Triwulan tersebut


Triwulan : III
Tahun :2019

AGUSTUS SEPTEMBER
Jlh minggu Jlh TTD yg
2 3 4 5 1 2 3 4 5 yang dilalui diterima dari
dari Januari - Januari -
T M T M T M T M T M T M T M T M T M September September

18 tahun pada Triwulan tersebut

Triwulan : III
Tahun :2019
AGUSTUS SEPTEMBER
Jlh minggu Jlh TTD yg
2 3 4 5 1 2 3 4 5 yang dilalui diterima dari
dari Januari - Januari -
T M T M T M T M T M T M T M T M T M September September

18 tahun pada Triwulan tersebut

Triwulan : III
Tahun :2019

AGUSTUS SEPTEMBER
Jlh minggu Jlh TTD yg
2 3 4 5 1 2 3 4 5 yang dilalui diterima dari
dari Januari - Januari -
T M T M T M T M T M T M T M T M T M September September
18 tahun pada Triwulan tersebut

Triwulan : III
Tahun :2019

AGUSTUS SEPTEMBER
Jlh minggu Jlh TTD yg
2 3 4 5 1 2 3 4 5 yang dilalui diterima dari
dari Januari - Januari -
T M T M T M T M T M T M T M T M T M September September
18 tahun pada Triwulan tersebut

Triwulan : III
Tahun :2019

AGUSTUS SEPTEMBER
Jlh minggu Jlh TTD yg
2 3 4 5 1 2 3 4 5 yang dilalui diterima dari
dari Januari - Januari -
T M T M T M T M T M T M T M T M T M September September
18 tahun pada Triwulan tersebut

Triwulan : III
Tahun :2019

AGUSTUS SEPTEMBER
Jlh minggu Jlh TTD yg
2 3 4 5 1 2 3 4 5 yang dilalui diterima dari
dari Januari - Januari -
T M T M T M T M T M T M T M T M T M September September
18 tahun pada Triwulan tersebut

Triwulan : III
Tahun :2019

AGUSTUS SEPTEMBER
Jlh minggu Jlh TTD yg
2 3 4 5 1 2 3 4 5 yang dilalui diterima dari
dari Januari - Januari -
T M T M T M T M T M T M T M T M T M September September
18 tahun pada Triwulan tersebut

Triwulan : III
Tahun :2019

AGUSTUS SEPTEMBER
Jlh minggu Jlh TTD yg
2 3 4 5 1 2 3 4 5 yang dilalui diterima dari
dari Januari - Januari -
T M T M T M T M T M T M T M T M T M September September

18 tahun pada Triwulan tersebut


Triwulan : III
Tahun :2019

AGUSTUS SEPTEMBER
Jlh minggu Jlh TTD yg
2 3 4 5 1 2 3 4 5 yang dilalui diterima dari
dari Januari - Januari -
T M T M T M T M T M T M T M T M T M September September

18 tahun pada Triwulan tersebut

Triwulan :III
Tahun :2019
AGUSTUS SEPTEMBER
Jlh minggu Jlh TTD yg
2 3 4 5 1 2 3 4 5 yang dilalui diterima dari
dari Januari - Januari -
T M T M T M T M T M T M T M T M T M September September

18 tahun pada Triwulan tersebut

Triwulan : III
Tahun : 2019

AGUSTUS SEPTEMBER
Jlh minggu
2 3 4 5 1 2 3 4 5 yang dilalui Jlh TTD yg
dari Januari - diterima dari
T M T M T M T M T M T M T M T M T M September Januari - Juni
18 tahun pada Triwulan tersebut

Triwulan : II
Tahun :2019

MEI JUNI
Jlh minggu
2 3 4 5 1 2 3 4 5 yang dilalui Jlh TTD yg
dari Januari - diterima dari
T M T M T M T M T M T M T M T M T M Juni Januari - Juni
18 tahun pada Triwulan tersebut

Triwulan : II
Tahun :2019

MEI JUNI
Jlh minggu
2 3 4 5 1 2 3 4 5 yang dilalui Jlh TTD yg
dari Januari - diterima dari
T M T M T M T M T M T M T M T M T M Juni Januari - Juni
18 tahun pada Triwulan tersebut

