Format Fe Remaja

FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM T
KELAS :
NAMA SEKOLAH :
NAMA PUSKESMAS PEMBINA :
NAMA KABUPATEN :
JANUARI
NO NAMA SISWI NO. INDUK SISWA No. Kartu BPJS
1 2 3 4 5 1
T M T M T M T M T M T M
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
TOTAL
KETERANGAN
ISILAH KOLOM T DAN M DENGAN ANGKA 0 DAN 1
T : TERIMA TTD
M : MINUM TTD
0 : TIDAK TERIMA/MINUM TTD
1 : TERIMA/MINUM TTD
CATATAN ( isi dengan alasan kenapa siswi tidak terima/minum TTD):
GRAM TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH
SEMESTER :
TAHUN AJARAN :
PEMANTAUAN TTD
FEBRUARI MARET APRIL JUMLAH
2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 n %
T M T M T M T M T M T M M T M T M T M T M T M T M T M T M T M
Tanda Tangan Guru
(______________________)
KELAS :
NAMA SEKOLAH :
NAMA KABUPATEN :
MEI
1 2 3 4 5 1
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
TOTAL
KETERANGAN
T : TERIMA TTD
M : MINUM TTD
SEMESTER :
TAHUN AJARAN :
PEMANTAUAN TTD
JUNI JULI AGUSTUS JUMLAH
2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 n %
Tanda Tangan Guru
(______________________)
KELAS :
NAMA SEKOLAH :
NAMA KABUPATEN :
SEPTEMBER
1 2 3 4 5 1
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
TOTAL
KETERANGAN
T : TERIMA TTD
M : MINUM TTD
SEMESTER :
TAHUN AJARAN :
PEMANTAUAN TTD
OKTOBER NOPEMBER DESEMBER JUMLAH
2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 n %
Tanda Tangan Guru
(______________________)
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM TTD RE
NAMA SEKOLAH :
NAMA KABUPATEN :
NO KELAS JUMLAH SASARAN

JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI
T M T M T M T M T M
10
11
12
TOTAL
KETERANGAN
T : JUMLAH SISWI YANG TERIMA TTD SATU KALI SETIAP MINGGU
M : JUMLAH SISWI YANG MINUM TTD SATU KALI SETIAP MINGGU
CATATAN
1 JUMLAH TTD YANG DITERIMA :
2 JUMLAH TTD YANG DI PAKAI :
3 JUMLAH TTD SISA :
4 TOTAL STOCK :
Alasan tidak terima /minum TTD
M TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH ( form 1 B)
TAHUN AJARAN:
PEMANTAUAN TTD
JUMLAH
JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOPEMBER DESEMBER n %
T M T M T M T M T M T M T M T M T M
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJ
NAMA PUSKESMAS : BAYAN
NAMA KECAMATAN : BAYAN
NAMA KABUPATEN : LOMBOK UTARA
SEKOLAH/PERUSAHAAN/
NO KUA/TEMPAT IBADAH JUMLAH SASARAN
LAINNYA JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI
T M T M T M T M T M
1 SMPN 1 BAYAN 372 0 0 0 0 0 0 0 0 372 372
2 SMPN 2 BAYAN 182 0 0 0 0 0 0 0 0 182 182
3 SMAN 1 BAYAN 341 0 0 0 0 0 0 0 0 341 341
4 SMK 1 BAYAN 136 0 0 0 0 0 0 0 0 136 136
5 MA MAMBAUL BAYAN 22 0 0 0 0 0 0 0 0 22 22
6 SMK NW AL-BAYAN 49 0 0 0 0 0 0 0 0 49 49
7 PONPES NURUL BAYAN 113 0 0 0 0 0 0 0 0 113 113
8 SMP KARYA LOTARA 25 0 0 0 0 0 0 0 0 25 25
9 SMA KARYA LOTARA 21 0 0 0 0 0 0 0 0 21 21
10 SMP SATAP 5 BAYAN 27 0 0 0 0 0 0 0 0 27 27
11 SMP SATAP 3 BAYAN 30 0 0 0 0 0 0 0 0 30 30
12 SMP SATAP 2 BAYAN 65 0 0 0 0 0 0 0 0 65 65
TOTAL 1383 0 0 0 0 0 0 0 0 1383 1383
KETERANGAN
CATATAN
3 JUMLAH TTD SISA :
4 TOTAL STOCK :
TD REMAJA PUTRI TINGKAT PUSKESMAS ( form 1 B)
TAHUN AJARAN:
PEMANTAUAN TTD
JUMLAH
372 372 372 372 372 372
182 182 182 182 182 182
341 341 341 341 341 341
136 136 136 136 136 136
22 22 22 22 22 22
49 49 49 49 49 49
113 113 113 113 113 113
25 25 25 25 25 25
21 21 21 21 21 21
27 27 27 27 27 27
30 30 30 30 0 0
65 65 65 65 65 65
1383 1383 1383 1383 1353 1353

