Lampiran 14

Formulir 1 Pemantauan Program TTD Remaja Putri di Puskesmas

Nama Sekolah :
Nama Puskesmas Pembina :
Nama Kabupaten/Kota :

TW 1 TW 1 - TW 2 TW 1 - TW 3
Jumlah TTD Jumlah TTD Jumlah TTD
Jumlah TTD diminum didapat diminum
No. Nama Remaja Putri NIK Jumlah didapat (kolom Jumlah Jumlah
Minggu 20 pada form (kolom 21 Minggu (kolom 20 (kolom 21 Minggu
pada form pada form pada form
kelas) kelas) kelas) kelas)
(1) (2) (1) (2) (1) (2) (1) (2) (1) (2)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
 21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Keterangan :
Kolom Jumlah Minggu diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada TW tersebut
Kolom Jumlah TTD yang didapat diisi dengan jumlah TTD yang didapat dan diminum (kode 1) + jumlah TTD yang didapat tetapi tidak diminum
Kolom Jumlah TTD yang diminum diisi dengan jumlah TTD yang didapat dan diminum (kode 1)
TW 1 - TW 3 TW 1 - TW 4
Jumlah TTD Jumlah TTD Jumlah TTD Jumlah TTD
didapat diminum didapat diminum
Jumlah
(kolom 20 (kolom 21 Minggu (kolom 20 (kolom 21
pada form pada form pada form pada form
kelas) kelas) kelas) kelas)
(1) (2) (1) (2) (1)
: Tgl.
: Tgl.
: Tgl.
Lampiran 15
Formulir 2 Pemantauan Program TTD Remaja Putri d
Nama Puskesmas Pembina :
Nama Puskesmas Pembina :

TW 1 TW 1 - TW 2
Jumlah
No. Nama Sekolah Jumlah Mendapat Jumlah Minum Jumlah Mendapat Jumlah Minum
Siswi
1-6 7-11 ≥12 1-6 7-11 ≥12 1-6 7-11 ≥12 1-6
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Total

Keterangan :
Jumlah Tablet Tambah Darah yang diterima atau diminum diisi sesuai kategori kelompok
pada kolom
ram TTD Remaja Putri di Puskesmas
Triwulan :
Tahun :

W 1 - TW 2 TW 1 - TW 3 TW 1 - TW 4
Jumlah Minum Jumlah Mendapat Jumlah Minum Jumlah Mendapat Jumlah Minum
7-11 ≥12 1-6 7-11 ≥12 1-6 7-11 ≥12 1-6 7-11 ≥12 1-6 7-11 ≥12

Catatan Stok :
1. Jumlah TTD Sisa bulan : tablet Tgl.
2. Jumlah TTD yang diterima : tablet Tgl.
3. Jumlah total stok : tablet Tgl.
4. Jumlah TTD yang dipakai : tablet Tgl.
5. Jumlah TTD Sisa : tablet Tgl.