Triwulan : II
Tahun :2019

MEI JUNI
Jlh minggu
2 3 4 5 1 2 3 4 5 yang dilalui Jlh TTD yg
dari Januari - diterima dari
T M T M T M T M T M T M T M T M T M Juni Januari - Juni
18 tahun pada Triwulan tersebut

Triwulan : II
Tahun :2019

MEI JUNI
Jlh minggu
2 3 4 5 1 2 3 4 5 yang dilalui Jlh TTD yg
dari Januari - diterima dari
T M T M T M T M T M T M T M T M T M Juni Januari - Juni
18 tahun pada Triwulan tersebut

Triwulan : II
Tahun :2019

MEI JUNI
Jlh minggu
2 3 4 5 1 2 3 4 5 yang dilalui Jlh TTD yg
dari Januari - diterima dari
T M T M T M T M T M T M T M T M T M Juni Januari - Juni

18 tahun pada Triwulan tersebut


Triwulan : II
Tahun :2019

MEI JUNI
Jlh minggu
2 3 4 5 1 2 3 4 5 yang dilalui Jlh TTD yg
dari Januari - diterima dari
T M T M T M T M T M T M T M T M T M Juni Januari - Juni

18 tahun pada Triwulan tersebut


Triwulan : II
Tahun :2019

MEI JUNI
Jlh minggu
2 3 4 5 1 2 3 4 5 yang dilalui Jlh TTD yg
dari Januari - diterima dari
T M T M T M T M T M T M T M T M T M Juni Januari - Juni

18 tahun pada Triwulan tersebut

Triwulan : II
Tahun :2019
MEI JUNI
Jlh minggu
2 3 4 5 1 2 3 4 5 yang dilalui Jlh TTD yg
dari Januari - diterima dari
T M T M T M T M T M T M T M T M T M Juni Januari - Juni

18 tahun pada Triwulan tersebut

Triwulan : II
Tahun :2019

MEI JUNI
Jlh minggu
2 3 4 5 1 2 3 4 5 yang dilalui Jlh TTD yg
dari Januari - diterima dari
T M T M T M T M T M T M T M T M T M Juni Januari - Juni
18 tahun pada Triwulan tersebut

Triwulan : II
Tahun :2019

MEI JUNI
Jlh minggu
2 3 4 5 1 2 3 4 5 yang dilalui Jlh TTD yg
dari Januari - diterima dari
T M T M T M T M T M T M T M T M T M Juni Januari - Juni
18 tahun pada Triwulan tersebut

Triwulan : II
Tahun :2019

MEI JUNI
Jlh minggu
2 3 4 5 1 2 3 4 5 yang dilalui Jlh TTD yg
dari Januari - diterima dari
T M T M T M T M T M T M T M T M T M Juni Januari - Juni
18 tahun pada Triwulan tersebut

Triwulan : II
Tahun :2019

MEI JUNI
Jlh minggu
2 3 4 5 1 2 3 4 5 yang dilalui Jlh TTD yg
dari Januari - diterima dari
T M T M T M T M T M T M T M T M T M Juni Januari - Juni
18 tahun pada Triwulan tersebut

Triwulan : II
Tahun :2019

MEI JUNI
Jlh minggu
2 3 4 5 1 2 3 4 5 yang dilalui Jlh TTD yg
dari Januari - diterima dari
T M T M T M T M T M T M T M T M T M Juni Januari - Juni
18 tahun pada Triwulan tersebut

Triwulan : II
Tahun :2019

MEI JUNI
Jlh minggu
2 3 4 5 1 2 3 4 5 yang dilalui Jlh TTD yg
dari Januari - diterima dari
T M T M T M T M T M T M T M T M T M Juni Januari - Juni

18 tahun pada Triwulan tersebut


Triwulan : II
Tahun :2019

MEI JUNI
Jlh minggu
2 3 4 5 1 2 3 4 5 yang dilalui Jlh TTD yg
dari Januari - diterima dari
T M T M T M T M T M T M T M T M T M Juni Januari - Juni

18 tahun pada Triwulan tersebut


Triwulan : II
Tahun :2019

MEI JUNI
Jlh minggu
2 3 4 5 1 2 3 4 5 yang dilalui Jlh TTD yg
dari Januari - diterima dari
T M T M T M T M T M T M T M T M T M Juni Januari - Juni