1383 138.3 1521.3 6085.2
NAMA SEKOLAH : SMPN 1 BAYAN
NAMA PUSKESMAS PEMBINA : BAYAN

T M T M T M T M T M
1 KELAS VII.1 113 113 113
2 KELAS VII.2
3 KELAS VII.3
4 KELAS VII.4
5 KELAS VIII.1 131 131 131
6 KELAS VIII.2
7 KELAS VIII.3
8 KELAS VIII.4
9 KELAS IX.1 128 128 128
10 KELAS IX.1
11 KELAS IX.1
TOTAL 372 372 372
KETERANGAN
CATATAN
3 JUMLAH TTD SISA :
4 TOTAL STOCK :
NAMA SEKOLAH : SMPN 2 BAYAN

T M T M T M T M T M
1 KELAS VII.1 18 18 18
2 KELAS VII.2 18 18 18
3 KELAS VII.3 17 17 17
4 KELAS VII.4 15 15 15
5 KELAS VIII.1 11 11 11
6 KELAS VIII.2 13 13 13
7 KELAS VIII.3 19 19 19
8 KELAS VIII.4 17 17 17
9 KELAS IX.1 14 14 14
10 KELAS IX.2 21 21 21
11 KELAS IX.3 19 19 19
TOTAL 182 182 182
KETERANGAN
CATATAN
3 JUMLAH TTD SISA :
4 TOTAL STOCK :
NAMA SEKOLAH : SMAN 1 BAYAN

T M T M T M T M T M
1 KELAS X 123 123 123
2 KELAS XI 107 107 107
3 KELAS XII 111 111 111
4
5
6
7
8
9
10
11
TOTAL 341 341 341
KETERANGAN
CATATAN
3 JUMLAH TTD SISA :
4 TOTAL STOCK :
NAMA SEKOLAH : SMK 1 BAYAN

T M T M T M T M T M
1 KELAS X 50 50 50
2 KELAS XI 57 57 57
3 KELAS XII 29 29 29
4
5
6
7
8
9
10
11
TOTAL 136 136 136
KETERANGAN
CATATAN
3 JUMLAH TTD SISA :
4 TOTAL STOCK :
NAMA SEKOLAH : MA MAMBAUL BAYAN

T M T M T M T M T M
1 KELAS X 12 12 12
2 KELAS XI 10 10 10
3
4
5
6
7
8
9
10
11
TOTAL 22 22 22
KETERANGAN
CATATAN
3 JUMLAH TTD SISA :
4 TOTAL STOCK :
NAMA SEKOLAH : SMK NW AL- BAYAN

T M T M T M T M T M
1 KELAS X ATPH 1 2 2 2
2 KELAS X ATPH 2 5 5 5
3 KELAS X PH 1 6 6 6
4 KELAS XI ATPH 1 4 4 4
5 KELAS XI ATPH 2 7 7 7
6 KELAS XI PH 1 14 14 14
7 KELAS XII PH 6 6 6
8 KELAS XII ATPH 5 5 5
9
10
11
TOTAL 49 49 49
KETERANGAN
CATATAN
3 JUMLAH TTD SISA :
4 TOTAL STOCK :
NAMA SEKOLAH : PONPES NURUL BAYAN

T M T M T M T M T M
1 KELAS I PI 1 22 22 22
2 KELAS I PI 2 22 22 22
3 KELAS II PI B 18 18 18
4 KELAS II PI C 15 15 15
5 KELAS III PI B 18 18 18
6 KELAS III PI B TAHFIZ 18 18 18
7
8
9
10
11
TOTAL 113 113 113
KETERANGAN
CATATAN
3 JUMLAH TTD SISA :
4 TOTAL STOCK :
NAMA SEKOLAH : SMP KARYA LOTARA

