DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS

PUSKESMAS ANJIR SERAPAT

KECAMATAN KAPUAS TIMUR
Alamat : Jl. Trans Kalimanan Km. 8 Kecamatan Kapuas Timur Kode Pos 73581

KUESIONER KEBUTUHAN DAN HARAPAN PELANGGAN

SASARAN PROGRAM GIZI PUSKESMAS

A. DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN )

Diisi Petugas

Nama Responden :

Umur : Tahun

Jenis Kelamin : 1 Laki - laki 2 Perempuan

Pendidikan Terakhir : 1 SD Ke bawah 5 S1

: 2 SLTP 6 S 2 Ke atas

: 3 SLTA 7 Tidak sekolah

: 4 D1-D3-D4 8

Pekerjaan : 1 PNS / TNI / Polri 4 Pelajar / Mahasiswa

2 Pegawai Swasta 5 Buruh / Petani

3 Wiraswasta 6 Lainnya

Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari Program Gizi ingin mengetahui pemahaman anda tentang program
ini, sebelumnya mohon Bapak / Ibu membaca uraian singkat program kami setelah itu daftar pertanyan yang
ada di bawahnya diisi sesuai pengetahuan Bapak / Ibu. Atas perhatian dan kesediaan bapak ibu, kami
sampaikan banyak terima kasih.

Program Gizi adalah Program Kesehatan yang menitik beratkan pada Usaha Peningkatan dan Perbaikan Gizi
Masyarakat dengan tujuan menanggulangi masalah dan meningkatkan status gizi Masyarakat.

Kegiatan Program gizi antara lain :

1. Penyuluhan gizi masyarakat

2. Usaha Peningkatan Gizi Keluarga ( UPGK ), antara lain : pemantauan penimbangan di posyandu
Pemantauan garam berzodium, Deteksi dini GAKY dengan palpasi bumil dan Neonatus,
Pemberian PMT pada Balita gizi Buruk, Pemberian PMT pemulihan pada Bumil KEK,
pendistribusi Fe pada Ibu hamil dan ibu nifas, distribusi vit A pada balita dan Bufas )
3. Usaha Perbaikan Gizi Institusi ( UPGI ) ( pemberian obat cacing dalam rangka PMT AS )
4. Sistem Kewaspadan Pangan dan Gizi ( SKPG ) antara lain pemantauan status gizi balita posyandu,
pemantauan konsumsi gizi, pemantauan tinggi badan anak baru masuk sekolah ( PSG AS ),
pendataan kadarzi.
5. Pelayanan konseling gizi dan klinik gizi.
B. DATA PENCACAH/PENGUMPUL DATA
Nama :

NIP/ Data lain :

C. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK

(Dari uraian singkat Program Gizi tersebut di atas, mohon dijawab beberapa pertanyaan di bawah ini)

Informasi Tentang Prosedur Pelayanan

1. Bagaimana proses pelayanan di klinik gizi yang anda inginkan ?

a. Tidak mudah
b. Mudah
c. Sangat mudah

2. Berapa lama wakru pelayanan klinik gizi yang anda harapkan ?

a. Cepat ( kurang dari 10 menit)
b. Sedang (antara 10-15 menit)
c. Lama (lebih dari 15 menit)

Informasi Tentang Sikap Petugas dalam Pemberian Pelayanan

1. Apakah yang anda harapkan dari sikap Petugas klinik gizi ?

a. Tidak ramah
b. Kurang ramah
c. Cukup ramah

2. Apakah yang anda inginkan dari kedisiplinan waktu petugas pelayanan klinik gizi ?
a. Tidak tepat waktu
b. Kadang-kadang tepat waktu
c. Tepat waktu

Informasi tentang Kemampuan dan Keterampilan Petugas Pelayanan

1. Apakah yang anda harapkan dari keterampilan petugas klinik gizi ?

a. Tidak terampil
b. Kurang terampil
c. Terampil

Informasi tentang Kejelasan Petugas dalam Pemberian Pelayanan

1. Apakah yang anda harapkan dari informasi yang diberikan petugas klinik gizi ?
a. Tidak jelas
b. Kurang jelas
c. Jelas

2. Apa yang anda harapkan dar bahasa petugas dalam pemberian pelayanan di klinik gizi ?
a. Tidak mudah dipahami
b. Kurang mudah dipahami
c. Mudah dipahami

Informasi tentang Kebutuhan dan Harapan Pelayanan Kesehatan

1. Menurut anda, apakah perlu melakukan konsultasi gizi di klinik gizi?
a. Tidak perlu
b. Kurang perlu
c. Sangat perlu

2. Bagaimana pelayanan klinik gizi yang anda inginkan ?

a. Tidak memuaskan
b. Kurang memuaskan
c. Memuaskan

3. Apa yang anda harapkan terhadap fasilitas penunjang pelayanan di klinik gizi ?
a. Tidak lengkap
b. Kurang lengkap
c. Lengkap
 4. Bagaimana tempat pelayanan klinik gizi yang anda harapkan ?
a. Tidak nyaman
b. Kurang nyaman
c. Nyaman

5. Apa harapan anda tentang kejelasan hasil konsultasi di klinik gizi ?

a. Tidak jelas
b. Kurang jelas
c. Jelas

Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami, semua kritik dan saran
akan kami usahakan untuk ditindak lanjuti.

Instrumen Kajian Kebutuhan dan Harapan Pelayanan Program Gizi