18 tahun pada Triwulan tersebut

Triwulan : II
Tahun :2019

MEI JUNI
Jlh minggu
yang dilalui Jlh TTD yg
dari Januari - diterima dari
Juni Januari - Juni
Jlh minggu
2 3 4 5 1 2 3 4 5 yang dilalui Jlh TTD yg
dari Januari - diterima dari
T M T M T M T M T M T M T M T M T M Juni Januari - Juni

18 tahun pada Triwulan tersebut

Triwulan : II
Tahun :2019

MEI JUNI
Jlh minggu
2 3 4 5 1 2 3 4 5 yang dilalui Jlh TTD yg
dari Januari - diterima dari
T M T M T M T M T M T M T M T M T M Juni Januari - Juni
18 tahun pada Triwulan tersebut

Triwulan : II
Tahun :2019

MEI JUNI
Jlh minggu
2 3 4 5 1 2 3 4 5 yang dilalui Jlh TTD yg
dari Januari - diterima dari
T M T M T M T M T M T M T M T M T M Juni Januari - Juni
18 tahun pada Triwulan tersebut

Triwulan : II
Tahun :2019

MEI JUNI
Jlh minggu
2 3 4 5 1 2 3 4 5 yang dilalui Jlh TTD yg
dari Januari - diterima dari
T M T M T M T M T M T M T M T M T M Juni Januari - Juni
18 tahun pada Triwulan tersebut

Triwulan : II
Tahun :2019

MEI JUNI
Jlh minggu
2 3 4 5 1 2 3 4 5 yang dilalui Jlh TTD yg
dari Januari - diterima dari
T M T M T M T M T M T M T M T M T M Juni Januari - Juni
18 tahun pada Triwulan tersebut

Triwulan : II
Tahun :2019

MEI JUNI
Jlh minggu
2 3 4 5 1 2 3 4 5 yang dilalui Jlh TTD yg
dari Januari - diterima dari
T M T M T M T M T M T M T M T M T M Juni Januari - Juni
18 tahun pada Triwulan tersebut

Triwulan : II
Tahun :2019

MEI JUNI
Jlh minggu
2 3 4 5 1 2 3 4 5 yang dilalui Jlh TTD yg
dari Januari - diterima dari
T M T M T M T M T M T M T M T M T M Juni Januari - Juni

18 tahun pada Triwulan tersebut


Triwulan : II
Tahun :2019

MEI JUNI
Jlh minggu
2 3 4 5 1 2 3 4 5 yang dilalui Jlh TTD yg
dari Januari - diterima dari
T M T M T M T M T M T M T M T M T M Juni Januari - Juni

18 tahun pada Triwulan tersebut


Triwulan : II
Tahun :2019

MEI JUNI
Jlh minggu
2 3 4 5 1 2 3 4 5 yang dilalui Jlh TTD yg
dari Januari - diterima dari
T M T M T M T M T M T M T M T M T M Juni Januari - Juni

18 tahun pada Triwulan tersebut

Triwulan : II
Tahun :2019

MEI JUNI
Jlh minggu
2 3 4 5 1 2 3 4 5 yang dilalui Jlh TTD yg
dari Januari - diterima dari
Juni Januari - Juni
Jlh minggu
yang dilalui Jlh TTD yg
dari Januari - diterima dari
T M T M T M T M T M T M T M T M T M Juni Januari - Juni

18 tahun pada Triwulan tersebut

Triwulan : II
Tahun :2019

MEI JUNI
Jlh minggu
2 3 4 5 1 2 3 4 5 yang dilalui Jlh TTD yg
dari Januari - diterima dari
T M T M T M T M T M T M T M T M T M Juni Januari - Juni
18 tahun pada Triwulan tersebut

Triwulan : III
Tahun :2019

AGUSTUS SEPTEMBER
Jlh minggu Jlh TTD yg
2 3 4 5 1 2 3 4 5 yang dilalui diterima dari
dari Januari - Januari -
T M T M T M T M T M T M T M T M T M September September
18 tahun pada Triwulan tersebut

Triwulan : III
Tahun :2019

AGUSTUS SEPTEMBER
Jlh minggu Jlh TTD yg
2 3 4 5 1 2 3 4 5 yang dilalui diterima dari
dari Januari - Januari -
T M T M T M T M T M T M T M T M T M September September
Diketahui Oleh
Kepala Sekolah