T M T M T M T M T M
1 KELAS VII 5 5 5
2 KELAS VII 7 7 7
3 KELAS IX 13 13 13
4
5
6
7
8
9
10
11
TOTAL 25 25 25
KETERANGAN
CATATAN
3 JUMLAH TTD SISA :
4 TOTAL STOCK :
NAMA SEKOLAH : SMA KARYA LOTARA

T M T M T M T M T M
1 KELAS X 4 4 4
2 KELAS XII 8 8 8
3 KELAS XII 9 9 9
4
5
6
7
8
9
10
11
TOTAL 21 21 21
KETERANGAN
CATATAN
3 JUMLAH TTD SISA :
4 TOTAL STOCK :
NAMA SEKOLAH : SMP SATAP 5 BAYAN ( LANGKANG KOQ)

T M T M T M T M T M
1 KELAS VII 8 8 8
2 KELAS VIII 9 9 9
3 KELAS IX 10 10 10
4
5
6
7
8
9
10
11
TOTAL 27 27 27
KETERANGAN
CATATAN
3 JUMLAH TTD SISA :
4 TOTAL STOCK :
NAMA SEKOLAH : SMP SATAP 3 BAYAN ( PAWANG KUNYIT)

T M T M T M T M T M
1 KELAS VII 11 11 11
2 KELAS VIII 11 11 11
3 KELAS IX 8 8 8
4
5
6
7
8
9
10
11
TOTAL 30 30 30
KETERANGAN
CATATAN
3 JUMLAH TTD SISA :
4 TOTAL STOCK :
NAMA SEKOLAH : SMP SATAP 2 BAYAN ( SEMOKAN)

T M T M T M T M T M
1 KELAS VII 23 23 23
2 KELAS VIII 23 23 23
3 KELAS IX 19 19 19
4
5
6
7
8
9
10
11
TOTAL 65 65 65
KETERANGAN
CATATAN
3 JUMLAH TTD SISA :
4 TOTAL STOCK :
TAHUN AJARAN: 2017/2018
PEMANTAUAN TTD
JUMLAH
113 113 113 113 113 113
131 131 131 131 131 131
128 128 128 128 128 128
372 372 372 372 372 372

PEMANTAUAN TTD
JUMLAH
18 18 18 18 18 18
18 18 18 18 18 18
17 17 17 17 17 17
15 15 15 15 15 15
11 11 11 11 11 11
13 13 13 13 13 13
19 19 19 19 19 19
17 17 17 17 17 17
14 14 14 14 14 14
21 21 21 21 21 21
19 19 19 19 19 19
182 182 182 182 182 182
PEMANTAUAN TTD
JUMLAH
123 123 123 123 123 123
107 107 107 107 107 107
111 111 111 111 111 111
341 341 341 341 341 341

PEMANTAUAN TTD
JUMLAH
50 50 50 50 50 50
57 57 57 57 57 57
29 29 29 29 29 29
136 136 136 136 136 136

PEMANTAUAN TTD
JUMLAH
12 12 12 12 12 12
10 10 10 10 10 10
22 22 22 22 22 22
PEMANTAUAN TTD
JUMLAH
2 2 2 2 2 2
5 5 5 5 5 5
6 6 6 6 6 6
4 4 4 4 4 4
7 7 7 7 7 7
14 14 14 14 14 14
6 6 6 6 6 6
5 5 5 5 5 5
49 49 49 49 49 49
PEMANTAUAN TTD
JUMLAH
22 22 22 22 22 22
22 22 22 22 22 22
18 18 18 18 18 18
15 15 15 15 15 15
18 18 18 18 18 18
18 18 18 18 18 18
113 113 113 113 113 113

