DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS

PUSKESMAS ANJIR SERAPAT

KECAMATAN KAPUAS TIMUR
Alamat : Jl. Trans Kalimanan Km. 8 Kecamatan Kapuas Timur Kode Pos 73581

KUESIONER KEBUTUHAN DAN HARAPAN PELANGGAN

SASARAN PROGRAM PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR

A. DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN )

Diisi Petugas

Nama Responden :

Umur : Tahun

Jenis Kelamin : 1 Laki - laki 2 Perempuan

Pendidikan Terakhir : 1 SD Ke bawah 5 S1

: 2 S LTP 6 S 2 Ke atas

: 3 S LTA 7 Tidak sekolah

: 4 D1-D3-D4 8

Pekerjaan : 1 PNS / TNI / Polri 4 Pelajar / Mahasiswa

2 Pegawai Swasta 5 Buruh / Petani

3 Wiraswasta 6 Lainnya

Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari Program Pemberantasan Penyakit Menular ingin mengetahui
pemahaman anda tentang program ini, sebelumnya mohon Bapak / Ibu membaca uraian singkat program
kami setelah itu daftar pertanyaan yang ada di bawahnya diisi sesuai pengetahuan Bapak / Ibu. Atas perhatian
dan kesediaan bapak ibu, kami sampaikan banyak terima kasih.

Program Pemberantasan Penyakit Menular adalah Program Kesehatan yang menitik beratkan pada Usaha
Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit menular dengan tujuan mencegah semakin meluasnya penularan
penyakit. Kegiatan Pemberantasan Penyakit Menular antara lain :

1. Imunisasi
2. Pemeriksaan IVA
3. Pengobatan penyakit Tubercolusis dan Kusta
4. Surveilence endemic / wabah penyakit
5. Pemeriksaan IMS
6. Pemeriksaan Gigi dan Mulut
7. Pemeriksaan Kesehatan Mata
8. Pemeriksaan Kesehatan Jiwa
9. Pelayanan Darurat Kecelakaan
10. Pemeriksaan Laboratorium
 B. DATA PENCACAH/PENGUMPUL DATA
Nama :

NIP/ Data lain :

C. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK

(Dari uraian singkat Program P2M (Peberantasan Penyakit Menular) tersebut di atas, mohon dijawab
beberapa pertanyaan di bawah ini)
Informasi Tentang Prosedur Pelayanan
1. Bagaimana proses pelayanan kesehatan Program Pemberantasan Penyakit Menular ?
a. Tidak mudah
b. Mudah
c. Sangat mudah
2. Berapa lama waktu pelayanan yang anda harapkan ?
a. Cepat ( kurang dari 10 menit)
b. Sedang (antara 10-15 menit)
c. Lama (lebih dari 15-20 menit)
Informasi Tentang Sikap Petugas dalam Pemberian Pelayanan
1. Apakah yang anda harapkan dari sikap Petugas?
a. Tidak ramah
b. Kurang ramah
c. Cukup ramah
2. Apakah yang anda inginkan dari kedisiplinan waktu petugas pelayanan?
a. Tidak tepat waktu
b. Kadang-kadang tepat waktu
c. Tepat waktu
Informasi tentang Kemampuan dan Keterampilan Petugas Pelayanan\
1. Apakah yang anda harapkan dari keterampilan petugas ?
a. Tidak terampil
b. Kurang terampil
c. Terampil
Informasi tentang Kejelasan Petugas dalam Pemberian Pelayanan
1. Apakah yang anda harapkan dari informasi yang diberikan petugas?
a. Tidak jelas
b. Kurang jelas
c. Jelas
2. Apa yang anda harapkan dari bahasa petugas dalam pemberian pelayanan?
a. Tidak mudah dipahami
b. Kurang mudah dipahami
c. Mudah dipahami
Informasi tentang Kebutuhan dan Harapan Pelayanan Kesehatan
1. Menurut anda, apakah perlu melakukan Pemeriksaan kesehatan?
a. Tidak perlu
b. Kurang perlu
c. Sangat perlu
2. Bagaimana pelayanan Pemberantasan Penyakit Menular yang anda inginkan ?
a. Tidak memuaskan
b. Kurang memuaskan
c. Memuaskan
3. Apa yang anda harapkan terhadap fasilitas penunjang pelayanan kesehatan ?
a. Tidak lengkap
b. Kurang lengkap
c. Lengkap
4. Bagaimana tempat pelayanan klinik gizi yang anda harapkan ?
a. Tidak nyaman
b. Kurang nyaman
c. Nyaman
5. Apa harapan anda tentang kejelasan hasil pemeriksaan yang dilakukan petugas ?
a. Tidak jelas
b. Kurang jelas
c. Jelas
Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami, semua kritik dan saran
akan kami usahakan untuk ditindak lanjuti.
Instrumen Kajian Kebutuhan dan Harapan
Pelayanan Program P2M (Pemberantasan Penyakit Menular)