18 tahun pada Triwulan tersebut

Triwulan : III
Tahun : 2019

AGUSTUS SEPTEMBER
Jlh minggu Jlh TTD yg
2 3 4 5 1 2 3 4 5 yang dilalui diterima dari
dari Januari - Januari -
T M T M T M T M T M T M T M T M T M September September
18 tahun pada Triwulan tersebut

Triwulan : III
Tahun : 2019

AGUSTUS SEPTEMBER
Jlh minggu Jlh TTD yg
2 3 4 5 1 2 3 4 5 yang dilalui diterima dari
dari Januari - Januari -
T M T M T M T M T M T M T M T M T M September September

18 tahun pada Triwulan tersebut


Triwulan : II
Tahun : 2019

AGUSTUS SEPTEMBER
Jlh minggu Jlh TTD yg
2 3 4 5 1 2 3 4 5 yang dilalui diterima dari
dari Januari - Januari -
T M T M T M T M T M T M T M T M T M September September

18 tahun pada Triwulan tersebut

Triwulan : III
Tahun : 2019
AGUSTUS SEPTEMBER
Jlh minggu Jlh TTD yg
2 3 4 5 1 2 3 4 5 yang dilalui diterima dari
dari Januari - Januari -
T M T M T M T M T M T M T M T M T M September September

18 tahun pada Triwulan tersebut

Triwulan : III
Tahun : 2019

AGUSTUS SEPTEMBER
Jlh minggu Jlh TTD yg
2 3 4 5 1 2 3 4 5 yang dilalui diterima dari
dari Januari - Januari -
T M T M T M T M T M T M T M T M T M September September
18 tahun pada Triwulan tersebut

Triwulan : II
Tahun : 2019

MEI JUNI
Jlh minggu
2 3 4 5 1 2 3 4 5 yang dilalui Jlh TTD yg
dari Januari - diterima dari
T M T M T M T M T M T M T M T M T M Juni Januari - Juni
18 tahun pada Triwulan tersebut

Triwulan : III
Tahun : 2019

AGUSTUS SEPTEMBER
Jlh minggu Jlh TTD yg
2 3 4 5 1 2 3 4 5 yang dilalui diterima dari
dari Januari - Januari -
T M T M T M T M T M T M T M T M T M September September
18 tahun pada Triwulan tersebut

Triwulan : III
Tahun : 2019

AGUSTUS SEPTEMBER
Jlh minggu Jlh TTD yg
2 3 4 5 1 2 3 4 5 yang dilalui diterima dari
dari Januari - Januari -
T M T M T M T M T M T M T M T M T M September September
18 tahun pada Triwulan tersebut

Triwulan : III
Tahun : 2019

AGUSTUS SEPTEMBER
Jlh minggu Jlh TTD yg
2 3 4 5 1 2 3 4 5 yang dilalui diterima dari
dari Januari - Januari -
T M T M T M T M T M T M T M T M T M September September

18 tahun pada Triwulan tersebut


Triwulan : III
Tahun : 2019

AGUSTUS SEPTEMBER
Jlh minggu Jlh TTD yg
2 3 4 5 1 2 3 4 5 yang dilalui diterima dari
dari Januari - Januari -
T M T M T M T M T M T M T M T M T M September September

18 tahun pada Triwulan tersebut

Triwulan : III
Tahun : 2019
AGUSTUS SEPTEMBER
Jlh minggu Jlh TTD yg
2 3 4 5 1 2 3 4 5 yang dilalui diterima dari
dari Januari - Januari -
T M T M T M T M T M T M T M T M T M September September

18 tahun pada Triwulan tersebut

Triwulan : III
Tahun : 2019

MEI JUNI
Jlh minggu Jlh TTD yg
2 3 4 5 1 2 3 4 5 yang dilalui diterima dari
dari Januari - Januari -
T M T M T M T M T M T M T M T M T M September September
18 tahun pada Triwulan tersebut

Triwulan : III
Tahun : 2019

AGUSTUS SEPTEMBER
Jlh minggu Jlh TTD yg
2 3 4 5 1 2 3 4 5 yang dilalui diterima dari
dari Januari - Januari -
T M T M T M T M T M T M T M T M T M September September
18 tahun pada Triwulan tersebut