PEMANTAUAN TTD
JUMLAH
5 5 5 5 5 5
7 7 7 7 7 7
13 13 13 13 13 13
25 25 25 25 25 25
PEMANTAUAN TTD
JUMLAH
4 4 4 4 4 4
8 8 8 8 8 8
9 9 9 9 9 9
21 21 21 21 21 21
PEMANTAUAN TTD
JUMLAH
8 8 8 8 8 8
9 9 9 9 9 9
10 10 10 10 10 10
27 27 27 27 27 27
PEMANTAUAN TTD
JUMLAH
11 11 11 11
11 11 11 11
8 8 8 8
30 30 30 30 0 0
PEMANTAUAN TTD
JUMLAH
23 23 23 23 23 23
23 23 23 23 23 23
19 19 19 19 19 19
65 65 65 65 65 65
123
141
115
379 4 1516
341 4 1364
DATA JUMLAH SISWI SASARAN FE REMAJA
WILAYAH PUSKESMAS BAYAN
TAHUN 2017
SEKOLAH/PERUSAHAAN/
NO KUA/TEMPAT IBADAH JUMLAH SASARAN KET
LAINNYA
1 SMPN 1 BAYAN 372
2 SMPN 2 BAYAN 182
3 SMAN 1 BAYAN 341
4 SMK 1 BAYAN 136
5 MA MAMBAUL BAYAN 22
6 SMK NW AL-BAYAN 49
7 PONPES NURUL BAYAN 113
8 SMP KARYA LOTARA 25
9 SMA KARYA LOTARA 21
10 SMP SATAP 5 BAYAN 27
TOTAL 1383
Petugas Gizi
As'af Fyzee Hidayat

Format Fe Remaja

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Format Fe Remaja

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM T

Tanda Tangan Guru

Tanda Tangan Guru

Tanda Tangan Guru

NO KELAS JUMLAH SASARAN

1 SMPN 1 BAYAN 372 0 0 0 0 0 0 0 0 372 372

2 SMPN 2 BAYAN 182 0 0 0 0 0 0 0 0 182 182

3 SMAN 1 BAYAN 341 0 0 0 0 0 0 0 0 341 341

4 SMK 1 BAYAN 136 0 0 0 0 0 0 0 0 136 136

7 PONPES NURUL BAYAN 113 0 0 0 0 0 0 0 0 113 113

8 SMP KARYA LOTARA 25 0 0 0 0 0 0 0 0 25 25

9 SMA KARYA LOTARA 21 0 0 0 0 0 0 0 0 21 21

10 SMP SATAP 5 BAYAN 27 0 0 0 0 0 0 0 0 27 27

11 SMP SATAP 3 BAYAN 30 0 0 0 0 0 0 0 0 30 30

12 SMP SATAP 2 BAYAN 65 0 0 0 0 0 0 0 0 65 65

TOTAL 1383 0 0 0 0 0 0 0 0 1383 1383

372 372 372 372 372 372

182 182 182 182 182 182

341 341 341 341 341 341

136 136 136 136 136 136

113 113 113 113 113 113

1383 1383 1383 1383 1353 1353

NO KELAS JUMLAH SASARAN

1 KELAS VII.1 113 113 113

5 KELAS VIII.1 131 131 131

9 KELAS IX.1 128 128 128

TOTAL 372 372 372

NO KELAS JUMLAH SASARAN

NO KELAS JUMLAH SASARAN

NO KELAS JUMLAH SASARAN

NO KELAS JUMLAH SASARAN

NO KELAS JUMLAH SASARAN

NO KELAS JUMLAH SASARAN

NO KELAS JUMLAH SASARAN

NO KELAS JUMLAH SASARAN

NO KELAS JUMLAH SASARAN

NO KELAS JUMLAH SASARAN

NO KELAS JUMLAH SASARAN

113 113 113 113 113 113

131 131 131 131 131 131

128 128 128 128 128 128

372 372 372 372 372 372

341 341 341 341 341 341

136 136 136 136 136 136

113 113 113 113 113 113

1 SMPN 1 BAYAN 372

2 SMPN 2 BAYAN 182

3 SMAN 1 BAYAN 341

4 SMK 1 BAYAN 136

7 PONPES NURUL BAYAN 113

8 SMP KARYA LOTARA 25

9 SMA KARYA LOTARA 21

10 SMP SATAP 5 BAYAN 27

11 SMP SATAP 3 BAYAN 30

12 SMP SATAP 2 BAYAN 65

As'af Fyzee Hidayat

Anda mungkin juga menyukai