FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM PEMBERIAN TTD REMAJ

Kelas : Triwulan :
Nama Sekolah : Tahun :
Nama Puskesmas Pembina :
Nama Kabupaten/Kota :

DESEMBER JANUAR
No Nama Remaja Putri NIK 1 2 3 4 1 2
T M T M T M T M T M T M
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
Total

Keterangan :
Isilah kolom T dan M dengan angka 0 atau 1
T : Terima TTD
M : Minum TTD
Kolom T diisi angka (1) jika terima TTD dan angka (0) jika tidak terima TTD
Kolom M diisi angka (1) jika minum TTD dan angka (0) jika tidak minum TTD
EMAJA PUTRI DI SEKOLAH

NUARI FEBRUARI
Jumlah TTD Jumlah TTD
3 4 1 2 3 4 diterima (T) diminum (M)
T M T M T M T M T M T M
 FORMULIR 1 PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA

Sekolah :
Puskesmas Pembina :
Kabupaten/Kota :

TW 1
No Nama Remaja Putri NIK Jumlah minggu yang
TTD di Terima Jumlah
dilalui dari januari- Jumlah TTD diterima (T) %
TTD di
maret Minum
1 2 3 4 5 6 (=5/4*100) 7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Total

Keterangan :
Kolom jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada Triwulan tersebu
Kolom Persentase TTD diterima (%) diisi dengan persentase jumlah tablet diterima terhadap jumlah minggu
Kolom Persentase TTD diminum (%) diisi dengan persentase jumlah tablet diminum terhadap jumlah minggu

Catatan Stok :
1. Jumlah TTD Sisa Bulan Lalu : Tablet Tgl.
2. Jumlah TTD yang diterima : Tablet Tgl.
3. Jumlah Total Stok : Tablet Tgl.
4. Jumlah TTD yang dipakai : Tablet Tgl.
5. Jumlah TTD Sisa : Tablet Tgl.
MAJA PUTRI DI PUSKESMAS

TW 1 - TW 2
Jumlah minggu yang
TTD di Terima Jumlah TTD di
% TTD di Minum dilalui dari januari- Jumlah TTD diterima (T) % % TTD di Minum
maret Minum
8 (=7/4*100) 9 10 11 (=10/9*100) 12 13 (=12/9*100)

ersebut
 FORMULIR 2 PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI PUSKESMAS GIRIJAYA TAHUN 2019

Puskesmas Pembina : GIRIJAYA

Kabupaten/Kota : SUKABUMI

jumlah TW 1
jumlah
No Nama Sekolah Jumlah yang dapat yang
Siswi minum Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TT
TTD
TTD ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99 % ≥ 100 % ≤ 50 % 51 - 80 %

1 MTS AL-ISHLAH 56 54 54 96.4

2 MTS AL-ISMAILIAH 174 171 171 98.3
3 SMK BINA MANDIRI 77 76 76 98.7
4 SMK YASHIKA 76 76 76 100.0
5 MA AL-HIKMAH 50 50 50 100.0
6 SMP DARUL IBTIDA 77 75 75 97.4
7 SMA PGRI CISAAT 54 54 54 100.0
8 SMP 3 NAGRAK 55 55 55 100.0
9 SMK YASPINA 25 25 25 100.0
10 MTS YASSIRA 87 85 85 97.7
11 MA YASSIRA 15 15 15 100.0
12 SMP ISLAM CENDIKIA 70 68 68 97.1
13 SMA ISLAM CENDIKIA 37 36 36 97.3
14 MA ISLAM CENDIKIA 35 35 35 100.0
15 MTS HIDAYATUSIBYAN 13 13 13 100.0
16 SMP THORIQOTUL HIDAYAH 54 53 53 98.1
17 MA THORIQOTUL HIDAYAH 34 34 34 100.0
18 SMP PGRI 2 NAGRAK 88 88 88 100.0
19 SMK PGRI NAGRAK 29 29 29 100.0
20 SMP WIDIA PRAJAA 8 8 8 100.0
Total 1114 1100 1100 99.05

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS GIRIJAYA PEMEGANG PROGRAM GIZI

H. NASIHIN. SKM. MH.KES DESI NURAENI. AMG

NIP. 196712101989121001 NIP.-
19

ah Minum TTD
81 - 99 % ≥ 100 %

96.43
98.28
98.70
100
100
97.40
100
100
100
97.70
100
97.14
97.30
100
100
98.15
100
100
100
100