Triwulan : III
Tahun : 2019

AGUSTUS SEPTEMBER
Jlh minggu Jlh TTD yg
2 3 4 5 1 2 3 4 5 yang dilalui diterima dari
dari Januari - Januari -
T M T M T M T M T M T M T M T M T M September September
18 tahun pada Triwulan tersebut

Triwulan : III
Tahun : 2019

AGUSTUS SEPTEMBER
Jlh minggu Jlh TTD yg
2 3 4 5 1 2 3 4 5 yang dilalui diterima dari
dari Januari - Januari -
T M T M T M T M T M T M T M T M T M September September
18 tahun pada Triwulan tersebut

Triwulan III
Tahun : 2019

AGUSTUS SEPTEMBER
Jlh minggu Jlh minggu
2 3 4 5 1 2 3 4 5 yang dilalui yang dilalui
dari Januari - dari Januari -
T M T M T M T M T M T M T M T M T M September September

18 tahun pada Triwulan tersebut


Triwulan III
Tahun : 2019

AGUSTUS SEPTEMBER
Jlh minggu Jlh TTD yg
2 3 4 5 1 2 3 4 5 yang dilalui diterima dari
dari Januari - Januari -
T M T M T M T M T M T M T M T M T M September September

18 tahun pada Triwulan tersebut

Triwulan III
Tahun :2019
FEBRUARI MARET
Jlh minggu Jlh minggu
2 3 4 5 1 2 3 4 5 yang dilalui yang dilalui
dari Januari - dari Januari -
T M T M T M T M T M T M T M T M T M September September

18 tahun pada Triwulan tersebut

Triwulan : III
Tahun :2019

AGUSTUS SEPTEMBER
Jlh minggu Jlh minggu
2 3 4 5 1 2 3 4 5 yang dilalui yang dilalui
dari Januari - dari Januari -
T M T M T M T M T M T M T M T M T M September September
18 tahun pada Triwulan tersebut

Triwulan :III
Tahun :2019

AGUSTUS SEPTEMBER
Jlh minggu Jlh TTD yg
2 3 4 5 1 2 3 4 5 yang dilalui diterima dari
dari Januari - Januari -
T M T M T M T M T M T M T M T M T M September September
18 tahun pada Triwulan tersebut

Triwulan :I
Tahun :2019

AGUSTUS SEPTEMBER
Jlh minggu Jlh TTD yg
2 3 4 5 1 2 3 4 5 yang dilalui diterima dari
dari Januari - Januari -
T M T M T M T M T M T M T M T M T M September September
18 tahun pada Triwulan tersebut
APRIL
Jlh TTD yg 1 2 3 4 5
diminum dari
Januari - Juni T M T M T M T M T
Jlh TTD yg
diminum dari
Januari -
September

Jlh TTD yg
diminum dari
Januari -
September
Jlh TTD yg
diminum dari
Januari -
September
Jlh TTD yg
diminum dari
Januari - Juni
Jlh TTD yg
diminum dari
Januari -
September
Jlh TTD yg
diminum dari
Januari -
September
Jlh TTD yg
diminum dari
Januari -
September
Jlh TTD yg
diminum dari
Januari -
September
Jlh TTD yg
diminum dari
Januari -
September

Jlh TTD yg
diminum dari
Januari -
September
Jlh TTD yg
diminum dari
Januari -
September

Jlh TTD yg
diminum dari
Januari -
September
Jlh TTD yg
diminum dari
Januari -
September
Jlh TTD yg
diminum dari
Januari -
September
Jlh TTD yg
diminum dari
Januari -
September
a Sakti Siregar, SM

Jlh TTD yg
diminum dari
Januari -
September
a Sakti Siregar, SM

Jlh TTD yg
diminum dari
Januari -
September
Jlh TTD yg
diminum dari
Januari -
September
Jlh TTD yg
diminum dari
Januari -
September

Jlh TTD yg
diminum dari
Januari -
September
Jlh TTD yg
diminum dari
Januari -
September
Jlh TTD yg
diminum dari
Januari -
September
Jlh TTD yg
diminum dari
Januari -
September
Jlh TTD yg
diminum dari
Januari -
September
Jlh TTD yg
diminum dari
Januari -
September
Jlh TTD yg
diminum dari
Januari -
September
Jlh TTD yg
diminum dari
Januari -
September

Jlh TTD yg
diminum dari
Januari -
September
Jlh TTD yg
diminum dari
Januari -
September
Jlh TTD yg
diminum dari
Januari -
September
Jlh TTD yg
diminum dari
Januari -
September
Jlh TTD yg
diminum dari
Januari -
September
Jlh TTD yg
diminum dari
Januari -
September
Jlh TTD yg
diminum dari
Januari -
September
Jlh TTD yg
diminum dari
Januari -
September

Jlh TTD yg
diminum dari
Januari - Juni
Jlh TTD yg
diminum dari
Januari - Juni
Jlh TTD yg
diminum dari
Januari - Juni
Jlh TTD yg
diminum dari
Januari - Juni
Jlh TTD yg
diminum dari
Januari - Juni
Jlh TTD yg
diminum dari
Januari - Juni
Jlh TTD yg
diminum dari
Januari - Juni
Jlh TTD yg
diminum dari
Januari - Juni
Jlh TTD yg
diminum dari
Januari - Juni

Jlh TTD yg
diminum dari
Januari - Juni
Jlh TTD yg
diminum dari
Januari - Juni
Jlh TTD yg
diminum dari
Januari - Juni
Jlh TTD yg
diminum dari
Januari - Juni
Jlh TTD yg
diminum dari
Januari - Juni
Jlh TTD yg
diminum dari
Januari - Juni
Jlh TTD yg
diminum dari
Januari - Juni
Jlh TTD yg
diminum dari
Januari - Juni

Jlh TTD yg
diminum dari
Januari - Juni
Jlh TTD yg
diminum dari
Januari - Juni

Jlh TTD yg
diminum dari
Januari - Juni
Jlh TTD yg
diminum dari
Januari - Juni
Jlh TTD yg
diminum dari
Januari - Juni
Jlh TTD yg
diminum dari
Januari - Juni
Jlh TTD yg
diminum dari
Januari - Juni
Jlh TTD yg
diminum dari
Januari - Juni
Jlh TTD yg
diminum dari
Januari - Juni
Jlh TTD yg
diminum dari
Januari - Juni

Jlh TTD yg
diminum dari
Januari - Juni
Jlh TTD yg
diminum dari
Januari - Juni

Jlh TTD yg
diminum dari
Januari - Juni
Jlh TTD yg
diminum dari
Januari -
September
Jlh TTD yg
diminum dari
Januari -
September
Jlh TTD yg
diminum dari
Januari -
September
Jlh TTD yg
diminum dari
Januari -
September
Jlh TTD yg
diminum dari
Januari -
September
Jlh TTD yg
diminum dari
Januari -
September

Jlh TTD yg
diminum dari
Januari -
September
Jlh TTD yg
diminum dari
Januari - Juni
Jlh TTD yg
diminum dari
Januari -
September
Jlh TTD yg
diminum dari
Januari -
September
Jlh TTD yg
diminum dari
Januari -
September
Jlh TTD yg
diminum dari
Januari -
September
Jlh TTD yg
diminum dari
Januari -
September

Jlh TTD yg
diminum dari
Januari -
September
Jlh TTD yg
diminum dari
Januari -
September
Jlh TTD yg
diminum dari
Januari -
September
Jlh TTD yg
diminum dari
Januari -
September
Jlh minggu
yang dilalui
dari Januari-
September
Jlh TTD yg
diminum dari
Januari -
September
Jlh minggu
yang dilalui
dari Januari -
September

Jlh minggu
yang dilalui
dari Januari -
September
Jlh TTD yg
diminum dari
Januari -
September
Jlh TTD yg
diminum dari
Januari -
September
MEI
5 1 2 3 4 5
M T M T M T M T M T
JUNI
5 1 2 3 4 5
M T M T M T M T M T
JULI
5 1 2 3
M Jumlah ming
Jumlah TTDJumlah TTD T M T M T M
ULI AGUSTUS
4 5 1 2 3
T M T M T M T M T M
USTUS SEPTEMBER
4 5 1 2 3
T M T M T M T M T M
EMBER
4 5 1 2
T M T M Jumlah ming
Jumlah TTDJumlah TTD T M T
OKTOBER
2 3 4 5 1 2
M T M T M T M T M T
NOVEMBER
2 3 4 5 1 2
M T M T M T M T M T
DESEMBER
2 3 4 5
M T M T M T M Jumlah ming
Jumlah TTDJumlah TTD

Anda mungkin juga menyukai